新生儿黄疸科室讲课1.pptx

新生儿黄疸新生儿黄疸(Neonatal Jaundice)(Neonatal Jaundice)景德镇市景德镇市景德镇市景德镇市第一人民医院儿科第一人民医院儿科第一人民医院儿科第一人民医院儿科周志仁周志仁周志仁周志仁概述概述 新生儿黄疸是新生儿时期常见症状之一。足月儿80%肉眼可观察到黄疸。是新生儿正常发育过程出现的症状，也可以是某些疾病的表现，严重者可致脑损伤。新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点概述概述 TSBTSB大于大于85umol/L(5mg/dl)85umol/L(5mg/dl)肉眼可见黄疸肉眼可见黄疸 1.1.胆红素胆红素红细胞、血红素红细胞、血红素胆红素代谢胆红素代谢白蛋白白蛋白 YZZYZYUDPGT-glucuronidase粪胆素粪胆素尿胆原巨噬细胞巨噬细胞2.2.胆红素胆红素-白蛋白复合体白蛋白复合体肝脏肝脏3.3.结合胆红素结合胆红素4.4.肠道肠道肠肝循环肠肝循环Bacteria 胆红素代谢 衰老红细胞的血红蛋白衰老红细胞的血红蛋白旁路胆红素：骨髓内一部分网织红细胞和幼红细胞尚未发育到成熟阶段，即被分解，约占3%以下。其他：肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等的分解，约占20%以下。肠道、肾脏 胆红素的形成 胆红素代谢 未结合胆红素：与白蛋白呈可逆性的联结。游离胆红素：有毒性，可通过血脑屏障，引起脑损伤。结合胆红素：主要为胆红素单葡萄糖苷酸和胆红素双葡萄糖苷酸，亲水性。与血清白蛋白共价联结的结合胆红素（delta胆红素）：2周内不容易测出。胆红素在血清中存在的形式 胆红素代谢 1.胆红素生成增多：（1）红细胞寿命短（2）旁路和其他组织来源的胆红素增多（3）红细胞数量过多2.肝细胞摄取胆红素能力低下3.肝细胞结合胆红素的能力不足4.肝细胞排泄胆红素的功能不成熟5.肠肝循环的特殊性新生儿胆红素代谢的特点 胆红素代谢 新生儿小时胆红素列线图新生儿小时胆红素列线图（BhutaniVK1,etal.Predictiveabilityofapredischargehour-specificserumbilirubinforsubsequentsignificanthyperbilirubinemiainhealthytermandnear-termnewborns.Pediatrics.1999，103(1):6-14.）足月儿生理性黄疸新生儿黄疸分类 生理性黄疸:病理性黄疸：下列情况之一多于生后23d出现，45天达高峰 生后24h内出现黄疸，TSB102umol/L足月儿持续710天消退，早产儿可延长到24周。黄疸持续时间长，超过24周，或进行性加重。传统：足月儿 220.6umol/L，早产儿 255umol/L，TSB每天上升85umol/L，血清结合胆红素26umol/L。黄疸程度轻重不一，者仅限于面颊部，重者可延及躯干、四肢和巩膜，粪便色黄，尿色不黄，一般无症状。如TSB超过136.8umol/L，也可有轻度嗜睡或纳差。通常足月儿发生胆红素脑病的TSB峰值在427umol/L以上，但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生，低出生体重儿甚至在171239umol/L即可发生。不需特殊治疗。需要干预治疗。胆红素生成过多胆红素生成过多肝脏摄取和结合胆红素功能低下肝脏摄取和结合胆红素功能低下胆红素排泄异常胆红素排泄异常肠肝循环增加肠肝循环增加病理性黄疸病因分类同族免疫性溶血：同族免疫性溶血：同族免疫性溶血：同族免疫性溶血：ABOABOABOABO、RhRhRhRh、其他血型不合。、其他血型不合。、其他血型不合。、其他血型不合。红细胞增多症：红细胞增多症：红细胞增多症：红细胞增多症：如脐带延迟结扎、宫内发育迟缓、先天性青紫如脐带延迟结扎、宫内发育迟缓、先天性青紫如脐带延迟结扎、宫内发育迟缓、先天性青紫如脐带延迟结扎、宫内发育迟缓、先天性青紫型心脏病、糖尿病母亲的新生儿等。型心脏病、糖尿病母亲的新生儿等。型心脏病、糖尿病母亲的新生儿等。型心脏病、糖尿病母亲的新生儿等。红细胞酶缺陷：红细胞酶缺陷：红细胞酶缺陷：红细胞酶缺陷：如如如如G6PDG6PDG6PDG6PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷、己糖激酶缺陷缺陷、丙酮酸激酶缺陷、己糖激酶缺陷缺陷、丙酮酸激酶缺陷、己糖激酶缺陷缺陷、丙酮酸激酶缺陷、己糖激酶缺陷红细胞形态异常：红细胞形态异常：红细胞形态异常：红细胞形态异常：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传形口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症细胞增多症、遗传形口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症细胞增多症、遗传形口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症细胞增多症、遗传形口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症血红蛋白病：血红蛋白病：血红蛋白病：血红蛋白病：地中海贫血、血红蛋白地中海贫血、血红蛋白地中海贫血、血红蛋白地中海贫血、血红蛋白F-PooleF-PooleF-PooleF-Poole和和和和HasharonHasharonHasharonHasharon。体内出血：体内出血：体内出血：体内出血：如头颅血肿、颅内出血、肺出血、头皮血肿等。如头颅血肿、颅内出血、肺出血、头皮血肿等。如头颅血肿、颅内出血、肺出血、头皮血肿等。如头颅血肿、颅内出血、肺出血、头皮血肿等。感染：感染：感染：感染：细菌和病毒，如细菌和病毒，如细菌和病毒，如细菌和病毒，如EBEBEBEB病毒、人细小病毒病毒、人细小病毒病毒、人细小病毒病毒、人细小病毒B B B B19191919、CMVCMVCMVCMV、金葡菌、金葡菌、金葡菌、金葡菌、大肠杆菌。大肠杆菌。大肠杆菌。大肠杆菌。维生素维生素维生素维生素E E E E缺乏和微量元素缺乏：缺乏和微量元素缺乏：缺乏和微量元素缺乏：缺乏和微量元素缺乏：锌、镁。锌、镁。锌、镁。锌、镁。药物：药物：药物：药物：磺胺、呋喃妥因、呋喃唑酮、水杨酸盐、维生素磺胺、呋喃妥因、呋喃唑酮、水杨酸盐、维生素磺胺、呋喃妥因、呋喃唑酮、水杨酸盐、维生素磺胺、呋喃妥因、呋喃唑酮、水杨酸盐、维生素K3K3K3K3、樟脑、樟脑、樟脑、樟脑、黄连等。黄连等。黄连等。黄连等。胆红素生成过多胆红素生成过多肝脏摄取和结合胆红素功能低下肝脏摄取和结合胆红素功能低下感染：感染：抑制肝酶活性，致使肝细胞结合胆红素能力下降。抑制肝酶活性，致使肝细胞结合胆红素能力下降。窒息、缺氧、酸中毒：窒息、缺氧、酸中毒：使肝酶活力受抑制，酸中毒影响未结使肝酶活力受抑制，酸中毒影响未结合胆红素与白蛋白的结合而加重黄疸。合胆红素与白蛋白的结合而加重黄疸。低体温、低血糖、低蛋白血症：低体温、低血糖、低蛋白血症：为早产儿或为早产儿或VLBW儿常易儿常易发生的并发症，影响肝酶活性。发生的并发症，影响肝酶活性。药物：药物：磺胺、水杨酸盐、维生素磺胺、水杨酸盐、维生素K3、吲哚美辛、毛花苷丙等与、吲哚美辛、毛花苷丙等与胆红素竞争结合胆红素竞争结合Y、Z蛋白。蛋白。先天性非溶血性高胆红素血症：先天性非溶血性高胆红素血症：CriglerNajjar综合综合型、型、型型GilbertGilbert综合征。综合征。家族性暂时性新生儿高胆红素血症：家族性暂时性新生儿高胆红素血症：LuceyDriscoll综合征综合征其他：其他：甲状腺功能低下、脑垂体功能低下、先天愚型、幽门狭甲状腺功能低下、脑垂体功能低下、先天愚型、幽门狭窄、肠梗阻常伴有胆红素升高或黄疸延迟消退。窄、肠梗阻常伴有胆红素升高或黄疸延迟消退。胆红素排泄异常胆红素排泄异常肝细胞对胆红素排泄功能异常：肝细胞对胆红素排泄功能异常：（1 1）新生儿肝炎综合征）新生儿肝炎综合征（2 2）先天性代谢缺陷病（）先天性代谢缺陷病（3 3）先天性遗传性疾病）先天性遗传性疾病胆管排泄胆红素异常：胆管排泄胆红素异常：胆管排泄胆红素异常：胆管排泄胆红素异常：（1 1 1 1）先天性胆管闭锁（）先天性胆管闭锁（）先天性胆管闭锁（）先天性胆管闭锁（2 2 2 2）先天性胆）先天性胆）先天性胆）先天性胆总管囊肿（总管囊肿（总管囊肿（总管囊肿（3 3 3 3）胆汁黏稠综合征（）胆汁黏稠综合征（）胆汁黏稠综合征（）胆汁黏稠综合征（4 4 4 4）其他：肝和胆道肿瘤、胆道）其他：肝和胆道肿瘤、胆道）其他：肝和胆道肿瘤、胆道）其他：肝和胆道肿瘤、胆道周围淋巴结病等。周围淋巴结病等。周围淋巴结病等。周围淋巴结病等。肠肝循环增加肠肝循环增加先天性胆道闭锁、幽门肥大、巨结肠、胎粪性肠梗阻、饥饿、喂养先天性胆道闭锁、幽门肥大、巨结肠、胎粪性肠梗阻、饥饿、喂养先天性胆道闭锁、幽门肥大、巨结肠、胎粪性肠梗阻、饥饿、喂养先天性胆道闭锁、幽门肥大、巨结肠、胎粪性肠梗阻、饥饿、喂养延迟、药物所致肠麻痹等均可使胎粪排除延迟，增加胆红素的回吸延迟、药物所致肠麻痹等均可使胎粪排除延迟，增加胆红素的回吸延迟、药物所致肠麻痹等均可使胎粪排除延迟，增加胆红素的回吸延迟、药物所致肠麻痹等均可使胎粪排除延迟，增加胆红素的回吸收。母乳喂养儿可能由于肠道内收。母乳喂养儿可能由于肠道内收。母乳喂养儿可能由于肠道内收。母乳喂养儿可能由于肠道内-葡萄糖苷酸酶含量及活性增高，葡萄糖苷酸酶含量及活性增高，葡萄糖苷酸酶含量及活性增高，葡萄糖苷酸酶含量及活性增高，促使胆红素肠肝循环增加，导致高胆红素血症。促使胆红素肠肝循环增加，导致高胆红素血症。促使胆红素肠肝循环增加，导致高胆红素血症。促使胆红素肠肝循环增加，导致高胆红素血症。胆红素脑病胆红素脑病 血清总胆红素常在血清总胆红素常在血清总胆红素常在血清总胆红素常在342.2umol/L342.2umol/L342.2umol/L342.2umol/L以上。以上。以上。以上。多见于出生后多见于出生后1 1周内，最早可于出生后周内，最早可于出生后1-21-2天内出现神经症状。天内出现神经症状。但但当当早早产产、窒窒息息、呼呼吸吸困困难难或或缺缺氧氧、严严重重感感染染、低低蛋蛋白白血血症症、低低血血糖糖、低低体体温温、酸酸中中毒毒或或体体重重低低于于1.5kg1.5kg时时，血血清清胆胆红红素素低低于于临临界值亦可发生胆红素脑病。界值亦可发生胆红素脑病。一般可于重度黄疸高峰后一般可于重度黄疸高峰后12-4812-48小时出现症状。小时出现症状。胆红素脑病胆红素脑病早期（警告期早期（警告期）在生后前几天，表现为嗜睡，反应略低下，吮吸弱，轻微高调表现为嗜睡，反应略低下，吮吸弱，轻微高调表现为嗜睡，反应略低下，吮吸弱，轻微高调表现为嗜睡，反应略低下，吮吸弱，轻微高调哭声，活动减少，肌张力轻度减低等，此阶段胆红素水平若能迅哭声，活动减少，肌张力轻度减低等，此阶段胆红素水平若能迅哭声，活动减少，肌张力轻度减低等，此阶段胆红素水平若能迅哭声，活动减少，肌张力轻度减低等，此阶段胆红素水平若能迅速降低，上述表现是可逆的。速降低，上述表现是可逆的。速降低，上述表现是可逆的。速降低，上述表现是可逆的。痉挛期痉挛期 易激惹，哭声高调，拒乳，呼吸暂停，呼吸不规则、呼吸困难，易激惹，哭声高调，拒乳，呼吸暂停，呼吸不规则、呼吸困难，易激惹，哭声高调，拒乳，呼吸暂停，呼吸不规则、呼吸困难，易激惹，哭声高调，拒乳，呼吸暂停，呼吸不规则、呼吸困难，嗜睡和肌张力增高，可伴有角弓反张和惊厥或发热。紧急换血可嗜睡和肌张力增高，可伴有角弓反张和惊厥或发热。紧急换血可嗜睡和肌张力增高，可伴有角弓反张和惊厥或发热。紧急换血可嗜睡和肌张力增高，可伴有角弓反张和惊厥或发热。紧急换血可逆转中枢神经系统改变。逆转中枢神经系统改变。逆转中枢神经系统改变。逆转中枢神经系统改变。胆红素脑病胆红素脑病恢复期恢复期 通常在通常在通常在通常在1 1 1 1周后，肌张力增高消失，转为肌张力减低，随机吸吮力周后，肌张力增高消失，转为肌张力减低，随机吸吮力周后，肌张力增高消失，转为肌张力减低，随机吸吮力周后，肌张力增高消失，转为肌张力减低，随机吸吮力和对外界反应渐渐恢复，继而呼吸好转，和对外界反应渐渐恢复，继而呼吸好转，和对外界反应渐渐恢复，继而呼吸好转，和对外界反应渐渐恢复，继而呼吸好转，1-21-21-21-2周后急性期症状可周后急性期症状可周后急性期症状可周后急性期症状可全部消失。全部消失。全部消失。全部消失。后遗症期后遗症期 典型表现通常在典型表现通常在1 1岁前，婴儿喂养困难，进而高调哭声和肌张力岁前，婴儿喂养困难，进而高调哭声和肌张力减低，但深腱反射增强，持续颈项强直，运动发育迟缓。减低，但深腱反射增强，持续颈项强直，运动发育迟缓。核黄疸四联症：核黄疸四联症：核黄疸四联症：核黄疸四联症：椎体外系运动障碍椎体外系运动障碍椎体外系运动障碍椎体外系运动障碍听觉障碍听觉障碍听觉障碍听觉障碍眼球运动障碍眼球运动障碍眼球运动障碍眼球运动障碍牙釉质发育不良。牙釉质发育不良。牙釉质发育不良。牙釉质发育不良。胆红素脑病胆红素脑病急性胆红素脑病：急性胆红素脑病：急性期、痉挛期、恢复期急性期、痉挛期、恢复期 慢性胆红素脑病期慢性胆红素脑病期：后遗症期后遗症期 诊断 病史病史：1出现时间出现时间 76umol76umolL L，血红蛋白，血红蛋白120 120 g gL L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。出现急性胆红素脑病症状：出现急性胆红素脑病症状：肌张力增高，角弓反张，颈部抵肌张力增高，角弓反张，颈部抵抗，发热，哭声高尖等抗，发热，哭声高尖等换血治疗指征换血治疗指征新生儿黄疸换血参考值新生儿黄疸换血参考值(新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识,中华儿科杂志，中华儿科杂志，2014,52（10）:745-747)新生儿黄疸换血参考值新生儿黄疸换血参考值(新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识,中华儿科杂志，中华儿科杂志，2014,52（10）:745-747)胎龄胎龄3535周以上早产儿及足月儿换血参考标准周以上早产儿及足月儿换血参考标准溶血病类型溶血病类型血血 源源Rh溶血溶血Rh血型同母亲，血型同母亲，ABO血型同患儿，紧急情况下血型同患儿，紧急情况下也可选择也可选择O型血。型血。ABO溶血溶血O型红细胞和型红细胞和AB型血浆的混合血。型血浆的混合血。换血血源选择换血血源选择(三三)药疗：药疗：.白蛋白：白蛋白：与未连接胆红素的联结，减少核黄疸发生与未连接胆红素的联结，减少核黄疸发生 1克白蛋白可结合克白蛋白可结合15mg胆红素胆红素 2.纠正代谢性酸中毒：纠正代谢性酸中毒：以利于未连接胆红素与白蛋白联结以利于未连接胆红素与白蛋白联结 胆红素与白蛋白联结能力与胆红素与白蛋白联结能力与pH成正比成正比 pH7.4 两者结合比两者结合比1:2(mol)pH7.0 两者完全分离两者完全分离治治 疗疗(三三)药疗：药疗：3.肝酶诱导剂肝酶诱导剂:苯巴比妥苯巴比妥,尼可刹米尼可刹米(可拉明可拉明)4.静脉免疫球蛋白静脉免疫球蛋白(IVIG):封闭单核吞噬细胞封闭单核吞噬细胞Fc受体受体 5.锡锡-原卟啉：原卟啉：血红素加氧酶抑制剂血红素加氧酶抑制剂 6.减少肠肝循环：减少肠肝循环：活性炭，思密达，肠道微生态药活性炭，思密达，肠道微生态药治治 疗疗 (四四)避免应用以下药物：避免应用以下药物：磺胺异恶唑（磺胺异恶唑（SIZ），头孢三嗪，拉氧头孢，氨苄青），头孢三嗪，拉氧头孢，氨苄青 霉素，氨茶碱，维生素霉素，氨茶碱，维生素K3，K4（五）纠正不利因素：（五）纠正不利因素：1.1.饥饿：葡萄糖不足饥饿：葡萄糖不足葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 胆红素结合胆红素结合 早开奶早开奶 2.2.缺氧：缺氧：BBBBBB通透性通透性防止窒息、缺氧防止窒息、缺氧 3.3.便秘：便秘：1g1g胎便含胎便含25mg25mg胆红素胆红素 4.4.失水：血液浓缩，胆红素浓度失水：血液浓缩，胆红素浓度 5.5.体内出血：红细胞破坏体内出血：红细胞破坏治治 疗疗 (一一)生后应进行高危因素评估：生后应进行高危因素评估：出生后出生后24 h24 h内出现黄疸内出现黄疸合并有同族免疫性溶血症或其他溶血合并有同族免疫性溶血症或其他溶血(如如G6PDG6PD缺陷缺陷)胎龄胎龄3737周以下的早产儿周以下的早产儿头颅血肿或明显淤斑头颅血肿或明显淤斑单纯母乳喂养且因喂养不当导致体重丢失过多等。单纯母乳喂养且因喂养不当导致体重丢失过多等。严重高胆红素血症的预防严重高胆红素血症的预防 (二二)出院后随访出院后随访胆红素水平在胆红素水平在Bhutani曲线曲线75%以上需延长住院时间，以上需延长住院时间，密切监测密切监测胆红素水平在胆红素水平在Bhutani曲线曲线75%以下可以出院，出院后以下可以出院，出院后动态随访动态随访严重高胆红素血症的预防严重高胆红素血症的预防 新生儿出院后随访计划新生儿出院后随访计划(新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识,中华儿科杂志，中华儿科杂志，2014,52（10）:745-747)ThanksThanks