老年患者肠外肠内营养支持专家共识.pptx

肠内营养支持肠内营养支持(管饲管饲)营养风险筛查营养风险筛查与评估与评估营养支持团营养支持团队的作用队的作用肠外营养支持肠外营养支持肠内营养支持肠内营养支持(口服补充口服补充)研研 究究 背背 景景营养并发症的监营养并发症的监测与处理测与处理特殊疾病的营特殊疾病的营养支持养支持研研究究背背景景中国五城市不同机构老年人中国五城市不同机构老年人MNA-SFMNA-SF评估结果评估结果17%40%43%8%29%63%22%36%51%16%37%47%120%100%80%60%40%20%0%综合医院社区医院养老机构总体营养不良营养风险营养正常中国营养学会第十一次全国营养科学大会暨国际DRIs研讨会学术报告及论文摘要汇编（上册）-DRIs新进展：循证营养科学与实践学术白蛋白白蛋白、淋巴计数、淋巴计数，低蛋白血症，低蛋白血症伤口愈合延迟，免疫力受损，易感染伤口愈合延迟，免疫力受损，易感染营养不良的影响营养不良的影响 住院时间、住院时间、并发症和死亡率并发症和死亡率“Alldeathsarehatefultomortals,butthemostpitiableistostarvetodeath”-Homer人类痛恨死亡，人类痛恨死亡，但是最可悲的是被饿死但是最可悲的是被饿死老年患者瘦体组织少、营养储备差，更易衰竭老年患者瘦体组织少、营养储备差，更易衰竭 Option 01 Option 01营养不良是影响老年患者结局的营养不良是影响老年患者结局的主要负面因素之一；主要负面因素之一；Option 0Option 02 2未纠正的营养不良还是导致医疗未纠正的营养不良还是导致医疗费用上升的重要原因。费用上升的重要原因。Option 0Option 03 3合理的肠外肠内营养支持合理的肠外肠内营养支持u改善营养状况改善营养状况u降低病死率降低病死率u缩短平均住院日缩短平均住院日u减少医疗经济耗费等。减少医疗经济耗费等。目的：规范、合理、有效目的：规范、合理、有效的营养治疗的营养治疗1.1.推推荐荐意意见见：以以牛牛津津分分类类为为基基础础，对对照照国国际际证证据据分分级级与与推推荐荐工工作作组组的的分分级级系系统统评评价价标标准准原原则则，确确立立推推荐荐意意见见的的A A、B B、C C、D D级分类标准。级分类标准。3.3.肠肠内内营营养养：通通过过消消化化道道途途径径为为机机体体提提供供各各种种营营养养素素。肠肠内内营营养养制制剂剂按按氨氨源源分分为为3 3类类：氨氨基基酸酸型型、短短肽肽型型、整整蛋蛋白白型型。根根据据给给予予肠肠内内营营养养方方式式的的不不同同，分分为为口口服和管饲。服和管饲。5.5.肠肠外外营营养养：经经静静脉脉途途径径为为无无法法经经消消化化道道摄摄取取或或摄摄取取营营养养物物不不能能满满足足自自身身代代谢谢需需要要的的患患者者，提提供供包包括括氨氨基基酸酸、脂脂肪肪、碳碳水水化化合合物物、维维生生素素及及矿矿物物质质等等在在内内的的营营养养素素，以以期期维维护护器器官官功功能能，改改善善患患者者结结局局。所所有有营营养养素素完完全全经经肠肠外外获获得得的的营营养支持方式称为全肠外营养。养支持方式称为全肠外营养。附：共识相关定义附：共识相关定义2.2.营营养养支支持持：指指经经消消化化道道或或各各种种静静脉脉途途径径为为患患者者提提供供较较全全面面的的营营养养素素。目目前前临临床床上上包包括括肠肠内内营营养养和和肠肠外营养两种方式。外营养两种方式。4.4.经经口口营营养养补补充充剂剂：有有别别于于普普通通膳膳食食，是是用用于于特特殊殊医医疗疗目目的的的的经经口口摄入的营养补充剂。摄入的营养补充剂。6.6.老老年年患患者者：因因急急性性和和/或或慢慢性性疾疾病病导导致致生生理理功功能能丧丧失失，从从而而造造成成身身体体、精精神神、心心理理和和/或或社社会会功功能能受受限限的老年人群。的老年人群。7.7.营营养养不不良良：因因能能量量、蛋蛋白白质质及及其其他他营营养养素素缺缺乏乏或或过过度度，导导致致机机体体功功能能乃乃至至临临床床结结局局发发生生不不良良影影响响。临临床床上上以以营营养养不不良良常常见见，通通常常为为蛋蛋白质白质-能量营养不良症。能量营养不良症。8.8.营营养养风风险险：因因营营养养因因素素对对患患者者临临床床结结局局（感感染染有有关关并并发发症症、住住院院日日等）发生不良影响的风险。等）发生不良影响的风险。多学科营养支持团队多学科营养支持团队l老年病学专家老年病学专家:协助组建、管理营养支持团队的作用协助组建、管理营养支持团队的作用;l营养营养(医医)师、临床药师、物理康复师和护士：作为团队师、临床药师、物理康复师和护士：作为团队的主要成员；的主要成员；l外科、口腔科、神经科、心理医学科等临床专科医师：外科、口腔科、神经科、心理医学科等临床专科医师：管理团队提供技术保障。管理团队提供技术保障。营养支持团队的作用营养支持团队的作用PART ONE营养风险营养风险恶化老年患者临床结局恶化老年患者临床结局中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组，2012.1414城市，城市，3030家大医院，家大医院，1018410184例，例，6565岁住院患者岁住院患者P值 0.001证证 据据肺部感染(P0.001)心力衰竭(P=0.02)脓毒症/菌血症(P0.001)呼吸衰竭(P0.001)胃肠炎(P0.001)皮肤感染(P0.001)NRS-2002NRS-2002随机、前瞻性队列研究随机、前瞻性队列研究N=5051N=5051Sorensen J,Kondrup J,Prokopowicz J,et al.Clin Nutr.2008;27(3):340-349营养风险营养风险并发症发生率增加并发症发生率增加3 3倍倍有营养风险患者的营养干预现状有营养风险患者的营养干预现状蒋朱明等蒋朱明等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查.中国临床营养杂志，中国临床营养杂志，2008,162008,16（6 6）：）：335-337.335-337.67.3%32.7%未接受营养支持接受营养支持存在营养风险患者接受营养支持的比例存在营养风险患者接受营养支持的比例n=5367 (NRSn=5367 (NRS 3 3分）分）lLeeLee等，在等，在401401例老年患者应用老例老年患者应用老年营养风险指数年营养风险指数(GNRI)(GNRI)预测预测28 d28 d病病死率，发现由营养支持小组指导的死率，发现由营养支持小组指导的营养支持，患者病死率降低。营养支持，患者病死率降低。lStanislawkStanislawk等，对比等，对比203203例老年例老年患者在营养支持小组指导下进行患者在营养支持小组指导下进行1 1年家庭营养支持，最终减少了肺炎、年家庭营养支持，最终减少了肺炎、呼吸衰竭、贫血、泌尿系感染的发呼吸衰竭、贫血、泌尿系感染的发生，并且平均每人医疗耗费从生，并且平均每人医疗耗费从764764美元下降到美元下降到142142美元。美元。lSriramSriram等，发现有营养支持小组后等，发现有营养支持小组后肠外营养使用合理性从肠外营养使用合理性从7171增至增至8383。证证 据据 营养支持小组能够增加营养支持小组能够增加营养支持处方的正确执行，营养支持处方的正确执行，减少并发症发生，获得经减少并发症发生，获得经济效应。（济效应。（B B）0102推荐意见推荐意见 老年患者的营养支持应由老年患者的营养支持应由老年医学专家为主体的营养老年医学专家为主体的营养支持小组完成。（支持小组完成。（B B）l规范营养支持工作流规范营养支持工作流程，包括制定统一的营程，包括制定统一的营养支持指南和操作规范；养支持指南和操作规范；l负责对全院患者的营负责对全院患者的营养会诊；养会诊；l质量控制营养支持工作，质量控制营养支持工作，包括对接受营养支持患者进包括对接受营养支持患者进行严格的实验室和临床监测，行严格的实验室和临床监测，并及时调整营养支持方案，并及时调整营养支持方案，处理并发症；处理并发症；l开设营养门诊，提供开设营养门诊，提供营养咨询和心理咨询；营养咨询和心理咨询；营养随访。营养随访。l承担营养支持知识的教育和培训；承担营养支持知识的教育和培训；执行家庭营养支持计划；执行家庭营养支持计划；营养支持小组工作范畴应包括：营养支持小组工作范畴应包括：03（D）针对住院患者早期采用敏感、特异、易用的营养筛查针对住院患者早期采用敏感、特异、易用的营养筛查及评估是开展规范化营养支持的起始依据。及评估是开展规范化营养支持的起始依据。营养筛查工作应具备简单、易行、符合成本营养筛查工作应具备简单、易行、符合成本/效益的特效益的特点，其结果用于收集营养不良相关的危险因素，决定点，其结果用于收集营养不良相关的危险因素，决定是否需要进一步的营养评定及营养干预。是否需要进一步的营养评定及营养干预。老年患者的营养筛查与评估老年患者的营养筛查与评估PART TWO营养筛查营养筛查：是寻找与营养相：是寻找与营养相关问题的指标关问题的指标，以辨别有营，以辨别有营养不良危险或已经存在营养养不良危险或已经存在营养不良的老年患者。不良的老年患者。-美国营养师协会美国营养师协会营养评估：解释和扩展在营养评估：解释和扩展在营养筛查过程中得到的资营养筛查过程中得到的资料，由营养专业人员分析、料，由营养专业人员分析、评价临床信息，综合判断评价临床信息，综合判断医疗和营养摄入史、消化医疗和营养摄入史、消化吸收能力、体格检查、人吸收能力、体格检查、人体测量和体成分分析、生体测量和体成分分析、生化指标、临床表现等营养化指标、临床表现等营养相关问题得出疾病相关的相关问题得出疾病相关的营养诊断。营养诊断。02NRS-200203GNRI20102010年，年，KaiserKaiser等分析等分析NRS 2002NRS 2002更适合住院老更适合住院老年患者急性情况，而年患者急性情况，而MNA SFMNA SF更适合老年的各更适合老年的各种状况。种状况。20112011年，年，SkipperSkipper认为认为MNA-SFMNA-SF更有助于老年更有助于老年患者的评估。患者的评估。20092009年，年，ESPENESPEN推荐推荐MNA-SFMNA-SF适用于各种患者。适用于各种患者。20082008年，中华医学会肠外肠内年，中华医学会肠外肠内营养指南中推荐营养指南中推荐NRS 2002NRS 2002作为作为同样也适于老年住院患者的营同样也适于老年住院患者的营养风险筛查的工具。养风险筛查的工具。01MNA-SF证证 据据1.1.过去过去3 3个月内食物摄入与食欲是否减少？个月内食物摄入与食欲是否减少？2.2.过去过去3 3个月内体重下降情况个月内体重下降情况3.3.活动能力活动能力4.4.过去过去3 3个月内是否有急性病或重大压力？个月内是否有急性病或重大压力？5.5.精神心理问题（痴呆或抑郁）精神心理问题（痴呆或抑郁）6.6.BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)，无法测得时，无法测得时,可用小腿围替代可用小腿围替代 Rubenstein LZ et al.,J Gerontol 2001;56:M366-M37212-1412-14分：正常营养状况分：正常营养状况8-118-11分：有营养不良风险分：有营养不良风险720(20总能量来自蛋白质总能量来自蛋白质)经口营养补充剂，具有临床、营养和经口营养补充剂，具有临床、营养和功能方面的益处，包括减少并发症和再住院率、提高握力功能方面的益处，包括减少并发症和再住院率、提高握力和增加能量及蛋白质的摄入量。而且，几乎不影响正常摄和增加能量及蛋白质的摄入量。而且，几乎不影响正常摄入量。入量。对已存在或可能发生营养不良或具有营养不良风险的老年患者，在对已存在或可能发生营养不良或具有营养不良风险的老年患者，在饮食基础上经口营养补充剂饮食基础上经口营养补充剂证证 据据030102043.3.蛋白质含量高的经口营蛋白质含量高的经口营养补充剂，可减少老年患者养补充剂，可减少老年患者发生压疮的风险。（发生压疮的风险。（A A）1.1.老年人存在营养不良或营养老年人存在营养不良或营养风险时，在饮食基础上补充经口风险时，在饮食基础上补充经口营养补充剂可改善营养状况，但营养补充剂可改善营养状况，但不影响饮食摄入量。（不影响饮食摄入量。（A A）2.2.经口营养补充剂可减少髋经口营养补充剂可减少髋部骨折和骨科手术老年患者的部骨折和骨科手术老年患者的营养风险和手术后并发症。营养风险和手术后并发症。(A)(A)4.4.经口营养补充剂改善老年痴呆症经口营养补充剂改善老年痴呆症患者的营养状况优于营养教育。对早患者的营养状况优于营养教育。对早期和中期痴呆的老年患者，可考虑经期和中期痴呆的老年患者，可考虑经口营养补充剂，以保证足够的能量和口营养补充剂，以保证足够的能量和营养素供给，促进体质量增加和防止营养素供给，促进体质量增加和防止营养不良的发生和发展。（营养不良的发生和发展。（B B）推荐意见推荐意见当老年患者经口进食或肠内营养受限、处于饥饿状态当老年患者经口进食或肠内营养受限、处于饥饿状态3 d3 d以上或营养摄入不足状态以上或营养摄入不足状态7 710 d10 d时应及时给予肠时应及时给予肠外营养支持。外营养支持。严密监测下的肠外营养实施是安全、有效的。严密监测下的肠外营养实施是安全、有效的。老年患者的肠外营养支持老年患者的肠外营养支持PART FIVE老年病人肠外营养指征老年病人肠外营养指征 ESPEN(ESPEN(欧洲肠外肠内营养协会欧洲肠外肠内营养协会)老年老年 PN 2009PN 2009指南：指南：年龄本质上不应该是不使用年龄本质上不应该是不使用PNPN的原因的原因 老年人饥饿超老年人饥饿超3 3天又不能进食或天又不能进食或ENEN、摄入不足超过、摄入不足超过7-107-10天时应开始天时应开始PNPN 老年人住院老年人住院PNPN和家庭和家庭PNPN的指征与年轻人相同的指征与年轻人相同Sobotka L,et al.Clinical Nutrition.2009,28;461-466TPNTPN可以显著地改善老年营养不良患者的抗感染有效率可以显著地改善老年营养不良患者的抗感染有效率有效率百分比(%)治疗后时间（周）P0.05P0.01营养学报营养学报,2003;,2003;第第2525卷卷4 4期期;435-437;435-437TPNTPN可以显著地改善老年营养不良患者的一些营养指标可以显著地改善老年营养不良患者的一些营养指标营养学报,2003;第25卷4期;435-437A组:TPN组，给一定比例的糖、蛋白质和脂肪乳，以及一些维生素类。开始给总能量60%，1W内逐步增加到80%，2W达到总能量。B组:常规静脉输注5%-10%葡萄糖或糖盐水结果：结果：两组病例治疗两组病例治疗4W4W后后,A,A组血化验指标血色素、蛋白明显高于组血化验指标血色素、蛋白明显高于B B组组(P0.01),(P0.01),体重、体重、体重指数明显高于体重指数明显高于B B组组(P0.01),(P0.01),而治疗前组没有差异。而治疗前组没有差异。组内比较，上述各项指标组明显高于治疗前组内比较，上述各项指标组明显高于治疗前(P0.01)(P0.01)。组与治疗前有所。组与治疗前有所增加，其中白蛋白、总蛋白和总胆固醇和治疗前比有明显差异增加，其中白蛋白、总蛋白和总胆固醇和治疗前比有明显差异(P0.0(P7070岁接受肠外营养的患者，岁接受肠外营养的患者，其能量摄入控制其能量摄入控制104.5104.5125.4 kJ/kg125.4 kJ/kgd d，1010年病死率年病死率和发病率低于超过或少于该摄入水平的对照组，每天蛋和发病率低于超过或少于该摄入水平的对照组，每天蛋白摄入量在白摄入量在0.80.81.2 g1.2 gkgkgd d者，者，1010年发病率亦较年发病率亦较0.8 0.8 g/kgg/kgd d者低。者低。对对20662066例社区老年人群的研究结果提示，每天蛋白摄例社区老年人群的研究结果提示，每天蛋白摄入量与维持老年患者机体肌肉含量呈高度相关。入量与维持老年患者机体肌肉含量呈高度相关。高血氨基酸水平能有效刺激老年人肌肉蛋白合成高血氨基酸水平能有效刺激老年人肌肉蛋白合成,且这且这种效应在联合适当的耐力运动后更明显。种效应在联合适当的耐力运动后更明显。建议肾功能正常的老年患者的每天蛋白质供给可提高建议肾功能正常的老年患者的每天蛋白质供给可提高至至1 12 21 15 g5 gkgkg，并配合进行简单的体力活动。，并配合进行简单的体力活动。证证 据据-3-3多不饱和脂肪酸具有独特的抗炎和免多不饱和脂肪酸具有独特的抗炎和免疫调节作用，多数学者认为富含疫调节作用，多数学者认为富含-3-3多不多不饱和脂肪酸的肠外营养对老年患者的临床饱和脂肪酸的肠外营养对老年患者的临床预后和康复进程有益。预后和康复进程有益。对老年患者进行肠外营养之初应考虑添加对老年患者进行肠外营养之初应考虑添加必要的维生素和矿物质。必要的维生素和矿物质。证证 据据中心静脉中心静脉全合一全合一：u处方配伍禁忌或差错；u易污染和产生杂质；u稳定性差等；工业化多腔袋工业化多腔袋血流感染血流感染医疗费用医疗费用周围静脉周围静脉：u 肠外营养时间不足1014d；u渗透压不宜超过850mosmL。u减少导管相关性感染；证证 据据2.2.一般建议每天非蛋白能量供给为一般建议每天非蛋白能量供给为83.683.6125.4kj/kg125.4kj/kg，蛋白质供给为，蛋白质供给为1.01.01.5g/kg1.5g/kg。（。（B B）1.1.肠内营养是营养支持治疗肠内营养是营养支持治疗的首选。当肠内营养不能满的首选。当肠内营养不能满足患者总热量的足患者总热量的60%60%或有肠或有肠内营养禁忌和不耐受时，应内营养禁忌和不耐受时，应选用肠外营养。（选用肠外营养。（C C）3.3.肠外营养处方建议糖脂双肠外营养处方建议糖脂双能源，脂肪比例可适当增加能源，脂肪比例可适当增加（不超过非蛋白热卡的（不超过非蛋白热卡的50%50%）4.4.药理剂量的鱼油脂肪乳适用药理剂量的鱼油脂肪乳适用于外科手术后患者，可改善临床于外科手术后患者，可改善临床结局。（结局。（A A）推荐意见推荐意见6.6.老年患者肠外营养制剂同成人老年患者肠外营养制剂同成人制剂使用相同：对危重征或有特殊制剂使用相同：对危重征或有特殊代谢需求的老年患者，建议根据个代谢需求的老年患者，建议根据个体化的肠外营养处方配置全合一制体化的肠外营养处方配置全合一制剂；对病情稳定特别是实施家庭肠剂；对病情稳定特别是实施家庭肠外营养的老年患者，可考虑用工业外营养的老年患者，可考虑用工业化多腔袋制剂，减少血流感染风险。化多腔袋制剂，减少血流感染风险。（B B）5.5.危重症患者也应将鱼油脂肪危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养处方的一部分乳作为肠外营养处方的一部分加以考虑。（加以考虑。（B B）注重微营养素的补充。（注重微营养素的补充。（B B）7.7.不超过不超过1 1周的肠外营养首周的肠外营养首选外周静脉输注；经外周中心选外周静脉输注；经外周中心静脉置管（静脉置管（PICCPICC）是较长时间）是较长时间肠外营养输注途径。肠外营养输注途径。(C)(C)050607推荐意见推荐意见并发症种类与成人相仿，但发生率相对较高。并发症种类与成人相仿，但发生率相对较高。肠外肠内营养并发症的监测与处理肠外肠内营养并发症的监测与处理 PART SIX肠外营养肠外营养:u置管并发症置管并发症;u输注路径并发症输注路径并发症;u营养代谢并发症等。营养代谢并发症等。肠内营养肠内营养:u机械性机械性;u胃肠道胃肠道;u代谢性代谢性;u感染性和精神心理等。感染性和精神心理等。再喂养综合征再喂养综合征证证 据据1.1.老年患者肠外营养首选老年患者肠外营养首选外周静脉途径，但营养液外周静脉途径，但营养液渗透压不宜超渗透压不宜超850mOsm/L850mOsm/L，短期应用可减少静脉炎，短期应用可减少静脉炎发生。（发生。（B B）3.3.常规监测肝肾功能、常规监测肝肾功能、血脂、血糖等代谢相血脂、血糖等代谢相关指标。（关指标。（C C）5.5.经胃管饲肠内营养最初经胃管饲肠内营养最初48h48h内，内，应每应每4h4h监测胃残余量。（监测胃残余量。（B B）管饲时抬高床头管饲时抬高床头30304545角有益于角有益于降低误吸风险。（降低误吸风险。（A A）2.2.只有在怀疑发生导管相关血性感只有在怀疑发生导管相关血性感染时才进行导管培养。（染时才进行导管培养。（B B）预防）预防性应用抗生素对预防导管相关感染性应用抗生素对预防导管相关感染并无益处。（并无益处。（A A）4.4.输注肠内营养之前，应输注肠内营养之前，应确认导管位置，使用过程确认导管位置，使用过程中如疑有移位，应行影像中如疑有移位，应行影像学检查。（学检查。（B B）6.6.对于有再喂养综合征对于有再喂养综合征风险的老年患者，应常风险的老年患者，应常规监测患者电解质及代规监测患者电解质及代谢物水平，纠正水电解谢物水平，纠正水电解质紊乱和补充维生素质紊乱和补充维生素B1B1。（。（B B）推荐意见推荐意见围术期围术期 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）肌肉减少症肌肉减少症 阿尔茨海默病（阿尔茨海默病（ADAD）压疮压疮 恶性肿瘤恶性肿瘤 终末期终末期 特殊疾病的老年患者营养支持特殊疾病的老年患者营养支持 PART SIXu1.1.对于中重度营养不良的老年患者，大手术前应给予对于中重度营养不良的老年患者，大手术前应给予7 710d10d的营养支持。的营养支持。(A)(A)u2.2.对于无营养风险的老年患者，围术期接受单纯糖电解对于无营养风险的老年患者，围术期接受单纯糖电解质输液已经足够。（质输液已经足够。（A A）u3.3.无特殊误吸风险和胃排空障碍的老年患者，建议仅无特殊误吸风险和胃排空障碍的老年患者，建议仅需麻醉前需麻醉前2h2h禁水。（禁水。（A A）u4.4.老年患者管饲肠内营养推荐使用输注泵，以较低的老年患者管饲肠内营养推荐使用输注泵，以较低的滴速（滴速（101020ml/h20ml/h）开始，可能需要）开始，可能需要5 57d7d才能达到目标喂才能达到目标喂养量。（养量。（C C）u5.5.对于有营养支持指征的老年围术期患者，经由肠内对于有营养支持指征的老年围术期患者，经由肠内途径无法满足能量需要（途径无法满足能量需要（60%60%的热量需要）时，可考虑补的热量需要）时，可考虑补充肠外营养。（充肠外营养。（C C）u6.6.老年接受腹部手术患者，如果术后需要营养支持，老年接受腹部手术患者，如果术后需要营养支持，推荐关腹前放置较细的空肠造口管或鼻空肠管，术后早期推荐关腹前放置较细的空肠造口管或鼻空肠管，术后早期给予肠内营养。给予肠内营养。围手术期围手术期推荐意见推荐意见u1.1.COPDCOPD患者营养不良发生几率高，需监测其体质量及体质指数变化，应用患者营养不良发生几率高，需监测其体质量及体质指数变化，应用综合营养评价工具（如微型营养评定）评估其营养状况。（综合营养评价工具（如微型营养评定）评估其营养状况。（B B）u2.2.COPDCOPD患者需行骨密度检查，骨量减少或骨质疏松患者，根据个体情况补患者需行骨密度检查，骨量减少或骨质疏松患者，根据个体情况补充钙剂和维生素充钙剂和维生素D D。（。（B B）u3.3.稳定期稳定期COPDCOPD患者应加强营养管理，建议高单不饱和脂肪酸低碳水化合物患者应加强营养管理，建议高单不饱和脂肪酸低碳水化合物饮食，根据个体情况给予经口营养补充剂。（饮食，根据个体情况给予经口营养补充剂。（C C）u4.4.缓解期缓解期COPDCOPD患者多存在营养风险，建议加强饮食指导，可给予经口营养患者多存在营养风险，建议加强饮食指导，可给予经口营养补充剂。（补充剂。（B B）u5.5.接受机械通气的接受机械通气的COPDCOPD患者，肠内营养为主必要时补充肠外营养，以保证患者，肠内营养为主必要时补充肠外营养，以保证足量的能量和氮供给。脂肪提供总热量的足量的能量和氮供给。脂肪提供总热量的20%20%40%40%较为合适。（较为合适。（B B）u6.6.体质量下降或食欲下降的体质量下降或食欲下降的COPDCOPD患者，在补充足够热量的同时，可给予甲患者，在补充足够热量的同时，可给予甲地孕酮。（地孕酮。（B B）COPDCOPD推荐意见推荐意见肌肉减少症肌肉减少症u1.1.平衡蛋白质和能量的补充作为综合治疗的一部分，可能平衡蛋白质和能量的补充作为综合治疗的一部分，可能对于预防和逆转肌肉减少症有效。（对于预防和逆转肌肉减少症有效。（A A）u2.2.肾功能正常者的老年人总蛋白推荐摄入量为肾功能正常者的老年人总蛋白推荐摄入量为1.01.01.5g1.5gkg-1kg-1d-1d-1(B),(B),蛋白质应均匀分配到每餐中。（蛋白质应均匀分配到每餐中。（C C）u3.3.高生物学效价的优质蛋白质至少占高生物学效价的优质蛋白质至少占1/21/2，补充富含亮氨，补充富含亮氨酸的口服氨基酸营养补充剂有助于促进肌肉蛋白质的合成。酸的口服氨基酸营养补充剂有助于促进肌肉蛋白质的合成。（B B）u4.4.应将补充维生素应将补充维生素D D纳入辅助治疗，以减少跌倒和骨折的纳入辅助治疗，以减少跌倒和骨折的发生，维生素发生，维生素D D补充剂量应至少为补充剂量应至少为7007001000IU/d1000IU/d。（。（A A）u5.5.推荐进行抗阻和有氧运动，每周推荐进行抗阻和有氧运动，每周3 3次，每次次，每次202030min30min。（A A）u6.6.短期抗阻运动可促进力量和步速。（短期抗阻运动可促进力量和步速。（A A）有氧运动可有效提高质量生命年。（有氧运动可有效提高质量生命年。（A A）推荐意见推荐意见阿尔茨海默病（阿尔茨海默病（AD）u1.1.ADAD患者存在营养不足风险，应常规进行营养状况的评估，特别是患者存在营养不足风险，应常规进行营养状况的评估，特别是体质量的监测。（体质量的监测。（D D）u2.2.积极饮食干预与改善生活习惯、补充多种维生素、联合应用抗抑积极饮食干预与改善生活习惯、补充多种维生素、联合应用抗抑郁药及胆碱酯酶抑制剂可改善早期郁药及胆碱酯酶抑制剂可改善早期ADAD患者的认知功能。患者的认知功能。(C)(C)u3.3.早期早期ADAD患者若发现有营养不良风险，则应行经口补充营养。患者若发现有营养不良风险，则应行经口补充营养。（B B）u4.4.晚期晚期ADAD无法进食患者，可考虑管饲。有条件者可采用内镜下胃造无法进食患者，可考虑管饲。有条件者可采用内镜下胃造口。（口。（B B）推荐意见推荐意见压疮压疮 u1.1.营养不良是压疮发生的危险因素。（营养不良是压疮发生的危险因素。（A A）u2.2.老年患者伴有营养不良的应该警惕压疮的发生。（老年患者伴有营养不良的应该警惕压疮的发生。（B B）u3.3.改善老年患者的重度营养不良能帮助促进压疮愈合。改善老年患者的重度营养不良能帮助促进压疮愈合。（A A）u4.4.及时纠正营养不良对预防压疮发生有益。（及时纠正营养不良对预防压疮发生有益。（C C）u5.5.适当增加肠内营养制剂配方中蛋白质的含量对压疮伤口适当增加肠内营养制剂配方中蛋白质的含量对压疮伤口愈合有利。（愈合有利。（C C）推荐意见推荐意见