8太阳变证热证演示文稿54学时.pptx

伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。茯苓甘草汤主之。水蓄下焦，气化不行，津不上承。水蓄下焦，气化不行，津不上承。【提要提要】论水蓄下焦与水停中焦的辨证要点。论水蓄下焦与水停中焦的辨证要点。渴渴【治法治法】化气行水。化气行水。【方药方药】五苓散五苓散(必见小便不利必见小便不利）【释义释义】1水蓄下焦：水蓄下焦：【原文原文】（73）淡渗利水淡渗利水通阳化气通阳化气温胃散水温胃散水益气和中益气和中 不渴不渴胃阳不足，水蓄中焦，气化正常，胃阳不足，水蓄中焦，气化正常，故口不渴而小便自利。故口不渴而小便自利。【治法治法】温胃散水。温胃散水。【方药方药】茯苓甘草汤茯苓甘草汤 茯苓二两茯苓二两 桂枝二两桂枝二两 生姜三两生姜三两 炙草一两炙草一两(或见或见“厥而心下悸厥而心下悸”等证。等证。)通阳化气行水通阳化气行水2水蓄中焦水蓄中焦：太阳病，小便利者，以饮水多，必心太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。下悸；小便少者，必苦里急也。：即里急之痛苦，指小腹部有胀满：即里急之痛苦，指小腹部有胀满 急迫的不适感。急迫的不适感。【词解词解】苦里急苦里急 【提要提要】以小便利否，辨蓄水的部位。以小便利否，辨蓄水的部位。【原文原文】（127）小便少小便少苦里急苦里急水停中焦水停中焦(可可用茯苓甘草汤用茯苓甘草汤)水停下焦水停下焦(可用五苓散可用五苓散)未影响膀胱气化未影响膀胱气化膀胱气化不利膀胱气化不利水停胃中水停胃中(水气凌心水气凌心)水蓄下焦水蓄下焦.【释义释义】小便利小便利心下悸心下悸【原文】（156）w本以下之，故心不痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。w【提要】论述水痞的证治。w【分析】w主证：心下痞水气上逆，壅滞心下。w口燥烦，小便不利水气内停，气化不利，津液不行气致。w治疗：五苓散化气行水消痞。茯苓甘草汤证候：茯苓甘草汤证候：w除口不渴外除口不渴外（水停中焦，未及膀胱功能津液尚布）（水停中焦，未及膀胱功能津液尚布）w小便利小便利未及膀胱（为何水停中焦？胃阳不足）；未及膀胱（为何水停中焦？胃阳不足）；w心下悸（心下悸（127条条）胃阳不足，不能腐熟消化水液，不足之胃阳与胃阳不足，不能腐熟消化水液，不足之胃阳与水邪相搏则心下悸（水邪相搏则心下悸（127条）或胃脘胀满，拘迫不舒。条）或胃脘胀满，拘迫不舒。w厥（手足冷，四肢不温）厥（手足冷，四肢不温）水饮内停，不仅壅滞气机，阻遏阳气，水饮内停，不仅壅滞气机，阻遏阳气，不能布达四末。不能布达四末。w脉舌脉舌：苔白滑，脉弦：苔白滑，脉弦阳虚水气不化，水停。阳虚水气不化，水停。病机病机：胃阳不足，不能化水，水停中焦。：胃阳不足，不能化水，水停中焦。治法治法：温胃化饮，通阳散水：温胃化饮，通阳散水方药方药：茯苓甘草汤（茯苓二两，桂枝二两，生姜三两，炙甘草一两）：茯苓甘草汤（茯苓二两，桂枝二两，生姜三两，炙甘草一两）淡渗利水淡渗利水通阳化气通阳化气温胃散水温胃散水益气和中益气和中 不渴不渴胃阳不足，水蓄中焦，气化正常，胃阳不足，水蓄中焦，气化正常，故口不渴而小便自利。故口不渴而小便自利。【治法治法】温胃散水。温胃散水。【方药方药】茯苓甘草汤茯苓甘草汤 茯苓二两茯苓二两 桂枝二两桂枝二两 生姜三两生姜三两 炙草一两炙草一两(或见或见“厥而心下悸厥而心下悸”等证。等证。)通阳化气行水通阳化气行水2水蓄中焦水蓄中焦：复习上节课内容复习上节课内容w二、太阳病腑证二、太阳病腑证（一）蓄水证、蓄血证（一）蓄水证、蓄血证病因病机病因病机 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下,下下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。【词解词解】热结膀胱热结膀胱如狂如狂少腹急结少腹急结：此处膀胱代表下焦，非指膀胱一腑。：此处膀胱代表下焦，非指膀胱一腑。热结膀胱，为邪热与瘀血蓄于下焦。热结膀胱，为邪热与瘀血蓄于下焦。：指神志错乱，似狂非狂，较发狂为轻。：指神志错乱，似狂非狂，较发狂为轻。：指小腹部拘急疼痛。：指小腹部拘急疼痛。【提要提要】论蓄血轻证的证治。论蓄血轻证的证治。（二）蓄血证（二）蓄血证1、桃核承气汤证、桃核承气汤证【原文原文】（106）太阳病不解太阳病不解其人如狂其人如狂少腹急结少腹急结病机：太阳病不解，邪热与瘀血结于下焦，病机：太阳病不解，邪热与瘀血结于下焦，证势较轻。证势较轻。转归：若血结较轻浅，则可蓄血自下，热随血去，转归：若血结较轻浅，则可蓄血自下，热随血去，病可自愈，即病可自愈，即“血自下，下者愈血自下，下者愈”之意。之意。发热恶寒发热恶寒.头痛等表证仍在。头痛等表证仍在。瘀热上扰心神。瘀热上扰心神。血热结于下焦。血热结于下焦。【释义释义】主症：主症：1.其表不解者，其表不解者，先解其表。先解其表。2.表解后，乃可攻之表解后，乃可攻之【方药方药】桃核承气汤桃核承气汤桃仁五十个桃仁五十个桂枝桂枝 二两二两大黄大黄 四两四两芒硝芒硝 二两二两炙草炙草 二两二两活血去瘀，通下瘀热。活血去瘀，通下瘀热。活血去瘀。活血去瘀。温通血脉。温通血脉。荡实除热，祛瘀生新。荡实除热，祛瘀生新。泻热软坚。泻热软坚。调药和中，且防伤正。调药和中，且防伤正。【治法治法】服法服法:1.先食温服先食温服 2.服候当微利服候当微利 【现代研究现代研究】现代药理研究表明，本方具有改善血液循环，抑现代药理研究表明，本方具有改善血液循环，抑制血栓形成和血小板凝聚，消肿镇痛，调整内分泌失制血栓形成和血小板凝聚，消肿镇痛，调整内分泌失调，增强肠蠕动及促进溃疡愈合等作用。调，增强肠蠕动及促进溃疡愈合等作用。进食前服药，使药力下行迅捷。进食前服药，使药力下行迅捷。微利则瘀热自除。微利则瘀热自除。【临床应用临床应用】1.治疗神经精神系统疾病：如精神分裂症、治疗神经精神系统疾病：如精神分裂症、脑外伤等；脑外伤等；2.泌尿系统疾病：如前列腺炎、前列腺肥泌尿系统疾病：如前列腺炎、前列腺肥大，泌尿系结石等；大，泌尿系结石等；3.消化系统疾病：如急性肠梗阻、胆囊炎等消化系统疾病：如急性肠梗阻、胆囊炎等;4.妇科疾病：如痛经、闭经、盆腔炎、经妇科疾病：如痛经、闭经、盆腔炎、经行发热、子宫肌瘤等行发热、子宫肌瘤等;5.皮肤病：如痤疮、脂溢性皮炎、银屑病等；皮肤病：如痤疮、脂溢性皮炎、银屑病等；6.其他疾病：如糖尿病、细菌性痢疾、术后其他疾病：如糖尿病、细菌性痢疾、术后发热、流行性出血热等。发热、流行性出血热等。太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。热在里故也。抵当汤主之。【词解词解】结胸结胸 太阳随经，瘀热在里太阳随经，瘀热在里【提要提要】蓄血重证的证治。蓄血重证的证治。：证候名，指实邪结于胸膈脘腹，以胸膈：证候名，指实邪结于胸膈脘腹，以胸膈 胃脘部硬满疼痛为主证的一类病证。胃脘部硬满疼痛为主证的一类病证。：指太阳表邪循经入里化热，：指太阳表邪循经入里化热，与瘀血相结，蓄于下焦。与瘀血相结，蓄于下焦。2、抵当汤证、抵当汤证【原文原文】（124）表证仍在表证仍在脉微而沉脉微而沉其人如狂其人如狂少腹硬满少腹硬满小便自利小便自利病机：瘀热互结，证势较重。病机：瘀热互结，证势较重。指发热恶寒、头痛等症（脉当浮）。指发热恶寒、头痛等症（脉当浮）。瘀热上扰心神。瘀热上扰心神。瘀血结于下焦瘀血结于下焦,气血阻滞（含有疼痛）。气血阻滞（含有疼痛）。邪结血分，未影响膀胱气化。邪结血分，未影响膀胱气化。瘀血阻滞于里，脉沉滞不起。瘀血阻滞于里，脉沉滞不起。【释义释义】主症：主症：【治法治法】破血逐瘀破血逐瘀 抵当汤抵当汤 水蛭三十个水蛭三十个 虻虫三十个虻虫三十个 桃仁二十个桃仁二十个 大黄三两大黄三两禁例：体弱、年高、孕妇、溃疡病、以及有内出血禁例：体弱、年高、孕妇、溃疡病、以及有内出血 者当慎用或禁用。者当慎用或禁用。破血逐瘀破血逐瘀活血化瘀活血化瘀荡涤瘀热，使瘀血从下而出。荡涤瘀热，使瘀血从下而出。【方药方药】【现代研究现代研究】本方具有活血逐瘀、通经止痛的作用。本方具有活血逐瘀、通经止痛的作用。【临床应用临床应用】本方主要用于治疗瘀血症，如症瘕积聚、本方主要用于治疗瘀血症，如症瘕积聚、痛经、闭经、精神分裂症、癫痫、顽固性偏头痛经、闭经、精神分裂症、癫痫、顽固性偏头痛、脑外伤后遗症、栓塞性静脉炎等。痛、脑外伤后遗症、栓塞性静脉炎等。太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。者，血证谛也，抵当汤主之。【词解词解】无血无血谛谛【提要提要】补述蓄血脉症及辨证要点。补述蓄血脉症及辨证要点。：指无血症，此处指无瘀血。：指无血症，此处指无瘀血。：证据确实之意。：证据确实之意。【原文原文】（125）【释义释义】主症：主症：脉沉结脉沉结少腹硬少腹硬其人如狂其人如狂小便自利小便自利身身 黄黄血证谛也。血证谛也。气血凝滞，脉道不利。气血凝滞，脉道不利。瘀血阻滞下焦。瘀血阻滞下焦。瘀热上扰神明。瘀热上扰神明。邪结血分邪结血分,未影响气化未影响气化瘀血停滞，荣气不布。瘀血停滞，荣气不布。【治法治法】破血逐瘀破血逐瘀抵当汤主之。抵当汤主之。w蓄血证蓄血证 湿热证湿热证 小便：自利（不黄）小便：自利（不黄）不利（黄）不利（黄）神志：发狂如狂神志：发狂如狂 如常如常腹症：少腹硬满腹症：少腹硬满 大腹满大腹满肤色：身目晦暗目珠不黄肤色：身目晦暗目珠不黄 （身目小便黄）（身目小便黄）脉象：沉涩、，脉象：沉涩、，滑数滑数治疗：攻逐瘀热抵当汤治疗：攻逐瘀热抵当汤 清利湿热，茵陈清利湿热，茵陈蒿汤蒿汤蓄血重症（抵当汤证）证治归纳：蓄血重症（抵当汤证）证治归纳：124、125脉证：脉证：主证主证：发狂：发狂血热上扰心神血热上扰心神w 少腹硬满少腹硬满瘀热结于下焦，气血壅滞较甚（甚则疼痛、瘀热结于下焦，气血壅滞较甚（甚则疼痛、拒按）拒按）鉴别诊断：鉴别诊断：w小便自利小便自利病在血分病在血分，未影响膀胱功能，未影响膀胱功能w反不结胸反不结胸病在下焦病在下焦，热与血结（非水热结于胸腹的结，热与血结（非水热结于胸腹的结胸证）虽少腹硬满痛，拒按，而胸膈脘腹无实邪胸证）虽少腹硬满痛，拒按，而胸膈脘腹无实邪脉脉：脉微而沉、脉沉结（相似脉象）：脉微而沉、脉沉结（相似脉象）w沉沉邪结在里邪结在里w“微，结微，结”为为涩涩滞不畅，为实邪阻滞，气血不利。滞不畅，为实邪阻滞，气血不利。舌舌：舌暗红，或有紫斑，瘀点。：舌暗红，或有紫斑，瘀点。兼证兼证：表邪不解的发热恶寒等表邪不解的发热恶寒等，“表证仍在表证仍在”。w身黄身黄蓄血重症，瘀热互结日久，郁蒸肝胆，或碍障蓄血重症，瘀热互结日久，郁蒸肝胆，或碍障营气的敷布。营气的敷布。病因病机：同病因病机：同106条条w，但但本证本证热与血结深重，瘀已形成，热与血结深重，瘀已形成，病势重病势重急急（故（故“下血乃愈下血乃愈”，）治法治法：（急者先治）：（急者先治）攻逐瘀热（虽表证未解，攻逐瘀热（虽表证未解，里证重急，当先治里）里证重急，当先治里）w方药：抵当汤（在方药：抵当汤（在124条后）条后）方义：方义：水蛭水蛭咸苦性平，其性主降，善攻下焦久咸苦性平，其性主降，善攻下焦久积之瘀血积之瘀血虻虫虻虫苦微寒，其性刚猛，善攻新瘀之血苦微寒，其性刚猛，善攻新瘀之血 直入血络，破血逐瘀直入血络，破血逐瘀桃仁桃仁破血去瘀破血去瘀 大黄大黄荡涤实热，活血化瘀荡涤实热，活血化瘀 泄热逐瘀泄热逐瘀【治法治法】破血逐瘀破血逐瘀 抵当汤抵当汤 水蛭三十个水蛭三十个 虻虫三十个虻虫三十个 桃仁二十个桃仁二十个 大黄三两大黄三两禁例：体弱、年高、孕妇、溃疡病、以及有内出血禁例：体弱、年高、孕妇、溃疡病、以及有内出血 者当慎用或禁用。者当慎用或禁用。破血逐瘀破血逐瘀活血化瘀活血化瘀荡涤瘀热，使瘀血从下而出。荡涤瘀热，使瘀血从下而出。【方药方药】【现代研究现代研究】本方具有活血逐瘀、通经止痛的作用。本方具有活血逐瘀、通经止痛的作用。【临床应用临床应用】本方主要用于治疗瘀血症，如症瘕积聚、本方主要用于治疗瘀血症，如症瘕积聚、痛经、闭经、精神分裂症、癫痫、顽固性偏头痛经、闭经、精神分裂症、癫痫、顽固性偏头痛、脑外伤后遗症、栓塞性静脉炎等。痛、脑外伤后遗症、栓塞性静脉炎等。伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。【词解词解】不可余药：不可余药：【提要提要】论蓄血症的缓治法。论蓄血症的缓治法。【释义释义】主症：主症：伤寒有热伤寒有热 少腹满少腹满 小便自利小便自利太阳表证未解。太阳表证未解。邪结下焦。邪结下焦。病在血分。病在血分。“为有血也为有血也”。不可用其他的药；不可用其他的药；连药渣一并服之。连药渣一并服之。3、抵当丸证、抵当丸证【原文原文】（126）病机：表邪不解，邪热与瘀血结于下焦。病机：表邪不解，邪热与瘀血结于下焦。病势较缓。病势较缓。【治法治法】破血逐瘀，峻药缓攻。破血逐瘀，峻药缓攻。药后观察：睟时当下血，若不下者，更服。药后观察：睟时当下血，若不下者，更服。【方药方药】抵当丸抵当丸 水蛭二十个水蛭二十个 虻虫二十个虻虫二十个 桃仁二十五个桃仁二十五个 大黄三两大黄三两直入血络，破血逐瘀。直入血络，破血逐瘀。活血化瘀。活血化瘀。荡实除热荡实除热 第四节第四节 太阳病变证太阳病变证温针：温针：坏病：坏病：不中：不中：太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病仍不解者，此为坏病，桂枝不中，桂枝不中与之也。观其脉与之也。观其脉 证，知犯何逆，随证治之。证，知犯何逆，随证治之。【词解词解】指针刺一定穴位，将艾绒缠于针柄上点指针刺一定穴位，将艾绒缠于针柄上点燃，以使热力透入穴位。燃，以使热力透入穴位。即变证。因误治而病情变化，证候错综复即变证。因误治而病情变化，证候错综复杂，难以六经证候命其名者。杂，难以六经证候命其名者。不可、不宜。不可、不宜。一、变证概论一、变证概论（一）变证成因及治则（一）变证成因及治则【原文原文】（16）表证经过三日（约略之辞）。表证经过三日（约略之辞）。汗不得法，病未尽解。汗不得法，病未尽解。反复误治。反复误治。太阳病三日太阳病三日已发汗已发汗若吐、若下、若温针若吐、若下、若温针【提要提要】论太阳病变证的概念及治则。论太阳病变证的概念及治则。【释义释义】形成坏病。形成坏病。坏病特征：坏病特征：1、原始证候已不复存在。、原始证候已不复存在。2、不属传经之变，所变证候不属于六经病证。、不属传经之变，所变证候不属于六经病证。3、证候复杂，变化多端。、证候复杂，变化多端。结局：结局：变证治则：变证治则：观其脉证观其脉证知犯何逆知犯何逆随证治之随证治之通过四诊，收集病情资料。通过四诊，收集病情资料。辨证，寻找疾病的病因、病辨证，寻找疾病的病因、病机、病位、病性及邪正关系等。机、病位、病性及邪正关系等。依证立法，依法选方。依证立法，依法选方。坏病治则的精神实质：辨证论治。坏病治则的精神实质：辨证论治。发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也当和胃气，与调胃承气汤。也当和胃气，与调胃承气汤。【提要提要】汗后虚实不同的辨证。汗后虚实不同的辨证。【释义释义】发汗后发汗后可知原为太阳表证。可知原为太阳表证。汗后出现虚实两种不同的转归：汗后出现虚实两种不同的转归：（二）辨虚证实证（二）辨虚证实证【原文原文】（70）恶寒恶寒 阳虚失于温煦阳虚失于温煦1、虚证、虚证（当伴有口中和，脉微细。必是无热恶寒虚故也。）（当伴有口中和，脉微细。必是无热恶寒虚故也。）病机：素体阳虚，发汗太过，表证已罢，阳气损伤。病机：素体阳虚，发汗太过，表证已罢，阳气损伤。治法：扶阳益阴（可用芍药甘草附子汤。）治法：扶阳益阴（可用芍药甘草附子汤。）主症：主症：不恶寒不恶寒但热但热2、实证、实证汗后表邪入里化热。汗后表邪入里化热。外无表证外无表证里热炽盛里热炽盛病机：素体阳盛，汗法不当，胃津耗伤，化热病机：素体阳盛，汗法不当，胃津耗伤，化热 化燥，转属阳明。化燥，转属阳明。治法：泻热和胃。治法：泻热和胃。方药：调胃承气汤。方药：调胃承气汤。主症：主症：主症：主症：振寒振寒脉微脉微脉细脉细【词解词解】即震颤畏寒。即震颤畏寒。指表里俱虚。指表里俱虚。振寒：振寒：内外俱虚：内外俱虚：【释义释义】阳虚失其温煦。阳虚失其温煦。气虚无力鼓动血脉。气虚无力鼓动血脉。血少脉道失于充盈。血少脉道失于充盈。病机：下后复汗，损伤阴阳，致内外俱虚。病机：下后复汗，损伤阴阳，致内外俱虚。治法：扶阳益阴（可用芍药甘草附子汤。）治法：扶阳益阴（可用芍药甘草附子汤。）下之后，复发汗，必振寒下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然，脉微细。所以然者，以内外俱虚者，以内外俱虚故也。故也。【原文原文】（60）本发汗，而复下之，此为逆也本发汗，而复下之，此为逆也;若先发汗，治不若先发汗，治不为逆。本先之下，而反汗之，为逆；若先下之，治为逆。本先之下，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。不为逆。【提要提要】论汗下先后的治疗原则。论汗下先后的治疗原则。【释义释义】本发汗本发汗而复下之而复下之此为逆也。此为逆也。表证当用汗法，而反表证当用汗法，而反先行攻下，是为误治。先行攻下，是为误治。若若先发汗，先发汗，治不为逆。治不为逆。（三）辨汗下先后（三）辨汗下先后【原文原文】(90)本先下之本先下之而反汗之而反汗之为逆为逆 提示：提示：表里同病应辨其轻重缓急，从而选用正确的治疗表里同病应辨其轻重缓急，从而选用正确的治疗原则。原则。表里同病，里证急重，表里同病，里证急重，宜先攻下，若先发汗，宜先攻下，若先发汗，更伤津液，也属误治。更伤津液，也属误治。若先下之，若先下之，治不为逆。治不为逆。【词解词解】泻下清冷水液，中夹未消化的谷物。泻下清冷水液，中夹未消化的谷物。指大便正常。指大便正常。【提要提要】辨伤寒误下后表里缓急的治法。辨伤寒误下后表里缓急的治法。下利清谷：下利清谷：清便自调：清便自调：伤寒，医下之，续得下利清谷伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。【原文原文】（91）病机：伤寒误用攻下，表邪未解，且伤及脾肾阳气。病机：伤寒误用攻下，表邪未解，且伤及脾肾阳气。治法：先温其里。治法：先温其里。方药：四逆汤。方药：四逆汤。温里之后：温里之后：再治其表，宜桂枝汤。再治其表，宜桂枝汤。清便自调清便自调里证已解里证已解身疼痛身疼痛 表证未除表证未除【释义释义】主症：主症：下利清谷不止下利清谷不止身疼痛身疼痛阳衰阴盛阳衰阴盛表邪未尽表邪未尽表里同病，表里同病，里证急重。里证急重。表证表证里阳虚里阳虚阳虚不化阳虚不化【释义释义】主症：主症：太少两感太少两感发热，头痛，身疼痛发热，头痛，身疼痛脉沉（沉微无力）脉沉（沉微无力）（或见下利清谷）（或见下利清谷）（治宜表里双解，可用麻黄细辛附子汤。）（治宜表里双解，可用麻黄细辛附子汤。）若不差若不差里虚急且重，当急救其里，宜四逆汤。里虚急且重，当急救其里，宜四逆汤。【提要提要】再论表里同病的治则。再论表里同病的治则。病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救 其裹，宜四逆汤。其裹，宜四逆汤。【原文原文】（92）【原文原文】（93）太太阳阳病病，先先下下之之而而不不愈愈，因因复复发发汗汗，以以此此表表里里俱俱虚虚，其其人人因因致致冒冒，冒冒家家汗汗出出自自愈愈。所所以以然然者者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。汗出表和故也。里未和，然后复下之。词解：词解：“冒冒”为头目眩晕，如物蒙蔽之证。为头目眩晕，如物蒙蔽之证。“冒家冒家”指患眩冒证的人。指患眩冒证的人。提提要要：论论述述汗汗下下失失序序，违违反反表表里里先先后后原原则则而而致致眩冒，及其予后。眩冒，及其予后。总总之之“冒冒家家汗汗出出自自愈愈”，是是正正气气祛祛邪邪外外达达而而邪邪解病愈的过程解病愈的过程【原文原文】（94）太太阳阳病病未未解解，脉脉阴阴阳阳俱俱停停，必必先先振振慄慄汗汗出出而而解解。但但阳阳脉脉微微者者，先先汗汗出出而而解解，但但阴阴脉脉微微者者，下下之之而而解解。若若欲欲下下之之，宜宜调调胃胃承承气汤。气汤。提要：根据脉象判断表里，采用或汗或下的不同治法。提要：根据脉象判断表里，采用或汗或下的不同治法。学习本条须明确：学习本条须明确：1、本本条条“阴阴阳阳俱俱停停”仅仅是是战战汗汗前前一一时时性性反反映映，与与伏伏脉脉相相类类似似。但但与正气衰败，气血运行即将休止的脉绝显然不同，注意鉴别辨证。与正气衰败，气血运行即将休止的脉绝显然不同，注意鉴别辨证。2、伤寒论伤寒论所论所论“战汗战汗”共三条，（可结合起来理解其机理）共三条，（可结合起来理解其机理）94、101、149条条3、战汗可发生于多种外感病中，也可以由多种因素所诱发、战汗可发生于多种外感病中，也可以由多种因素所诱发【原文原文】（56）伤伤寒寒，不不大大便便六六七七日日，头头痛痛有有热热者者，与与承承气气汤汤。其其不不便便清清者者，知知不不在在里里，仍仍在在表表也也，当须发汗，若头痛者，必衄。宜桂枝汤。当须发汗，若头痛者，必衄。宜桂枝汤。提要：根据小便清否，辨表里证治。提要：根据小便清否，辨表里证治。【原文原文】（364、372）364条下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。条下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。提要：论虚寒下利兼表证的治疗禁忌及误汗提要：论虚寒下利兼表证的治疗禁忌及误汗 的变证。的变证。372条条下下利利腹腹胀胀满满，身身体体疼疼痛痛者者，先先温温其其里里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。提要：虚寒下利兼表证的表里先后治法提要：虚寒下利兼表证的表里先后治法 伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。者，未欲解也，栀子豉汤主之。发汗吐下后，虚烦发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气，栀子豉汤主之。若少气者，栀子者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。发汗，若下之，而烦热，胸中窒发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤者，栀子豉汤主之。主之。二、热证二、热证（一）栀子豉汤类证（一）栀子豉汤类证【原文原文】（76）（）（77）（）（78）【词解词解】论热扰胸膈的证治。论热扰胸膈的证治。指心烦由无形邪热所致。指心烦由无形邪热所致。自觉心中烦郁无可名状之感。自觉心中烦郁无可名状之感。即气少不足以息。即气少不足以息。指胸中窒塞憋闷之感。指胸中窒塞憋闷之感。心胸部位如有物纠结而结聚作痛。心胸部位如有物纠结而结聚作痛。虚烦：虚烦：心中懊憹：心中懊憹：少气：少气：胸中窒：胸中窒：心中结痛心中结痛：【提要提要】兼症：兼症：少气少气呕呕【释义释义】主症：主症：热郁胸膈，扰及心神。热郁胸膈，扰及心神。虚烦不得眠虚烦不得眠剧者反复颠倒，心中懊憹剧者反复颠倒，心中懊憹烦热胸中窒烦热胸中窒热壅气滞。热壅气滞。里热外达。里热外达。热郁气滞，血脉不畅。热郁气滞，血脉不畅。身热不去身热不去心中结痛心中结痛郁热伤气。郁热伤气。热郁胃逆。热郁胃逆。综合以上三条原文分析，均为热扰胸膈。综合以上三条原文分析，均为热扰胸膈。主证：主证：轻者：轻者：心烦不得眠、心中懊恼心烦不得眠、心中懊恼 均为：热郁胸均为：热郁胸 膈，膈，扰及心神。扰及心神。w 重者重者：心反复颠倒，：心反复颠倒，w 更重更重：烦热，胸中窒：烦热，胸中窒热郁气滞，心胸气机不畅。热郁气滞，心胸气机不畅。w 最重最重：烦热，心中结痛：烦热，心中结痛热邪郁滞，气血不利（火热邪郁滞，气血不利（火热郁滞心胸，影响气血不利）热郁滞心胸，影响气血不利）w w 以上均有以上均有不同程度的身热：身热不去不同程度的身热：身热不去里热外达里热外达w 当有当有：口苦、脉数、苔黄或粗白等。（火郁胸膈（心肺：口苦、脉数、苔黄或粗白等。（火郁胸膈（心肺胆胃）多见口苦）胆胃）多见口苦）w辨证时，要抓住：烦的特点，心烦不得眠，心中懊恼，或有辨证时，要抓住：烦的特点，心烦不得眠，心中懊恼，或有身热，口苦，苔黄脉数等证（里热证）身热，口苦，苔黄脉数等证（里热证）兼证：兼证：w少气少气邪热内郁，损伤中气邪热内郁，损伤中气w呕呕邪热内扰胸中影响及胃失和降。邪热内扰胸中影响及胃失和降。病因病机病因病机：外感病发汗，吐下后，：外感病发汗，吐下后，余热未尽，邪热余热未尽，邪热内陷，郁扰胸膈，心神不宁。甚者气机壅滞。内陷，郁扰胸膈，心神不宁。甚者气机壅滞。（热郁气滞）故治疗不可单纯清热，还要宣畅热郁气滞）故治疗不可单纯清热，还要宣畅气机。气机。治法：治法：清宣郁热清宣郁热方药方药：栀子豉汤：栀子豉汤病机：发汗吐下后，余热未尽，留扰胸膈。病机：发汗吐下后，余热未尽，留扰胸膈。【治法治法】清宣郁热。清宣郁热。【方药方药】栀子豉汤。栀子豉汤。清宣胸中郁热。清宣胸中郁热。清热除烦清热除烦宣透热郁宣透热郁栀子十四个栀子十四个香豉四合香豉四合加甘草二两加甘草二两益气和中。益气和中。加生姜五两加生姜五两降逆止呕。降逆止呕。加味：加味：若少气：若少气：若呕：若呕：病机：发汗吐下后，余热未尽，留扰胸膈。病机：发汗吐下后，余热未尽，留扰胸膈。【治法治法】清宣郁热。清宣郁热。【方药方药】栀子豉汤。栀子豉汤。清宣胸中郁热。清宣胸中郁热。清热除烦清热除烦宣透热郁宣透热郁栀子十四个栀子十四个香豉四合香豉四合加甘草二两加甘草二两益气和中。益气和中。加生姜五两加生姜五两降逆止呕。降逆止呕。加味：加味：若少气：若少气：若呕：若呕：【临床应用临床应用】本方可用于治疗伤寒、副伤寒、黄疸、本方可用于治疗伤寒、副伤寒、黄疸、心肌炎、肝炎、胆囊炎、高血压病、急性心肌炎、肝炎、胆囊炎、高血压病、急性尿路感染、胃炎、植物神经功能紊乱、神尿路感染、胃炎、植物神经功能紊乱、神经官能症等疾病。经官能症等疾病。【现代研究现代研究】本方具有抗炎杀菌、解热镇静等作用。本方具有抗炎杀菌、解热镇静等作用。主症：主症：心烦心烦腹满腹满卧起不安卧起不安【释义释义】热扰胸膈，心神不安。热扰胸膈，心神不安。热壅气滞于腹。热壅气滞于腹。烦满太甚所致。烦满太甚所致。伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。汤主之。【提要提要】论热扰胸膈兼腹满的证治。论热扰胸膈兼腹满的证治。【原文原文】（79）【治法治法】清热除烦，宽中消满清热除烦，宽中消满【方药方药】栀子厚朴汤栀子厚朴汤栀子十四个栀子十四个厚朴四两厚朴四两枳实四枚枳实四枚清热除烦。清热除烦。行气消满。行气消满。破结消痞。破结消痞。病机：伤寒下后，余热未尽，邪热内扰胸膈，病机：伤寒下后，余热未尽，邪热内扰胸膈，气机阻滞于腹。气机阻滞于腹。【现代研究现代研究】本方具有利胆、抑菌、镇静、镇痛、增加冠状动脉血流量、改善心肌代谢、增强子宫收缩及增加胃肠节律性蠕动等作用。【临床应用临床应用】治疗黄疸、伤寒、冠心病心绞痛、神经衰弱、治疗黄疸、伤寒、冠心病心绞痛、神经衰弱、菌痢、脱肛、疝气、子宫脱垂及某些胃肠疾病。菌痢、脱肛、疝气、子宫脱垂及某些胃肠疾病。【治法治法】清上温中。清上温中。【提要提要】论热扰胸膈兼中寒的证治。论热扰胸膈兼中寒的证治。【释义释义】余热未尽，邪扰胸膈。余热未尽，邪扰胸膈。脾虚中寒。脾虚中寒。主症：主症：身热不去，微烦身热不去，微烦尚见食少、便溏、腹满痛尚见食少、便溏、腹满痛病机：伤寒下后，热郁胸膈，损伤中阳，致病机：伤寒下后，热郁胸膈，损伤中阳，致 上焦有热，中焦有寒。上焦有热，中焦有寒。伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之栀子干姜汤主之【原文原文】（80）本方可用于治疗菌痢、胃炎、胃肠炎、胆囊本方可用于治疗菌痢、胃炎、胃肠炎、胆囊 炎、急性肝炎、慢性迁延性肝炎等疾病。炎、急性肝炎、慢性迁延性肝炎等疾病。【方药】栀子干姜汤。栀子干姜汤。清胸膈郁热以除烦。清胸膈郁热以除烦。温中焦之阳气而散寒温中焦之阳气而散寒。栀子十四个栀子十四个干姜二两干姜二两【现代研究现代研究】本方具有利胆、解毒、抑菌、促进消化等作用。本方具有利胆、解毒、抑菌、促进消化等作用。【临床应用临床应用】栀子汤禁例。栀子汤禁例。凡用栀子汤凡用栀子汤病人旧微溏病人旧微溏 凡用栀子汤，病人旧微溏凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。者，不可与服之。【词解词解】指病人平素大便稀溏。指病人平素大便稀溏。旧微溏：旧微溏：【提要提要】【释义释义】指服用以栀子为主药的一类方剂。指服用以栀子为主药的一类方剂。脾阳素虚。脾阳素虚。不可与服之不可与服之栀子药性苦寒，易伤中阳。栀子药性苦寒，易伤中阳。治法：宜寒温并用，可选用栀子干姜汤。治法：宜寒温并用，可选用栀子干姜汤。【原文原文】（81）发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。【提要提要】论邪热壅肺作喘的证治。论邪热壅肺作喘的证治。（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证。（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证。【原文原文】（63）（）（162）清宣肺热。清宣肺热。【释义释义】热蒸液泄。热蒸液泄。热壅于肺，肺失降肃。热壅于肺，肺失降肃。主症：主症：汗出汗出喘喘无大热无大热病机：误用汗、下，致邪热内传，肺热壅盛。病机：误用汗、下，致邪热内传，肺热壅盛。【治法治法】指表无大热，而热郁于里。指表无大热，而热郁于里。综合整个病情当有：综合整个病情当有：w 咳嗽，痰粘或痰黄，或连续咳嗽胸痛。或咳嗽，痰粘或痰黄，或连续咳嗽胸痛。或喘咳不止，面目浮肿，咽喉干燥，口渴，舌喘咳不止，面目浮肿，咽喉干燥，口渴，舌尖红，苔白而干或薄黄，脉浮数或滑数。尖红，苔白而干或薄黄，脉浮数或滑数。其其汗出不是大汗，而多见不汗出，故汗出不是汗出不是大汗，而多见不汗出，故汗出不是特征性症状。结合病人这些自觉症，才能更特征性症状。结合病人这些自觉症，才能更加说明本条为肺热壅盛证，否则仅以加说明本条为肺热壅盛证，否则仅以“汗出汗出而喘无大热而喘无大热”很难辨为肺热盛。很难辨为肺热盛。w辨证要点：热（热不甚，或大热）渴，喘，辨证要点：热（热不甚，或大热）渴，喘，咳，四大症。咳，四大症。w若兼表证：当有恶风寒、头痛、鼻塞无汗等若兼表证：当有恶风寒、头痛、鼻塞无汗等证证（但伤寒论，是纯肺热、无表证）（但伤寒论，是纯肺热、无表证）鉴别诊断；本条提出之证要与桂枝加厚朴杏子汤证相鉴别。证别证别 麻杏甘石汤证麻杏甘石汤证 桂枝加厚朴杏子汤证桂枝加厚朴杏子汤证 条文条文63、162 18、43 相同相同 汗出、喘、无大热汗出、喘、无大热汗出、喘、无大热汗出、喘、无大热不同不同 63条邪热壅肺，里热盛（无表证）多有口渴，条邪热壅肺，里热盛（无表证）多有口渴，苔黄、脉数等。苔黄、脉数等。18条风寒在表，肺寒气逆，无里热，有恶风寒，条风寒在表，肺寒气逆，无里热，有恶风寒，脉浮缓，苔薄白等证。脉浮缓，苔薄白等证。治则治则 63条清宣肺热（辛凉）条清宣肺热（辛凉）18条调和营卫，降气平喘（辛温）条调和营卫，降气平喘（辛温）现代药理研究认为，本方具有镇咳、祛痰、平喘、现代药理研究认为，本方具有镇咳、祛痰、平喘、抗炎、改善血液循环等功能。抗炎、改善血液循环等功能。【方药方药】麻黄杏仁甘草石膏汤麻黄杏仁甘草石膏汤清宣肺热而平喘。清宣肺热而平喘。麻黄四两麻黄四两石膏半斤石膏半斤杏仁五十个杏仁五十个甘草二两甘草二两调和诸药，和中缓急调和诸药，和中缓急。【现代研究现代研究】宣肺气宣肺气清肺热清肺热降气定喘。降气定喘。治疗呼吸系统疾病：急性支气管炎、急慢性支气治疗呼吸系统疾病：急性支气管炎、急慢性支气管炎、急性肺炎、急性咽喉炎、急性扁桃体炎、小儿痉管炎、急性肺炎、急性咽喉炎、急性扁桃体炎、小儿痉挛性支气管炎、支气管哮喘、麻疹合并肺炎、百日咳等；挛性支气管炎、支气管哮喘、麻疹合并肺炎、百日咳等；外科疾病：荨麻疹、玫瑰糠疹、风疹、皮肤瘙痒症、外科疾病：荨麻疹、玫瑰糠疹、风疹、皮肤瘙痒症、接触性皮炎、神经性皮炎、痔疮等；接触性皮炎、神经性皮炎、痔疮等；眼科疾病：流行眼科疾病：流行性结膜炎、角膜溃疡、急性虹膜睫状体炎，麦粒肿等。性结膜炎、角膜溃疡、急性虹膜睫状体炎，麦粒肿等。【临床应用临床应用】（三）白虎加人参汤证【原文】（26）服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。者，白虎加人参汤主之。【提要提要】本条论述服桂枝汤大汗出后，伤津耗气，本条论述服桂枝汤大汗出后，伤津耗气，邪热内传阳阴的证治。邪热内传阳阴的证治。【分析分析】脉脉 证证大汗出大汗出热迫津泄热迫津泄大烦渴不解大烦渴不解热盛则烦热盛则烦津伤则渴，气伤则水不化津（饮水不解渴）津伤则渴，气伤则水不化津（饮水不解渴）脉洪大（脉来盛去衰按之无力）脉洪大（脉来盛去衰按之无力）并有胸腹灼手（触诊）并有胸腹灼手（触诊）里热蒸腾气血浮盛里热蒸腾气血浮盛于外脉应之而大于外脉应之而大舌苔薄白而干舌苔薄白而干病机：阳明里热炽盛，津气两伤。病机：阳明里热炽盛，津气两伤。治法：清热治法：清热 益气益气 生津生津方药：白虎加人参汤方药：白虎加人参汤利遂不止：下利因而不止。利遂不止：下利因而不止。太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。之。【词解词解】论里热挟表邪下利的证治。论里热挟表邪下利的证治。【提要提要】（四）葛根黄芩黄连汤证（四）葛根黄芩黄连汤证【原文原文】（34）清热止利，兼以解表。清热止利，兼以解表。【释义释义】主症：主症：热迫大肠。热迫大肠。正气抗邪外出。正气抗邪外出。里热壅盛里热壅盛,上蒸于肺。上蒸于肺。热迫津泄。热迫津泄。下利下利脉促脉促喘喘汗出汗出病机：表邪入里化热，下迫大肠，表邪未解。病机：表邪入里化热，下迫大肠，表邪未解。【治法治法】表未解（发热不退，或微恶寒，头身痛等）表未解（发热不退，或微恶寒，头身痛等）表里俱热。表里俱热。热利热利当有：发热甚或微恶寒，口渴，小便短赤，苔黄，当有：发热甚或微恶寒，口渴，小便短赤，苔黄，脉数。脉数。辨证要点辨证要点：热，利，：热，利，下利稀薄黄浊臭秽，或呈稀黄水下利稀薄黄浊臭秽，或呈稀黄水样暴注下迫，或下利赤白粘腻，臭移难闻，肛灼等。样暴注下迫，或下利赤白粘腻，臭移难闻，肛灼等。但胃肠症状不明显，无明显后重，腹痛等，而以发但胃肠症状不明显，无明显后重，腹痛等，而以发热等表证突出。（即今痢疾早期）热等表证突出。（即今痢疾早期）病机：表里俱热，热迫大肠，表邪未解。病机：表里俱热，热迫大肠，表邪未解。治法：表里双解，清热止利。治法：表里双解，清热止利。方药：葛根黄芩黄连汤方方药：葛根黄芩黄连汤方葛根芩连汤有明显的解热、抗菌、抗病毒、止痛、葛根芩连汤有明显的解热、抗菌、抗病毒、止痛、调节免疫功能等作用。调节免疫功能等作用。【方药方药】葛根黄芩黄连汤。葛根黄芩黄连汤。解肌发表，升津止利。解肌发表，升津止利。清泄里热，坚阴止利。清泄里热，坚阴止利。甘缓和中，调