体检中心体检表.doc

体检中心体检表

编号：
年 月 日

姓名

性别

年龄

民族

婚否

身份证号

联系电话

请您详细填写下列内容，以便于主检医师为您做健康评估与指导。
一、既往病史
恶性肿瘤:有□无□ 高血压:有□无□ 脑中风:有□无□胆结石:有□无□
慢性肾衰竭：有□无□肺结核：有□无□颈椎病：有□无□ 胆囊炎：有□无□
病毒性乙型肝炎：有□无□脂肪肝：有□无□ 糖尿病：有□无□肾结石：有□无□
冠心病（心梗、心绞痛、心率失常):有□无□
其他重要既往病史(包括传染病史）：有□无□
二、药物过敏史:有□无□
三、手术史、外伤史：有□无□
四、个人史（吸烟及饮酒史）：有□无□
五、传染病接触史：有□无□
六、家族遗传病史及恶性肿瘤家族史:有□无□
内

科
身 高

体 重

血压
mmHg
签名：

呼吸系统

肝 脾

其 他

外

科
浅表淋巴结

脊 柱

签名：

四 肢

关 节

皮 肤

甲状腺

其 他

眼

科
裸眼视力
左

右

签名：

矫正视力

色 觉

结膜、角膜、晶体

其 他

五

官

科
听 力
左

右

签名：

耳 疾

鼻及鼻窦

嗅 觉

咽

喉

妇

科
外 阴

签名：

内 阴

宫 颈

口腔科
粘 膜

签名：

牙及牙龈

舌

心电图

签名：

放射线
胸腔透视□
签名:

彩超
肝□胆□脾□胰□双肾□
男
前列腺□ 膀胱□
签名：

女
子 宫□ 附件□
甲状腺彩超

签名:

乳 透

签名:

电子阴道镜

签名：

彩色经颅多普勒

签名：

骨密度检测

签名:

肺功能检测

签名：

心血管检测

签名:

生化检查
大生化□ 血常规□ 尿常规□ 微量元素□ 过敏原□
肿瘤标志物□ 甲胎蛋白□ 癌胚抗原□ 乙肝五项□
签名：

其他

核磁共振

签名：

其他检查
血栓定位检测□ 幽门螺杆菌□
签名：

体检须知：
一、体检前三天禁酒,宜清淡饮食，避免高脂肪高蛋白食物，避免使用对肝肾功能有影响的药物.以免影响体检结果。
二、检查前一天晚上8时后避免进食和剧烈运动,保持充足睡眠，以免影响采血检验结果。
三、体检当日早晨要空腹，以免影响验血及肝胆超声等检查结果.
四、一般先做需空腹进行的项目（如：抽血、肝胆B超),然后进食早餐，再完成其他项目的检查。
五、女性妇科B超及男性前列腺B超检查，请保持膀胱充盈。必要时候检前要多喝水。
六、女性请避开月经期，检查前三天请勿同房或阴道用药。以免影响体检结果，女性体检当日请勿化妆，勿穿连衣裙、连裤袜。妇科检查前请排清小便,再到妇科检查.
七、做X线检查时，宜穿棉布内衣,勿穿带有金属纽扣的衣服、文胸.避免胸部X光给阅片带来误诊。
健康体检时应该如实陈述病史及最近身体不适情况。在这些方面医生会着重注意。
八、体检完毕后请将体检表交给体检中心前台，体检结果将于一周内通知您本人或您的单位。
九、请您认真听取医生建议，爱护您的身体。
十、请您遵守以上的各项注意事项，否则可能影响您健康体检结果的准确性。