修改稿病历讨论.pptx

相关知识介绍相关知识介绍l精神分裂症：是一组病因未明的精神疾病，具有思维，情感，行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。多由于阴阳失调、七情内伤，痰气上扰、气血凝滞所致。表现为语无伦次，沉默痴呆或静而多笑，属于阴证。l分型：分型：l偏执型l紧张性l青春型l单纯型l未分型l偏执型：又称妄想型，多发于青壮年或中年，起病缓慢。主要表现为猜疑和各种妄想，内容多脱离现实，结构往往零乱，并有泛化趋势。病历介绍病历介绍l患者：杜中慧，女，49岁，离异。住院号：096629。入院日期：2013.4.3l因精神异常30余年，纠缠人、吵闹、眠差1月余由家人送入院。l既往多次住院，一直服用有氯氮平，最高剂量450mg/日。无癫痫病史及家族史。l入院查体：患者淡漠少语甚则目睹口呆，妄闻妄见，面色萎黄。舌质淡，舌体胖，苔白腻，脉弦滑。l36.4P110次/分R17次/分，BP110/80mmHg，右眼周组织肿胀青紫，瞳孔等大等圆，直径2mm.心肺腹及神经系统检查无明显异常。：专科检查：专科检查：意识清楚，接触差，问话可答，有时答非所问，问为何不吃药？答：“我心里难受，我去睡会”，”我给你当弟媳妇”，思维散漫，存可疑被害妄想（别人给我下毒药喝）反复说自己心慌，看到点点，但让其看空白的墙时却说什么也没有看见。反复纠缠医护人员，要给医护当弟媳妇，要医生给其介绍对象。无自知力。情感反应不协调，意志活动增强。l辅助检查：入院查血常规HB101g/L，L%18.8%,M%12.4%,余值正常。肝功能TP59.3g/L，余值正常。心电图：窦性心律，房室传导阻滞。l中医诊断：癫证(心脾两虚）西医诊断：1、精神分裂症；2、右眼周软组织挫伤诊疗经过诊疗经过l入院后给予二级护理，口服氯氮平（最大日量325mg）、心得安(10mgBid)、氯硝安定片(1mg/晚)治疗，精神症状明显改善。于5月24日19点30分患者突然倒地，呼之不应，大汗淋漓，面色苍白，四肢湿冷，双侧瞳孔直径约2.5mm,对光反射存在，牙龈可见少许淡红色血液。立即给予去枕平卧，头偏向一侧，建立静脉通道，上心电血压监护，吸氧2升/分，改一级护理。急测血压150/105mmHg，随机血糖7.9mmol/L，急查心电图示窦性心率，1度房室传导组滞，请内1科急会诊。遵医嘱暂停晚间氯氮平1次。l约5分钟后意识清楚，问话能答，诉自己头晕，测血压130/80mmHg，心率89次/分，急查血常规及肝功能未见异常，血钾示3.48mmol/L。肾功能示血糖16.3mmol/L（输入10GS后）。于21：10诉排尿困难，遵医嘱导尿约510ml。l5月25日10:30分服药后再次出现意识不清，四肢抽搐伴双眼上翻，口唇紫绀，舌后坠，口吐血沫，身体后倒，立即协助平卧，头偏一侧，上牙垫，防咬舌及舌后坠窒息，测BP135/101mmHgP91次/分，双侧瞳孔直径约2mm,对光反射存在，立即吸氧、心电监护，建立静脉通道，遵医嘱肌注安定10MG.上述症状抽搐持续约5-6分钟停止，约十分钟后意识恢复清醒，问话可答，仍乱语。外院脑电图检查正常，MRI示：双侧额顶叶白质腔隙性梗塞，小脑萎缩。请内2科会诊及本科医生综合分析后考虑脑器质性疾病所致癫痫发作可能性较小，氯氮平所致的可能性较大，治疗上停用氯氮平，改为口服丙戊酸钠0.2Tid，氯硝安定片2mgBid,利培酮1mgBid,逐渐加量。患者未再出现癫痫发作。氯氮平所致癫痫发作的作用机理：氯氮平所致癫痫发作的作用机理：氯氮平与传统抗精神病药物不同,它是一种弱多巴胺拮抗剂,但有加强中枢及周边抗肾上腺素作用,故有学者认为氯氮平引起癫痫的机理可能与氯氮平引起多巴胺能系统抑制减弱,脑内单胺降低发作阈值有关.有关资料：有关资料：氯氮平所致癫痫发作的形式有强直阵挛性发作、复杂部分性发作、肌阵挛性发作等。而且应用氯氮平治疗者74%出现脑电图异常。主要表现为节律极不规则，两半球见较多波和波，有时有尖波及尖慢波发放；综合国内6篇报道氯氮平致癫痫发作患者104例，癫痫发作形式以大发作多见，有的伴有小发作，有的表现为癫痫性幻视、精神运动性发作及癫痫持续状态。护理评估护理评估l病史l身体评估l诱发因素l精神状况l心理-社会评估l其他方面护理问题护理问题1.有窒息的危险：与发作时舌后坠、分泌物增多、安定类药物的使用有关。2.有受伤的危险：与发作时突然跌倒、咬舌、按压不当有关。3.有坠床的危险：与意识不清有关4.潜在并发症：脑水肿、呼吸道感染、电解质紊乱及酸碱失衡、心功能不全5.恐惧心理：与癫痫发作有关一、一般护理1.保持病房的安静，限制探视人员，设专人护理。2.室内光线柔和，无刺激，床两侧有床档,不放置危险物品如玻璃水杯、一次性筷子等。3.意识未完全清醒前，禁止经口进食及服药。二、癫痫发作时和发作后的安全护理二、癫痫发作时和发作后的安全护理1.当患者突然癫痫发作时切忌不要离开患者，应边采取保护措施边大声呼救其他人员来共同急救。抽搐时立即用纱布压舌板或就地取材以毛巾、衣角等塞入患者口腔的上下臼齿之间，以不堵塞呼吸道为宜，以防舌咬伤，同时保护好四肢及头部，避免强力按压肢体，以免造成骨折或关节脱臼。2.保持呼吸道通畅，防止窒息发生。立即协助患者去枕平卧，头偏向一侧，清理呼吸道分泌物，解开衣领。昏迷者防止舌后坠阻塞呼吸道，必要时做好人工辅助呼吸，同时注意观察患者神志、瞳孔、心率、血压、呼吸的变化，并详细记录。3.注意观察病情变化，预防并发症发生。由于患者是服用氯氮平引起癫痫发作，发作时呼吸暂停致脑缺氧，引起脑水肿，加重病情。因此，在患者发作停止后应注意观察呼吸恢复情况，必要时给予氧气吸入，出现头痛、恶心、呕吐，则及时报告医师，同时给予去枕平卧，按医嘱给20%甘露醇250ml静脉滴入30分钟内滴完，降低颅内压，减轻症状，防止脑水肿发生。1、遵医嘱使用安定类药物，严格掌握使用剂量及给药途径，并严密观察用药后反应。2.抗精神病和抗癫痫的药物不能随意停服、减量、增量或者换药。3.胃内食物可能稀释或吸附药物，或与药物结合，如丙戊酸钠饭后服用，苯妥英钠与食物同时服用吸收快。4.几乎所有抗精神病药物和抗癫痫药物对消化系统、血液系统、中枢神经系统都有影响。分为与剂量相关的不良反应及特异反应等，服药期间应定期检查心电图、脑电图、血常规、肝肾功能。5.告知患者可能出现的不良反应，胃肠道不适、嗜睡、眩晕等，加强病情观察。1.疾病知识指导介绍有关本病的基本知识，指导病人和家属掌握疾病相关知识及自我护理方法，分析生活中存在的可变性诱因。2.避免诱发因素避免过度疲劳、睡眠不足、便秘、情感冲动，避免吵闹、声光刺激等，以减少发作。3.饮食调护心脾两虚，应清淡，宜甘凉滋润、生津养阴食品，多吃蔬菜、水果等，忌辛辣、温热香燥，戒除烟酒。4.合理休息和活动发作时和发作后均应卧床休息，建立良好的生活习惯，劳逸结合，参加有益的社交活动，以减轻心理负担，增强自我控制能力。5.坚持药物治疗强调遵医嘱按时服药的重要性，注意观察不良反应，定期监测血药浓度、血象和肝肾功能，不适随诊，调整用药。6.加强安全指导勿参加带有危险性的工作和活动，如攀高、游泳、驾驶等，以免危及生命。1.创造良好的治疗环境2.及时心理疏导，解除患者心理负担，增强战胜疾病的信心3.与患者建立良好的护患关系4.情志调护适时与患者谈话，要有的放矢，针对情绪论反应，注意掌握语言技巧和方式，因人而异进行开导。中医护理中医护理1、环境要求病室应安静，避免噪声，光线宜暗淡舒适，室内整洁，通气良好，空气新鲜，床铺平整松软，室温适宜。中医护理中医护理2、情志调护适时与患者谈话，要有的放矢，不可离中心主题太远，针对情绪反应，进行恰当的劝说开导，以消除心理压力和疑虑，要全面审视和分析患者的形神气质类型，情感障碍和发展经过。中医护理中医护理3、饮食护理应进食清淡宜甘凉滋润、生津养阴的食品，如新鲜蔬菜，瓜果或富含优质蛋白质，纤维素较高的食物，忌食辛辣，温热香燥，食性热灼上火，高脂肪，高碳水化合物的食品，保证患者充足的营养。