镇静止痛剂在ICU的应用.pptx

重重症症监监护护培培训训课课程程1 镇静与镇痛在镇静与镇痛在ICU的应用的应用马迎民马迎民重重症症监监护护培培训训课课程程2 ICU对患者的影响因素对患者的影响因素 患者的呻吟呼救声患者的呻吟呼救声 监护仪器报警声监护仪器报警声 抢救设备噪音抢救设备噪音 忙碌的医护人员忙碌的医护人员 一一ICU镇静与镇痛的意义镇静与镇痛的意义恐惧焦虑恐惧焦虑重重症症监监护护培培训训课课程程3重重症症监监护护培培训训课课程程4重重症症监监护护培培训训课课程程5 ICU对患者的影响因素对患者的影响因素 病房环境的影响病房环境的影响 治疗措施的影响治疗措施的影响 原发疾病的影响原发疾病的影响 昼夜节律紊乱昼夜节律紊乱 一一 ICU镇静与镇痛的意义镇静与镇痛的意义睡眠匮乏睡眠匮乏重重症症监监护护培培训训课课程程6 ICU对患者的影响因素对患者的影响因素 原发疾病原发疾病 静脉导管静脉导管 尿管尿管 介入性操作介入性操作 气管插管气管插管 气管切开气管切开 吸痰吸痰 一一 ICU镇静与镇痛的意义镇静与镇痛的意义疼痛不适疼痛不适重重症症监监护护培培训训课课程程7重重症症监监护护培培训训课课程程8重重症症监监护护培培训训课课程程9 ICU对患者的影响因素对患者的影响因素 低氧血症低氧血症 皮质醇、中枢兴奋剂过量皮质醇、中枢兴奋剂过量 低血糖低血糖 心功能衰竭心功能衰竭 气管插管阻塞气管插管阻塞 颅脑创伤颅脑创伤 麻醉后复苏麻醉后复苏 一一 ICU镇静与镇痛的意义镇静与镇痛的意义意识障碍意识障碍重重症症监监护护培培训训课课程程10q恐惧恐惧q焦虑焦虑 q疼痛不适疼痛不适q睡眠匮乏睡眠匮乏q意识障碍意识障碍 二二 ICU患者的特殊生理反应患者的特殊生理反应应激反应应激反应重重症症监监护护培培训训课课程程11 三三ICU患者的特殊生理变化患者的特殊生理变化应激应激呼吸障碍呼吸障碍循环障碍循环障碍 膈肌运动障碍膈肌运动障碍 通气受限通气受限 咳嗽反射减弱咳嗽反射减弱心排出量增加心排出量增加 循环阻力增加循环阻力增加 心肌氧耗量增加心肌氧耗量增加重重症症监监护护培培训训课课程程12 三三ICU患者的特殊生理变化患者的特殊生理变化应激应激代谢变化代谢变化免疫功能免疫功能分解代谢增强分解代谢增强抑制抑制重重症症监监护护培培训训课课程程13妄想型精神异常妄想型精神异常q精神状态急剧变化精神状态急剧变化q思维异常思维异常q幻觉幻觉q行为失控行为失控q意识状态不断变化意识状态不断变化Ely EW.JAMA 2001;286:2703-2710Ely EW.JAMA 2001;286:2703-2710 四四 ICU患者的临床表现患者的临床表现发生率发生率 87%发生时间发生时间:入入ICU 第二天第二天持续持续4.21.71.7天天重重症症监监护护培培训训课课程程14睡眠匮乏睡眠匮乏q发生率发生率:50%q易发患者易发患者:高龄、酗酒者高龄、酗酒者Fraster GL.Pharmacotherapy 2000;20:75-82 四四 ICU患者的临床表现患者的临床表现重重症症监监护护培培训训课课程程15戒断综合征戒断综合征 四四 ICU患者的临床表现患者的临床表现易易患患因因素素大剂量应用镇静剂大剂量应用镇静剂接受镇静、镇痛治疗一周以上接受镇静、镇痛治疗一周以上 酗酒、吸毒者酗酒、吸毒者 应用安定、巴比妥类、吗啡类药物应用安定、巴比妥类、吗啡类药物重重症症监监护护培培训训课课程程16p提高患者对医疗措施的耐受性提高患者对医疗措施的耐受性p改善睡眠改善睡眠p降低应激反应降低应激反应p促进患者病情稳定促进患者病情稳定 五五 ICU镇静与镇痛的应用原则镇静与镇痛的应用原则重重症症监监护护培培训训课课程程17镇静的适应症镇静的适应症疼痛焦虑呼吸困难谵妄方便治疗降低氧耗量遗忘不利的环境和有创治疗重重症症监监护护培培训训课课程程18 在机械通气中的应用在机械通气中的应用q提高患者对呼吸机和气管插管的耐受性提高患者对呼吸机和气管插管的耐受性q降低吸痰带来的影响降低吸痰带来的影响q防止患者自行拔出气管插管防止患者自行拔出气管插管q改善睡眠改善睡眠 六六 ICU镇静与镇痛的应用目的镇静与镇痛的应用目的重重症症监监护护培培训训课课程程19 在机械通气中的应用在机械通气中的应用q提倡浅水平镇静提倡浅水平镇静q辅助通气模式辅助通气模式 七七 ICU镇静与镇痛的应用策略镇静与镇痛的应用策略患者自主控制呼吸患者自主控制呼吸减少人机对抗减少人机对抗重重症症监监护护培培训训课课程程20 在机械通气中的应用在机械通气中的应用q对对596例心脏外科术后患者研究应用例心脏外科术后患者研究应用PSV和和BiPAPAPRV与与CMV比较辅助通气模式比较辅助通气模式八八 镇静与镇痛的应用效果镇静与镇痛的应用效果气管插管时间缩短气管插管时间缩短吗啡类药物应用减少吗啡类药物应用减少结果结果Rathgeber J,Eur J Aneathesiol 1997;14:576-582重重症症监监护护培培训训课课程程21 在机械通气中的应用在机械通气中的应用q30例多发创伤研究结果应用例多发创伤研究结果应用BiPAPAPRV与与PCV比较比较 八八 镇静与镇痛的应用效果镇静与镇痛的应用效果减少麻醉剂和吗啡类药物的应用减少麻醉剂和吗啡类药物的应用减少儿茶酚胺类药物的应用减少儿茶酚胺类药物的应用结果结果Putensen C,Am J Respir Crit Care Med 2001;164:43-49重重症症监监护护培培训训课课程程22强调个体化镇静强调个体化镇静q药物在体内的分布和清除存在个体药物在体内的分布和清除存在个体差异差异q个体疾病的种类和过程不同个体疾病的种类和过程不同 九九 ICU镇静的应用方法镇静的应用方法重重症症监监护护培培训训课课程程23九九 ICU镇静的应用方法镇静的应用方法给药方法给药方法持续静脉给药：镇静程度易掌握持续静脉给药：镇静程度易掌握 效果确实效果确实 药物蓄积药物蓄积 戒断综合征戒断综合征 医患交流障碍医患交流障碍重重症症监监护护培培训训课课程程24九九 ICU镇静的应用方法镇静的应用方法给药方法给药方法间断给药间断给药 无药物蓄积无药物蓄积 易于医患交流易于医患交流 可能缩短机械通气时间可能缩短机械通气时间 镇静水平不恒定镇静水平不恒定重重症症监监护护培培训训课课程程25影响药物体内分布和清除的因素影响药物体内分布和清除的因素q脏器功能（肝、肾）脏器功能（肝、肾）q贫血、低蛋白血症贫血、低蛋白血症q低血流量低血流量q血脑屏障和中枢神经系统受体敏感性的变化血脑屏障和中枢神经系统受体敏感性的变化q药物之间的相互作用药物之间的相互作用 九九 ICU镇静的应用方法镇静的应用方法重重症症监监护护培培训训课课程程26镇静的评估镇静的评估q评分表格评分表格-Ramsay评分评分q脑电监测脑电监测-Bis监测仪监测仪 九九 ICU镇静的应用方法镇静的应用方法重重症症监监护护培培训训课课程程27 九九 ICU镇静的应用方法镇静的应用方法重重症症监监护护培培训训课课程程28Bis监测仪监测仪 九九 ICU镇静的应用方法镇静的应用方法重重症症监监护护培培训训课课程程29Bis监测仪与监测仪与Ramsay评分比较评分比较 九九 ICU镇静的应用方法镇静的应用方法重重症症监监护护培培训训课课程程30Bis监测仪与监测仪与SAS评分比较评分比较 九九 ICU镇静的应用方法镇静的应用方法重重症症监监护护培培训训课课程程31镇静剂的选择原则镇静剂的选择原则q快速起效，快速起效，停药后患者迅速恢复意识停药后患者迅速恢复意识q药物无蓄积，易于控制镇静水平药物无蓄积，易于控制镇静水平q无快速耐受性和戒断反应无快速耐受性和戒断反应q血流动力学稳定血流动力学稳定q经济性好经济性好 九九 ICU镇静的应用方法镇静的应用方法重重症症监监护护培培训训课课程程32常用镇静剂的药理作用常用镇静剂的药理作用 九九 ICU镇静的应用方法镇静的应用方法 安定安定咪唑安定咪唑安定抗惊厥并有肌松作用药物抗惊厥并有肌松作用药物浓度安全范围大浓度安全范围大蓄积、易并发戒断综合征，蓄积、易并发戒断综合征，心血管和呼吸抑制作用心血管和呼吸抑制作用重重症症监监护护培培训训课课程程33 九九 ICU镇静的应用方法镇静的应用方法使用方法使用方法首剂首剂0.040.2mg/Kg，510min重复一次重复一次咪唑安定咪唑安定安定安定首剂首剂 0.050.1mg/Kg，515min重复一次维持重复一次维持0.1mg/Kg.h重重症症监监护护培培训训课课程程34常用镇静剂的药理作用常用镇静剂的药理作用 九九 ICU镇静的应用方法镇静的应用方法 苯巴比妥类苯巴比妥类 硫喷妥钠硫喷妥钠戊巴比妥钠戊巴比妥钠起效快，降低颅压，增加起效快，降低颅压，增加脑血流。脑血流。抑制循环、呼吸系统，易快抑制循环、呼吸系统，易快速耐受，有药物依赖性。速耐受，有药物依赖性。重重症症监监护护培培训训课课程程35常用镇静剂的药理作用常用镇静剂的药理作用 九九 ICU镇静的应用方法镇静的应用方法氟哌利多氟哌利多轻中度镇静轻中度镇静23min起效起效对呼吸循环影响小对呼吸循环影响小首剂首剂1 2mg重重症症监监护护培培训训课课程程36常用镇静剂的药理作用常用镇静剂的药理作用 九九 ICU镇静的应用方法镇静的应用方法异丙酚异丙酚目前在目前在ICU广泛使用的药物广泛使用的药物快速精确的确定病人镇静程度快速精确的确定病人镇静程度停药后快速苏醒、无蓄积停药后快速苏醒、无蓄积无镇痛和肌松作用无镇痛和肌松作用轻度降低血压轻度降低血压轻度呼吸抑制轻度呼吸抑制首剂首剂 12mg/Kg 维持维持13mg/Kg.h 重重症症监监护护培培训训课课程程37镇静的副作用镇静的副作用药物蓄积（持续静脉给药）药物蓄积（持续静脉给药）延长机械通气时间延长机械通气时间延长在延长在ICU治疗时间治疗时间无法判断神经系统功能的恢复无法判断神经系统功能的恢复戒断综合征戒断综合征医患交流困难医患交流困难重重症症监监护护培培训训课课程程38 十十 ICU镇痛剂的应用方法镇痛剂的应用方法疼痛传导路径疼痛传导路径 感觉感觉 脊髓脊髓 骨骼肌骨骼肌 下丘脑下丘脑 感觉皮层感觉皮层 运动皮层运动皮层 十十 ICU镇痛剂的应用方法镇痛剂的应用方法重重症症监监护护培培训训课课程程39疼痛产生的机理疼痛产生的机理p感觉神经元兴奋、释放介质感觉神经元兴奋、释放介质p接受神经元接受痛觉接受神经元接受痛觉p脑啡肽神经元调节痛觉脑啡肽神经元调节痛觉十十 ICU镇痛的应用方法镇痛的应用方法重重症症监监护护培培训训课课程程40常用镇痛剂的药理作用常用镇痛剂的药理作用 十十 ICU镇痛的应用方法镇痛的应用方法阿片类药物阿片类药物 镇痛效果确实镇痛效果确实 呼吸抑制呼吸抑制 恶心、呕吐恶心、呕吐 尿潴留尿潴留 便秘便秘重重症症监监护护培培训训课课程程41 吗啡镇痛作用部位（脑内）吗啡镇痛作用部位（脑内）十十 ICU镇痛的应用方法镇痛的应用方法重重症症监监护护培培训训课课程程42常用镇痛剂常用镇痛剂q吗啡吗啡q哌替定哌替定q芬太尼芬太尼q舒芬太尼舒芬太尼十十 ICU镇痛剂的应用方法镇痛剂的应用方法 重重症症监监护护培培训训课课程程43 常用镇痛剂的药理作用常用镇痛剂的药理作用十十 ICU镇痛剂的应用方法镇痛剂的应用方法 药名药名 等效剂量等效剂量 峰值时间峰值时间 持续时间持续时间 (mg)(min)(h)吗啡吗啡 10 2030 34哌替定哌替定 80 57 23芬太尼芬太尼 0.1 35 0.51舒芬太尼舒芬太尼 0.01 35 0.51重重症症监监护护培培训训课课程程44 PCA镇痛法镇痛法(Personal Control Analgesia)可以通过静脉注射泵可以通过静脉注射泵来精确控制患者镇痛来精确控制患者镇痛药的输入剂量。药的输入剂量。十十 ICU镇痛剂的应用方法镇痛剂的应用方法重重症症监监护护培培训训课课程程45十十 ICU镇痛剂的应用方法镇痛剂的应用方法 PCA镇痛法镇痛法(Personal Control Analgesia)重重症症监监护护培培训训课课程程46 欧洲欧洲16国应用镇静、镇痛药情况国应用镇静、镇痛药情况十十 ICU镇痛剂的应用方法镇痛剂的应用方法 重重症症监监护护培培训训课课程程47 欧洲欧洲16国应用镇静、镇痛药情况国应用镇静、镇痛药情况十十 ICU镇痛剂的应用方法镇痛剂的应用方法 重重症症监监护护培培训训课课程程48q 十十 ICU镇痛剂的应用方法镇痛剂的应用方法 重重症症监监护护培培训训课课程程49十十 ICU镇痛剂的应用方法镇痛剂的应用方法 重重症症监监护护培培训训课课程程50适应症适应症q气管插管气管插管q创伤、大手术后肌振颤创伤、大手术后肌振颤q血管吻合修补术血管吻合修补术q气管吻合术气管吻合术q高颅压躁动患者高颅压躁动患者q在在ICU中肌松剂不是必需的中肌松剂不是必需的 十一十一 ICU肌松剂的应用方法肌松剂的应用方法 重重症症监监护护培培训训课课程程51十一十一 ICU肌松剂的应用方法肌松剂的应用方法 副作用副作用心理效应心理效应频死感频死感抑制咳嗽反射抑制咳嗽反射长期或持续应用长期或持续应用肌力恢复延迟肌力恢复延迟肌无力、软瘫肌无力、软瘫肌萎缩肌萎缩重重症症监监护护培培训训课课程程52 运动的传导运动的传导十一十一 ICU肌松剂的应用方法肌松剂的应用方法 重重症症监监护护培培训训课课程程53常用肌松剂常用肌松剂十一十一 ICU肌松剂的应用方法肌松剂的应用方法 琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱去极化肌松剂去极化肌松剂作用迅速（作用迅速（3060秒）秒）作用时间短（作用时间短（510min）可导致心动过缓甚至窦性停搏可导致心动过缓甚至窦性停搏血钾升高、心律失常血钾升高、心律失常剂量剂量 12mg/Kg iv重重症症监监护护培培训训课课程程54 常用肌松剂常用肌松剂十一十一 ICU肌松剂的应用方法肌松剂的应用方法 药名药名 剂量剂量 起效时间起效时间 持续时间持续时间 特点特点 (mg/Kg)(min)(min)潘库溴铵潘库溴铵 0.1 35 4060 心率加快、血压上升心率加快、血压上升（Pancuronium）阿曲库铵阿曲库铵 0.5 1.52 2060 轻度血压下降轻度血压下降(Atracurium)维库溴铵维库溴铵 0.1 23 2530 无心血管副作用无心血管副作用(Vecuronium)罗库溴铵罗库溴铵 0.6 2 20 作用时间短作用时间短(Rocuronium)重重症症监监护护培培训训课课程程55q镇静水平镇静水平q呼吸频率和深度（潮气量）呼吸频率和深度（潮气量）q心率、血压心率、血压q胃肠道蠕动状况、胃液性质等胃肠道蠕动状况、胃液性质等十二十二 镇静、镇痛中的监护镇静、镇痛中的监护 重重症症监监护护培培训训课课程程56p镇静、镇痛是镇静、镇痛是ICU必备的治疗手段必备的治疗手段p选择个体化给药选择个体化给药p时时监护时时监护 十三十三 小小 结结重重症症监监护护培培训训课课程程57What do you think?What do you think?重重症症监监护护培培训训课课程程58