产三科羊水过少病历.pptx

产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历 产三科产三科 王娟王娟Company name22 2首次病程记录首次病程记录4 4出院出院记录3 3病程病程记录1 1入院记录入院记录产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历Company name3入院记录姓名：程琴姓名：程琴性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族籍贯：贵州入院日期：入院日期：2012-05-29 13:032012-05-29 13:03职业：无职业：无病历陈述者：本人病历陈述者：本人可靠程度：可靠可靠程度：可靠主诉：主诉：停经停经30+530+5周，产检发现羊水量少周，产检发现羊水量少1 1天。天。现病史：现病史：平素月经规律，末次月经：平素月经规律，末次月经：20112011年年1010月月2626日，预产期：日，预产期：20122012年年0808月月0303日，停经日，停经3333天时自测尿天时自测尿HCGHCG试纸阳性，提示试纸阳性，提示“早孕早孕”，停经后无，停经后无明显的恶心、呕吐、择食等不适反应，停经明显的恶心、呕吐、择食等不适反应，停经4242天在自治区中医院行天在自治区中医院行B B超超示示“宫内早孕，符合孕周宫内早孕，符合孕周”。孕。孕3 3月内否认月内否认“上呼吸道感染、发热、皮上呼吸道感染、发热、皮疹疹”等病史，否认放射线及毒物接触史，孕等病史，否认放射线及毒物接触史，孕4 4月始感胎动出现，持续至月始感胎动出现，持续至今。孕期未行血清学产前筛查，未行三维畸形今。孕期未行血清学产前筛查，未行三维畸形B B超筛查。孕期否认头晕、超筛查。孕期否认头晕、眼花、恶心、呕吐、上腹部不适、皮肤瘙痒等症状，否认烦渴、多食、眼花、恶心、呕吐、上腹部不适、皮肤瘙痒等症状，否认烦渴、多食、多饮、多尿等症状，无体重下降或不增，无双下肢浮肿。孕妇今日来我多饮、多尿等症状，无体重下降或不增，无双下肢浮肿。孕妇今日来我院产检，行院产检，行B B超提示羊水指数超提示羊水指数80mm80mm，考虑，考虑“羊水过少羊水过少”，门诊以，门诊以“1.1.孕孕1 1产产0 0孕孕30+530+5周周LOALOA；2.2.羊水过少羊水过少”收住入院。近期精神、饮食、睡眠可，收住入院。近期精神、饮食、睡眠可，大小便正常，孕前体重大小便正常，孕前体重5555公斤，现公斤，现6767公斤，体重增加公斤，体重增加1212公斤，身高公斤，身高160cm160cm。产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历Company name4既往史：既往史：平素健康状况一般平素健康状况一般,否认否认“肝炎、结核、伤寒肝炎、结核、伤寒”等传染等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。否认输血史、病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。否认输血史、否认外伤、否认中毒史，否认外伤、否认中毒史，20092009年年5 5月月7 7日在自治区人民医院行日在自治区人民医院行“右乳腺纤维瘤切除术右乳腺纤维瘤切除术”，系统回顾余无异常。，系统回顾余无异常。个人史个人史：出生在新疆，无业，高中文化，否认地方病地区居住：出生在新疆，无业，高中文化，否认地方病地区居住情况，否认冶游史，无烟酒嗜好。情况，否认冶游史，无烟酒嗜好。月经史：月经史：初潮初潮1212岁，经期岁，经期4 4天，周期天，周期30-4530-45天，经量一般，无痛天，经量一般，无痛经，末次月经日期：经，末次月经日期：2011-10-262011-10-26，白带量正常色泽白色。，白带量正常色泽白色。婚育史：婚育史：2020岁结婚，夫妻和睦，配偶体健。岁结婚，夫妻和睦，配偶体健。0-0-0-00-0-0-0。家族史：家族史：父母健在，兄弟姐妹三人均体健，否认家族遗传病史，父母健在，兄弟姐妹三人均体健，否认家族遗传病史，否认传染病史，否认类似本病史。否认传染病史，否认类似本病史。入院记录姓名：程琴姓名：程琴性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族籍贯：贵州入院日期：入院日期：2012-05-29 13:032012-05-29 13:03职业：无职业：无病历陈述者：本人病历陈述者：本人可靠程度：可靠可靠程度：可靠产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历Company name5体格检查发育正常，营养中等，无贫血外观，表情自如，自主体位，查体发育正常，营养中等，无贫血外观，表情自如，自主体位，查体合作，步态正常。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点、瘀点、瘀斑，合作，步态正常。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点、瘀点、瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣。双侧耳前、耳后、颏下、颌下、锁骨上、腋未见肝掌、蜘蛛痣。双侧耳前、耳后、颏下、颌下、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，毛发分窝、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，毛发分布均匀。双侧结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直布均匀。双侧结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径径3mm,3mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻外观正常，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，无压痛，听力正常。鼻外观正常，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜正常，鼻前庭未见脓性分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无苍鼻粘膜正常，鼻前庭未见脓性分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无苍白，无发绀，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，白，无发绀，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。体温体温:37.0:37.0脉搏脉搏:84:84次次/分分呼吸呼吸:20:20次次/分分血压血压:96/60mmHg:96/60mmHg体重体重:67KG:67KG姓名：程琴姓名：程琴性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族籍贯：贵州入院日期：入院日期：2012-05-29 13:032012-05-29 13:03职业：无职业：无病历陈述者：本人病历陈述者：本人可靠程度：可靠可靠程度：可靠产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历Company name6体格检查胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张，胸骨无压痛。双乳等圆对称，胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张，胸骨无压痛。双乳等圆对称，双乳头凸，未扪及包块。双侧呼吸运动对称，触诊语颤等强，无胸膜双乳头凸，未扪及包块。双侧呼吸运动对称，触诊语颤等强，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动最强点位于第前区无隆起，心尖搏动最强点位于第5 5肋间左侧锁骨中线内肋间左侧锁骨中线内0.5cm0.5cm，未，未触及震颤，心界无扩大，心率触及震颤，心界无扩大，心率8484次次/分，律齐，分，律齐，A2P2A2P2，各瓣膜听诊区，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。全腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，肝肾区波。全腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4 4次次/分，未闻及振水音及血管杂音。分，未闻及振水音及血管杂音。肛门及外生殖器无畸形。脊柱未见异常，无畸形，棘突无叩击痛，活肛门及外生殖器无畸形。脊柱未见异常，无畸形，棘突无叩击痛，活动自如。四肢形态及关节活动正常，浮肿（动自如。四肢形态及关节活动正常，浮肿（-）。神经系统生理反射存）。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。在，病理反射未引出。体温体温:37.0:37.0脉搏脉搏:84:84次次/分分呼吸呼吸:20:20次次/分分血压血压:96/60mmHg:96/60mmHg体重体重:67KG:67KG姓名：程琴姓名：程琴性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族籍贯：贵州入院日期：入院日期：2012-05-29 13:032012-05-29 13:03职业：无职业：无病历陈述者：本人病历陈述者：本人可靠程度：可靠可靠程度：可靠产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历Company name7专科情科情况况宫高：宫高：28cm28cm，腹围：，腹围：92cm92cm，估计胎儿体重：，估计胎儿体重：1300200g1300200g，胎心：，胎心：140140次次/分，胎位：分，胎位：LOALOA，无宫缩，骨盆外测量：髂棘间径：，无宫缩，骨盆外测量：髂棘间径：24cm24cm，髂嵴间径：，髂嵴间径：26cm26cm，骶耻外径：，骶耻外径：20cm20cm，坐骨结节间径：，坐骨结节间径：10cm10cm，内，内诊：未做。诊：未做。辅助助检查辅助检查：辅助检查：B B超（超（2012-05-292012-05-29我院）：双顶径：我院）：双顶径：77mm77mm，头围，头围:281mm:281mm，腹围：，腹围：260mm260mm，股骨：，股骨：56mm56mm，肱骨：，肱骨：50mm50mm，胎盘位置：，胎盘位置：后壁，胎盘分级后壁，胎盘分级级，胎盘厚度：级，胎盘厚度：28mm28mm，羊水深度：，羊水深度：32mm32mm，羊水，羊水指数：指数：80mm80mm，超声意见：胎儿大小基本符合孕周，头位，羊水量，超声意见：胎儿大小基本符合孕周，头位，羊水量偏少，脐动脉血流频谱值正常。偏少，脐动脉血流频谱值正常。姓名：程琴姓名：程琴性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族籍贯：贵州入院日期：入院日期：2012-05-29 13:032012-05-29 13:03职业：无职业：无病历陈述者：本人病历陈述者：本人可靠程度：可靠可靠程度：可靠产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历Company name8确定诊断：确定诊断：入院诊断：入院诊断：1.1.孕孕1 1产产0 0孕孕30+530+5周周LOA 1.LOA 1.孕孕1 1产产0 0孕孕30+530+5周周LOA LOA 2.2.羊水过少羊水过少 2.2.羊水过少羊水过少 医师签名：潘晖医师签名：潘晖/王娟王娟 医师签名：王娟医师签名：王娟 2012-5-29 2012-5-29 2012-5-292012-5-29姓名：程琴姓名：程琴性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族籍贯：贵州入院日期：入院日期：2012-05-29 13:032012-05-29 13:03职业：无职业：无病历陈述者：本人病历陈述者：本人可靠程度：可靠可靠程度：可靠产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历Company name9首次病程记录2012-5-29 132012-5-29 13：1717 患患者者程程琴琴，女女，2020岁岁，已已婚婚，职职员员，以以“停停经经30+530+5周周，产产检检发发现现羊羊水水量量少少1 1天天”为主诉入院。为主诉入院。病例特点：病例特点：1.1.平平素素月月经经规规律律，末末次次月月经经：20112011年年1010月月2626日日，预预产产期期：2012-08-032012-08-03。孕孕期期未未行行血血清清学学产产前前筛筛查查及及三三维维畸畸形形B B超超筛筛查查。孕孕妇妇今今日日来来我我院院产产检检，B B超超提提示示羊羊水水指指数数80mm80mm，羊羊水水深深度度32mm32mm，门门诊诊以以“1.1.孕孕1 1产产0 0孕孕30+530+5周周LOALOA；2.2.羊羊水水过过少少”收住入院。收住入院。2 2、体体格格检检查查：体体温温37.0 37.0 脉脉搏搏84 84 次次/分分，呼呼吸吸20 20 次次/分分，血血压压96/60mmHg96/60mmHg，心心肺肺未未闻闻及及明明显显异异常常，腹腹部部膨膨隆隆，肝肝脾脾未未触触及及，双双肾肾区区无无叩叩痛痛，双双下下肢肢浮浮肿（肿（-）。）。3.3.专专科科检检查查：宫宫高高28cm28cm，腹腹围围92cm92cm，估估计计胎胎儿儿体体重重1300200g1300200g，胎胎心心140140次次/分分，LOALOA，无无宫宫缩缩，骨骨盆盆外外测测量量：髂髂棘棘间间径径24cm24cm，髂髂嵴嵴间间径径26cm26cm，骶骶耻耻外外径径20cm20cm，坐骨结节间径，坐骨结节间径10cm10cm，内诊：未做。，内诊：未做。姓名：程琴姓名：程琴性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族籍贯：贵州入院日期：入院日期：2012-05-29 13:032012-05-29 13:03职业：无职业：无病历陈述者：本人病历陈述者：本人可靠程度：可靠可靠程度：可靠产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历Company name10首次病程记录4 4、辅辅助助检检查查：B B超超（2012-05-292012-05-29）：双双顶顶径径：77mm77mm，头头围围:281mm:281mm，腹腹围围：260mm260mm，股股骨骨：56mm56mm，肱肱骨骨：50mm50mm，胎胎盘盘位位置置：后后壁壁，胎胎盘盘分分级级级级，胎胎盘盘厚厚度度：28mm28mm，羊羊水水深深度度：32mm32mm，羊羊水水指指数数：80mm80mm，超超声声意意见见：胎胎儿儿大大小小基基本本符符合合孕孕周周，头头位位，羊羊水水量量偏偏少少，脐动脉血流频谱值正常。脐动脉血流频谱值正常。诊断依据：诊断依据：1.1.停经停经30+530+5周，产检发现羊水量少周，产检发现羊水量少1 1天天 。2.2.专科检查专科检查:宫高：宫高：28cm28cm，腹围：，腹围：92cm92cm，估计胎儿体重：，估计胎儿体重：1300200g1300200g，胎心：，胎心：140140次次/分，胎位：分，胎位：LOALOA，无宫缩，骨盆外测，无宫缩，骨盆外测量：髂棘间径：量：髂棘间径：24cm24cm，髂嵴间径：，髂嵴间径：26cm26cm，骶耻外径：，骶耻外径：20cm20cm，坐骨，坐骨结节间径：结节间径：10cm10cm，内诊：未做。，内诊：未做。姓名：程琴姓名：程琴性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族籍贯：贵州入院日期：入院日期：2012-05-29 13:032012-05-29 13:03职业：无职业：无病历陈述者：本人病历陈述者：本人可靠程度：可靠可靠程度：可靠产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历Company name11首次病程记录3.3.辅助检查：辅助检查：B B超（超（2012-05-292012-05-29）：双顶径：）：双顶径：77mm77mm，头围，头围:281mm:281mm，腹围：，腹围：260mm260mm，股骨：，股骨：56mm56mm，肱骨：，肱骨：50mm50mm，胎盘位置：后壁，胎盘位置：后壁，胎盘分级胎盘分级级，胎盘厚度：级，胎盘厚度：28mm28mm，羊水深度：，羊水深度：32mm32mm，羊水指数：，羊水指数：80mm80mm，超声意见：胎儿大小基本符合孕周，头位，羊水量偏少，超声意见：胎儿大小基本符合孕周，头位，羊水量偏少，脐动脉血流频谱值正常。脐动脉血流频谱值正常。鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.胎儿生长受限：子宫小于停经孕周，胎儿生长受限：子宫小于停经孕周，B B超检查可见胎儿小于停超检查可见胎儿小于停经孕周，羊水量通常在正常范围内。经孕周，羊水量通常在正常范围内。2.2.死胎：子宫小于停经孕周或等于停经孕周，无自觉胎动，死胎：子宫小于停经孕周或等于停经孕周，无自觉胎动，B B超超检查可见胎儿死亡，无心跳。检查可见胎儿死亡，无心跳。姓名：程琴姓名：程琴性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族籍贯：贵州入院日期：入院日期：2012-05-29 13:032012-05-29 13:03职业：无职业：无病历陈述者：本人病历陈述者：本人可靠程度：可靠可靠程度：可靠产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历Company name12首次病程记录初步诊断：初步诊断：1.1.孕孕1 1产产0 0孕孕30+530+5周周LOA LOA 2.2.羊水过少羊水过少诊疗计划：诊疗计划：1.1.产科常规护理；产科常规护理；2.2.完善相关辅助检查；完善相关辅助检查；3.3.饮水疗法，静点硫酸镁注射液改善胎盘循环、补液等对症治疗；饮水疗法，静点硫酸镁注射液改善胎盘循环、补液等对症治疗；医师签名：王娟医师签名：王娟姓名：程琴姓名：程琴性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族籍贯：贵州入院日期：入院日期：2012-05-29 13:032012-05-29 13:03职业：无职业：无病历陈述者：本人病历陈述者：本人可靠程度：可靠可靠程度：可靠产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历Company name13病程记录2012-5-30 102012-5-30 10：30 30 潘晖副主任医师代主治医师查房记录潘晖副主任医师代主治医师查房记录 患患者者今今日日孕孕30+630+6周周，一一般般情情况况可可，大大小小便便无无异异常常，无无腹腹痛痛，无无阴阴道道流流血血、流流水水，自自感感胎胎动动正正常常，查查体体：体体温温：37.0 37.0，脉脉搏搏：84 84 次次/分分，呼呼吸吸：20 20 次次/分分，血血压压：96/60mmHg96/60mmHg。心心肺肺未未闻闻及及明明显显异异常常，腹腹部部膨膨隆隆，双双下下肢肢浮浮肿肿（-）。专专科科检检查查：宫宫高高：28cm28cm，腹腹围围：92cm92cm，估估计计胎胎儿儿体体重重：1300200g1300200g，胎胎心心：140140次次/分分，胎胎位位：LOALOA，无无宫宫缩缩，骨骨盆盆外外测测量量：髂髂棘棘间间径径：24cm24cm，髂髂嵴嵴间间径径：26cm26cm，骶骶耻耻外外径径：20cm20cm，坐坐骨骨结结节节间间径径：10cm10cm，内内诊诊：未未做做。B B超超（2012-05-292012-05-29）：双双顶顶径径：77mm77mm，头头围围:281mm:281mm，腹腹围围：260mm260mm，股股骨骨：56mm56mm，肱肱骨骨：50mm50mm，胎胎盘盘位位置置：后后壁壁，胎胎盘盘分分级级级级，胎胎盘盘厚厚度度：28mm28mm，羊羊水水深深度度：32mm32mm，羊羊水水指指数数：80mm80mm，超超声声意意见见：胎胎儿儿大大小小基基本本符符合合孕孕周周，头头位位，羊羊水水量量偏偏少少，脐脐动动脉血流频谱值正常。脉血流频谱值正常。姓名：程琴姓名：程琴性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族籍贯：贵州入院日期：入院日期：2012-05-29 13:032012-05-29 13:03职业：无职业：无病历陈述者：本人病历陈述者：本人可靠程度：可靠可靠程度：可靠产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历Company name14病程记录潘潘晖晖副副主主任任医医师师代代主主治治医医师师查查房房后后指指示示：根根据据患患者者病病史史，临临床床表表现现及及辅辅助助检检查查目目前前诊诊断断：1.1.孕孕1 1产产0 0孕孕30+630+6周周LOALOA；2.2.羊羊水水过过少少；分分析析：1.1.患患者者平平素素月月经经规规律律，核核对对孕孕周周无无误误；2.2.羊羊水水过过少少是是指指妊妊娠娠晚晚期期以以后后羊羊水水量量少少于于300ml300ml，产产前前无无法法精精确确估估计计胎胎儿儿羊羊水水量量的的多多少少，临临床床上上通通常常通通过过超超声声检检查查羊羊水水指指数数或或最最大大羊羊水水暗暗区区来来诊诊断断，患患者者现现孕孕30+630+6周周，应应是是羊羊水水量量最最多多的的时时期期，现现B B超超提提示示羊羊水水指指数数80mm80mm，“羊羊水水过过少少”的的诊诊断断成成立立；3.3.查查体体宫宫高高较较同同期期妊妊娠娠月月份份略略小小，患患者者诉诉胎胎动动时时感感腹腹部部不不适适明明显显，触触诊诊时时胎胎体体清清楚楚，胎胎体体漂漂浮浮感感不不明明显显，均均支支持持“羊羊水水过过少少”诊诊断断；4.4.羊羊水水过过少少的的常常见见原原因因有有：胎胎膜膜早早破破、胎胎儿儿生生长长受受限限、过过期期妊妊娠娠、药药物物影影响响及及胎胎儿儿泌泌尿尿系系统统畸畸形形等等，患患者者无无阴阴道道流流液液、无无服服药药史史、超超声声检检查查胎胎儿儿大大小小基基本本符符合合孕孕周周，孕孕中中期期未未行行产产前前筛筛查查，未未行行三三级级三三维维B B超超，故故不不排排除除胎胎儿儿畸畸形形可可能能，目目前前B B超超胎胎儿儿未未见见明明显显异异常常，可可动动态态观观察察羊羊水水量量变变化；化；5.5.向患者及家属告知病情：患者目前为晚期妊娠，因羊水量向患者及家属告知病情：患者目前为晚期妊娠，因羊水量姓名：程琴姓名：程琴性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族籍贯：贵州入院日期：入院日期：2012-05-29 13:032012-05-29 13:03职业：无职业：无病历陈述者：本人病历陈述者：本人可靠程度：可靠可靠程度：可靠产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历Company name15病程记录少少,子子宫宫壁壁对对胎胎儿儿的的压压迫迫，可可造造成成胎胎儿儿斜斜颈颈，脊脊柱柱弯弯曲曲及及手手足足畸畸形形，胸胸廓廓运运动动受受限限，使使胎胎肺肺发发育育不不全全，子子宫宫敏敏感感，收收缩缩频频繁繁，易易造造成成胎胎儿儿窘窘迫迫，亦亦不不排排除除胎胎儿儿畸畸形形可可能能，患患者者及及家家属属对对病病情情表表示示理理解解。处处理理：1.1.嘱嘱患患者者多多饮饮水水，给给予予改改善善微微循循环环、补补液液等等对对症症处处理理，动动态态监监测测羊羊水水量量变变化化，尽尽量量延延长长孕孕周周；2.2.告告知知患患者者及及家家属属在在治治疗疗过过程程中中可可能能会会发发生生羊羊水水量量进进一一步步减减少少，发发生生胎胎儿儿窘窘迫迫，严严重重时时胎胎死死宫宫内内的的风风险险，或或因因羊羊水水过过少少导导致致早早产产不不可可避避免免，目目前前孕孕周周30+630+6周周，有有胎胎儿儿存存活活率率低低，妊妊娠娠结结局局差差的的可可能能性性，患患者者及及家家属属对对病病情情表表示示理理解解，同同意意目目前前治治疗疗方方案案，治治疗疗期期间间严严密密监监测测患患者者胎胎心心变化，自数胎动。遵嘱执行。变化，自数胎动。遵嘱执行。医师签名：潘晖医师签名：潘晖/王娟王娟姓名：程琴姓名：程琴性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族籍贯：贵州入院日期：入院日期：2012-05-29 13:032012-05-29 13:03职业：无职业：无病历陈述者：本人病历陈述者：本人可靠程度：可靠可靠程度：可靠产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历Company name16病程记录2012-5-31 102012-5-31 10：3030 孕妇今日孕孕妇今日孕3131周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常。周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常。无腹痛，无阴道流水、流血。自感胎动无腹痛，无阴道流水、流血。自感胎动4-54-5次次/小时。查体：体温：小时。查体：体温：36.436.4，脉搏：，脉搏：8080次次/分分,呼吸呼吸 2020次次/分，血压：分，血压：110/60mmHg110/60mmHg，腹，腹膨隆，可触及胎体，胎心膨隆，可触及胎体，胎心130130次次/分，双下肢浮肿（分，双下肢浮肿（-），今日治），今日治疗同前，入院辅助检查回报疗同前，入院辅助检查回报:血尿分析未见异常，糖筛正常，乙血尿分析未见异常，糖筛正常，乙肝三系阴性，丙肝抗体阴性，生化结果回报提示钙肝三系阴性，丙肝抗体阴性，生化结果回报提示钙2.01mmol/l2.01mmol/l，肝功、肾功能及胆汁酸结果回报正常，糖筛结果回报正常，钙值肝功、肾功能及胆汁酸结果回报正常，糖筛结果回报正常，钙值偏低，考虑患者孕期摄入不足有关，给予患者饮食指导同时补充偏低，考虑患者孕期摄入不足有关，给予患者饮食指导同时补充碳酸钙对症处理，嘱患者多饮水，治疗期间严密观察患者胎心、碳酸钙对症处理，嘱患者多饮水，治疗期间严密观察患者胎心、胎动变化。胎动变化。医师签名：王娟医师签名：王娟姓名：程琴姓名：程琴性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族籍贯：贵州入院日期：入院日期：2012-05-29 13:032012-05-29 13:03职业：无职业：无病历陈述者：本人病历陈述者：本人可靠程度：可靠可靠程度：可靠产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历Company name17病程记录2012-6-1 102012-6-1 10：3030 孕妇今日孕孕妇今日孕31+131+1周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常，无腹痛，无阴道流水、流血。自感胎动如常。查体：体温：常，无腹痛，无阴道流水、流血。自感胎动如常。查体：体温：36.436.4，脉搏：，脉搏：8080次次/分分,呼吸：呼吸：2020次次/分分,血压：血压：110/60mmHg110/60mmHg，腹，腹膨隆，可触及胎体，胎心膨隆，可触及胎体，胎心130130次次/分，双下肢浮肿（分，双下肢浮肿（-），），今日继今日继续给予患者改善微循环、补液等对症处理，嘱患者多饮水，每日续给予患者改善微循环、补液等对症处理，嘱患者多饮水，每日饮水量饮水量2000mL2000mL，治疗期间严密观察患者胎心、胎动变化。，治疗期间严密观察患者胎心、胎动变化。医师签名：王娟医师签名：王娟姓名：程琴姓名：程琴性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族籍贯：贵州入院日期：入院日期：2012-05-29 13:032012-05-29 13:03职业：无职业：无病历陈述者：本人病历陈述者：本人可靠程度：可靠可靠程度：可靠产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历Company name18病程记录2012-6-2 102012-6-2 10：30 30 庞晨副主任医师查房记录庞晨副主任医师查房记录 孕妇今日孕孕妇今日孕31+231+2周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常。无周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常。无腹痛，无阴道流水、流血。自感胎动时腹部不适感较入院时缓解，自腹痛，无阴道流水、流血。自感胎动时腹部不适感较入院时缓解，自感胎动如常。查体：体温感胎动如常。查体：体温 36.436.4，脉搏，脉搏 8080次次/分分,呼吸呼吸 2020次次/分分,血压血压 110/60mmHg110/60mmHg，心、肺未闻及异常，腹膨隆，可触及胎体，无宫缩，子，心、肺未闻及异常，腹膨隆，可触及胎体，无宫缩，子宫紧裹胎体感较前明显减轻，胎心宫紧裹胎体感较前明显减轻，胎心130130次次/分，双下肢浮肿（分，双下肢浮肿（-），庞晨），庞晨副主任医师查房后指示：根据病史、查体及辅助检查目前诊断：副主任医师查房后指示：根据病史、查体及辅助检查目前诊断：1.1.孕孕1 1产产0 0孕孕31+231+2周周LOALOA；2.2.羊水过少；分析：羊水过少；分析：1.1.羊水过少通常发生于妊娠晚羊水过少通常发生于妊娠晚期，羊水过少常于下列因素有关：妊娠合并症和并发症，如妊娠高血期，羊水过少常于下列因素有关：妊娠合并症和并发症，如妊娠高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等，过期妊娠、胎膜早破、胎儿生长受限、压疾病、慢性肾炎、糖尿病等，过期妊娠、胎膜早破、胎儿生长受限、孕妇服药史，胎儿畸形，尤泌尿系统畸形，以及脐带胎盘异常；孕妇服药史，胎儿畸形，尤泌尿系统畸形，以及脐带胎盘异常；2.2.患患者无服药史，无阴道流液，排除妊高症及糖尿病诊断，胎儿与孕周基者无服药史，无阴道流液，排除妊高症及糖尿病诊断，胎儿与孕周基本相符，孕中期未行三级三维筛查本相符，孕中期未行三级三维筛查B B超，故不排除胎儿畸形可能，超，故不排除胎儿畸形可能，姓名：程琴姓名：程琴性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族籍贯：贵州入院日期：入院日期：2012-05-29 13:032012-05-29 13:03职业：无职业：无病历陈述者：本人病历陈述者：本人可靠程度：可靠可靠程度：可靠产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历Company name 再次向患者及家属告知羊水过少时胎儿畸形的机会增加，尤其再次向患者及家属告知羊水过少时胎儿畸形的机会增加，尤其是胎儿泌尿系统畸形，虽然患者目前是胎儿泌尿系统畸形，虽然患者目前B B超示宫内胎儿未见异常超示宫内胎儿未见异常，但也不能完全除外细小畸形的可能性，患者及家属表示理解，但也不能完全除外细小畸形的可能性，患者及家属表示理解病情；处理：患者目前仅出现羊水过少，病情；处理：患者目前仅出现羊水过少，B B超示宫内胎儿未见超示宫内胎儿未见异常，未合并胎儿生长受限，考虑胎盘功能尚可，故目前继续异常，未合并胎儿生长受限，考虑胎盘功能尚可，故目前继续给予改善微循环、补液等对症处理，动态了解羊水量变化，尽给予改善微循环、补液等对症处理，动态了解羊水量变化，尽量延长孕周，一周后复查量延长孕周，一周后复查B B超了解羊水指数及羊水深度情况，超了解羊水指数及羊水深度情况，如羊水量正常，可出院，门诊产检随访，治疗期间严密监测患如羊水量正常，可出院，门诊产检随访，治疗期间严密监测患者胎心、胎动变化，遵嘱执行。者胎心、胎动变化，遵嘱执行。医师签名：庞晨医师签名：庞晨/王娟王娟产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历姓名：程琴姓名：程琴性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族籍贯：贵州入院日期：入院日期：2012-05-29 13:032012-05-29 13:03职业：无职业：无病历陈述者：本人病历陈述者：本人可靠程度：可靠可靠程度：可靠病程记录Company name20病程记录2012-6-3 102012-6-3 10：3030 孕妇今日孕孕妇今日孕31+331+3周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常，无腹痛，无阴道流水、流血，自感胎动如常，自感腹部紧缩常，无腹痛，无阴道流水、流血，自感胎动如常，自感腹部紧缩感明显缓解。查体：体温感明显缓解。查体：体温 36.936.9，脉搏，脉搏 8080次次/分分,呼吸呼吸 2020次次/分分,血压血压 110/70mmHg110/70mmHg，腹膨隆，腹软，可触及胎体，胎心，腹膨隆，腹软，可触及胎体，胎心130130次次/分，分，双下肢浮肿（双下肢浮肿（-），治疗同前，备明日复查），治疗同前，备明日复查B B超，了解羊水变化，超，了解羊水变化，继观患者胎心、胎动情况。继观患者胎心、胎动情况。医师签名：王娟医师签名：王娟姓名：程琴姓名：程琴性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族籍贯：贵州入院日期：入院日期：2012-05-29 13:032012-05-29 13:03职业：无职业：无病历陈述者：本人病历陈述者：本人可靠程度：可靠可靠程度：可靠产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历Company name21病程记录2012-6-4 102012-6-4 10：30 30 潘晖副主任医师代主治医师查房记录潘晖副主任医师代主治医师查房记录 孕妇今日孕孕妇今日孕31+431+4周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常。周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常。无腹痛，无阴道流水、流血。自感胎动如常。查体：体温无腹痛，无阴道流水、流血。自感胎动如常。查体：体温 36.936.9，脉，脉搏搏 8080次次/分分,呼吸呼吸 2020次次/分分,血压血压 110/70mmHg110/70mmHg，心、肺未闻及异常，腹，心、肺未闻及异常，腹膨隆，腹软，可触及胎体，无宫缩，胎心膨隆，腹软，可触及胎体，无宫缩，胎心136136次次/分，双下肢浮肿（分，双下肢浮肿（-），），产检：宫高产检：宫高30cm30cm，腹围，腹围94cm94cm。今日复查。今日复查B B超回报羊水指数超回报羊水指数126mm126mm，羊水，羊水深度深度50mm50mm，羊水量正常。潘晖副主任医师代主治医师今日查房后指示：，羊水量正常。潘晖副主任医师代主治医师今日查房后指示：患者入院后经对症治疗后，自感腹部紧缩感明显缓解，查体宫高、腹患者入院后经对症治疗后，自感腹部紧缩感明显缓解，查体宫高、腹围较入院时略增加，复查围较入院时略增加，复查B B超示羊水量正常，治疗有效；患者今日胎心、超示羊水量正常，治疗有效；患者今日胎心、胎动正常，无宫缩，今日可报出院。嘱患者出院后：胎动正常，无宫缩，今日可报出院。嘱患者出院后：1.1.每每2 2周产检一次；周产检一次；2.2.严格胎动计数；严格胎动计数；3.3.如不适，随时就诊；如不适，随时就诊；4.4.定期复查定期复查B B超了解羊水变化，超了解羊水变化，遵嘱执行，即报今日出院。遵嘱执行，即报今日出院。医师签名：潘晖医师签名：潘晖/王娟王娟姓名：程琴姓名：程琴性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族籍贯：贵州入院日期：入院日期：2012-05-29 13:032012-05-29 13:03职业：无职业：无病历陈述者：本人病历陈述者：本人可靠程度：可靠可靠程度：可靠产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历产三科羊水过少病历Company name22出院记录 入院时病历摘要，主要病状及特征：入院时病历摘要，主要病状及特征：程程琴琴，2020岁岁，女女，汉汉族族，以以“停停经经30+530+5周周，产产检检发发现现羊羊水水量量少少1 1天天”为为主主诉诉入入院院。体体温温：37.0 37.0，脉脉搏搏：8484次次/分分，呼呼吸吸：20 20 次次/分分，血血压压：96/60mmHg96/60mmHg，体体重重：67Kg67Kg。心心肺肺未未及及异异常常，双双下下肢肢无无浮浮肿肿。产产检检：宫宫高高：28cm28cm，腹腹围围：92cm92cm，估估计计胎胎儿儿体体重重：1300200g1300200g，胎胎心心：140140次次/分分，胎胎位位：LOALOA，无无宫宫缩缩，骨骨盆盆外外测测量量：髂髂棘棘间间径径：24cm24cm，髂髂嵴嵴间间径径：26cm26cm，骶骶耻耻外外径径：20cm20cm，坐坐骨骨结结节节间间径径：10cm10cm，内内诊诊：未未做做。B B超超（2012-05-292012-05-29我我院院）：双双顶顶径径：77mm77mm，头头围围