踝足关节1.doc

踝足关节“8”字绷带对脑卒中后偏瘫患者步态的影响
郑州大学第五附属医院康复科 范华桥 李娟娟 李冬 张瑞丽

【摘要】 目的 研究“8”字绷带对偏瘫患者步态的影响。方法 将56例脑卒中偏瘫患者随机分为观察组28例和对照组28例，对照组患者采用运动再学习、Bobath技术为主的康复训练，观察组在步行训练时加用“8”字弹力绷带。两组患者均于治疗前、后采用改良的Barthel指数(modified Barthel index,MBI)、Holden步行功能分级、10米最大步行速度分别评定患者的日常生活能力、步行功能、最大步行速度，同时采取足印法、摄像分析法对受试者进步态分析。结果 观察组使用“8”字绷带后，静止时踝关节背屈角度明显改善，由之前的平均－8.91±6.11度增至5.23±4.11度，足外翻角度平均由-15.22±5.12度增至2.52±2.34度。步行周期中摆动相踝关节背屈角度明显提高，触地初期踝关节背屈足跟着地。跨步长、步速明显提高，其中跨步长由0.47±0.18m增加至0.59±0.12m，步速由0.61±0.13m/s增加至0.78±0.08m/s。治疗后，2组患者Barthel指数、Holden步行功能分级、10米最大步行速度较组内治疗前有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后观察组各项指标改善情况均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 使用“8”字绷带能够纠正偏瘫患者踝足关节下垂、内翻的程度从而改善步态及步行能力。
【关键词】 “8”字绷带；脑卒中；踝足关节；步态

足下垂、内翻是脑卒中后最常见的踝足关节运动功能障碍，是由小腿的胫前肌和外侧肌群麻痹无力或小腿三头肌痉挛牵拉引起的，表现为足不能背屈，在行走时，当落地的时候总是足尖先碰到地面的一种症状。在步行周期的摆动相，患者不能完成足背屈动作，而形成足下垂步态，这对于患者的行走、日常生活是非常不利的。因此纠正足内翻、下垂，对纠正患者异常步态，提高步行能力是有积极意义地【1】。目前针对这些踝足关节功能障碍的治疗除运动疗法外比较常用的还有踝足矫形器，但是踝足矫形器固定踝足关节的同时也限制了踝足关节的运动，长期佩戴还可能导致小腿肌肉萎缩，近年来我们临床观察发现，采用“8”字绷带对纠正足内翻、下垂，改善步态提高步行能力，有显著疗效。现报道如下。

资料与方法

一、一般资料
选取2011年1月至2012年1月在我科进行康复治疗的偏瘫患者56例。入选标准：符合1995年全国第四届脑血管病会议诊断标准【2】，并经头颅CT或MRI确诊的初次脑卒中偏瘫患者，病程<3个月；均有足下垂、内翻，但患者伸膝时踝关节背屈被动活动度正常；无认知障碍及听理解障碍；可以步行但需要矫正步态的患者。入选患者中男35例，女21例年龄42.5~67.9岁，平均年龄（55.1±9.6）岁。将56例患者分成观察组28例和对照组28例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表1。

表1 2组患者一般资料比较
组别 例数
性别（例）
年龄（岁）
偏瘫侧别（例）
病程（d）
男 女
左侧 右侧
观察组 28
对照组 28
17 11
18 10
49.5±5.4
47.9±6.7
20 8
17 11
55.3±8.4
56.4±8.6

二、治疗方法
对照组患者采用运动再学习、Bobath技术为主的康复训练，主要包括坐、站平衡训练、偏瘫侧下肢负重控制训练和步行训练。每日训练一次，每次训练40min，连续训练8周。
观察组每日采用对照组相同的训练方法，在步行训练时使用弹力绷带20min,连续训练8周，具体方法：使用弹力绷带从患者足底外侧掌趾关节处鞋外，由内向外缠绕并在外侧时用力上提，使足处于外翻位，经踝关节上方“8”字缠绕使踝关节处于背屈位反复缠绕2~3圈。
三、评定方法
2组患者均于治疗前，治疗后采用改良的Barthel指数(modified Barthel index,MBI)、Holden步行功能分级【3】、10米最大步行速度分别评定患者的日常生活能力、步行功能、最大步行速度，同时采取足印法、摄像分析法对受试者进行步态分析，过程如下:准备好步道、白粉、粉笔、皮尺、秒表、量角器和摄像机；嘱患者像平常行走一样在准备好的步道上行走8~10米左右，用皮尺，秒表测得各参数值和使用“8”字绷带后各参数相比较。然后缠上“8”字绷带再走一遍，用摄像机录下两次行走过程。每个病人选出清晰的视频图像以共分析；
1、步态参数
时空参数：步行周期（s）、夸步长（㎝）、支撑相时间（﹪）、步频（steps/min）、步速（m/s）。
踝足关节角度参数：静止状态下踝足关节自然下垂、内翻角度和使用‘8’字绷带后静止时踝足关节矫正角度。
患者坐位，在使用“8”字绷带前、后用量角器，以与小腿长轴垂直的平行线为固定臂，移动臂与足跖面平行，测得踝关节跖屈、背屈角度。再用量角器，以腓骨小头与外踝的连线为固定臂，移动臂与第五跖骨长轴平行，测得足内翻、外翻角度。
四、统计学分析
采用SPSS10.0版统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用2检验，检验标准采用P<0.05为有显著意义。
结果
观察组使用“8”字绷带后患者步长、步速及踝关节背屈、外翻角度有明显提高，前后比较差异显著有统计学意义（P<0.05）。步行周期、步频、支撑相时间在使用“8”字绷带前后无显著改变。。治疗后，2组患者Barthel指数、步行功能分级、10米最大步行速度较组内治疗前有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后Holden步行功能分级与治疗前比较改善显著，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后观察组各项指标改善情况均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表2、表3和表4。

表2 2组患者治疗前、后步态时空参数对比 （±s）
组别
例数
步行周期
跨步长
步速
步频
支撑相时
（s）
（m）
（m/s）
（steps/s）
间（%）
察观组
治疗前
治疗后
对照组
治疗前
治疗后
28

28

1.2±0.11
1.01±0.33

1.21±0.35
1.16±0.39

0.47±0.18
0.59±0.12a

0.46±0.17
0.52±0.08ab

0.61±0.13
0.78±0.08a

0.62±0.18 0.69±0.12ab

1.67±0.60
1.57±0.37

1.69±0.52
1.64±0.40

0.78±0.02
0.73±0.04

0.79±0.02
0.75±0.03
注：观察组使用“8”字绷带前后组内比较，a P<0.05；与对照组治疗后比较，b P<0.05

表3 2组患者治疗前、后静止时踝足关节背屈、外翻角度和MBI、10m 最大步行速度对比 （±s）
组别
例数
踝背屈角度
足外翻角度
MBI
（分）
10m步行速度（m/min）
察观组
治疗前
治疗后
对照组
治疗前
治疗后
28

28

-8.91±6.11
5.23±4.11a

-9.22±4.18
-5.41±6.17ab

15.22±5.12
2.52±2.34a

-15.13±7.12
-2.36±3.84ab

65.22±9.62
87.63±14.22a

64.51±14.01
76.81±9.18ab

30.24±10.11
46.04±15.04a

29.62±14.78
42.28±10.01ab
注：观察组使用“8”字绷带前后组内对比，a P<0.05；与对照组治疗后对比， b P<0.05

表4 2组患者治疗前后Holden步行功能分级比较[例]

组别 例数 0级 1级 2级 3级 4级 5级

观察组 28
治疗前 0 0 20 6 2 0
治疗后 0 0 1 15 8 4
对照组 28
治疗前 0 0 18 8 2 0
治疗后 0 0 6 6 16 0

注：观察组与组内治疗前比较，a P<0.05；与对照组治疗后比较，b P<0.05

讨论

负重、平衡和迈步为人体步行的三要素【7】。脑卒中患者由于不可逆的中枢神经受损使得大脑皮层支配的高级运动机能受到抑制，下肢早期表现软瘫足下垂，到了痉挛期下肢伸肌张力增高踝足关节跖屈、内翻。（如何异常增高还是减低，是关节活动受限还是引起韧带挛缩等—建议把足内翻、下垂的的原因描述准确到位）足下垂或跖屈“延长”了患侧下肢使得迈步相困难，足内翻使患足在触地时以足前掌外侧着地，影响患者的负重和平衡，出现提髋和向健侧侧身的代偿性“划圈”步态。【所以，这里应该描述一下“维持正常范围的踝关节背屈角度和足外翻角度，迈步相、摆动相”这几个你所观察的指标的意义】“8”字绷带使用前后踝足关节角度参数对比显示：“8”字绷带的应用在静止时踝关节背屈角度明显改善，由之前的平均－8.91±6.11度增至5.23±4.11度，足外翻角度平均由-15.22±5.12度增至2.52±2.34度，前后比较有明显改善( P<0.05)，步行周期中摆动相踝关节背屈角度明显提高。在步行时我们还观察到由于“8”字固定以及绷带的弹性回缩力帮助患者充分背屈踝关节，更好地完成摆动相，改善了因腿‘“长”和下肢伸肌张力高所导致的“划圈”步态。在摆动相末期进入触地初期足背屈、足跟着地进入支撑相，使下肢各肌群协调收缩，缓冲了人体重力和惯性作用对地面反作用力的冲击，改变了足下垂、内翻时足尖外侧着地的不稳定步态，增加了步行的稳定性、安全性。在支撑相末期，它还不影响患者跖屈趾离地的加速度进入摆动期。另外“8”字绷带的弹性回缩力助踝关节背屈使患腿屈曲的能耗减少，从而减少了患者在步行过程中全身不必要的能耗,进一步提高步行能力。
足下垂、内翻是引起脑卒中患者步态异常的重要原因之一,也是康复治疗的重点、难点。目前治疗足下垂、内翻的方法有很多，尤其以踝足矫形器快而直接，已有研究报道证实，踝支具【4】的使用对偏瘫足下垂患者的步行速度改善起到明显的作用----万向踝足矫形器【5】对踝关节挛缩患者，取得满意疗效（不如写成“万向踝足矫形器能有效预防患者的踝关节挛缩”或者““万向踝足矫形器能有效预防改善踝关节挛缩患者的XX步态功能等”）；动力式踝足矫形器【6】，能够提高脑瘫患者的行走速度，使肌张力降低，降低能耗。但是踝足矫形器不但制作穿戴不便、价格昂贵，固定踝足关节同时也限制了踝足关节的主动运动，长期佩戴还可能引起小腿肌肉萎缩【这个部分的内容最好要有引文】。本研究发现对脑卒中早期患侧踝足关节弛缓或小腿三头肌张力低于2级和踝足关节下垂、内翻不太严重的患者，“8”字绷带通过较强的弹力作用稳定支持踝关节，既改善了踝足关节内翻、下垂，又不影响踝关节的正常活动，有助于诱发踝足关节主动运动从而促进踝关节的功能恢复，可帮助患者尽早进行步行功能训练，控制异常步态，提高步行能力。并且“8”字绷带费用低廉，使用简单、灵活，更容易得到患者和家属的配合使用。但是“8”字绷带的固定力强度不如踝足矫形器，所以对于踝关节跖屈挛缩及小腿三头肌张力较高的患者还是建议先选用踝足矫形器待挛缩和肌张力水平有所纠正后再行使用“8”字绷带。

参考文献

【1】余新军.脑卒中后足下垂的预防和治疗.第三届北京国际康复论坛论文集.
【2】中华神经学会，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996,29：379-380.
【3】周维金，孙启良.瘫痪康复评定手册.北京：人民卫生出版社，2006：309-62.
【4】瓮长水，高怀民，徐军，等.下肢矫形器疗法对脑卒中重度偏瘫患者功能恢复的影响.中国康复医学杂志，2002,17(3):159-164.
【5】侯序广，林治萍，等.万向踝关节矫形器治疗脑卒中后踝关节挛缩的疗效观察.中华物理医学与康复杂志，2009,31（10）.
【6】刘晓红.下肢矫形器在瘫痪康复中的应用.中国组织工程研究与临床康复，2007,11（31）.
【7】Visintin M,Barbeau H,Korner–Bitensky N,et al. A new approach to retrain gait in stroke patients through body weight support and treadmill stimulation. Stroke,1998,29:1122-1128