PiLon骨折诊治.pptx

PiLon骨折骨折 黄陂区人民医院骨一科黄陂区人民医院骨一科 肖兢肖兢n n Pilon Pilon骨折是波及负重关节面与干骺端的胫骨骨折是波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折。占下肢骨折的远端骨折。占下肢骨折的1%1%，胫骨骨折的，胫骨骨折的3%3%10%10%。19111911年首先由法国放射学家年首先由法国放射学家DestottiDestotti提出提出“tibial Pilontibial Pilon”一词，他把胫骨远端干骺端的形一词，他把胫骨远端干骺端的形状描述为象药剂师的杵棒（状描述为象药剂师的杵棒（PilonPilon），胫骨远端关），胫骨远端关节面形似屋状（节面形似屋状（ceilingceiling）,1950,1950年年BoninBonin称之为称之为“tibial Platfondtibial Platfond”，因此，因此PilonPilon骨折又称为骨折又称为PlatfondPlatfond骨折。骨折。n n 干骺端不同程度的压缩、粉碎性骨折，其高度干骺端不同程度的压缩、粉碎性骨折，其高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤是的不稳定、关节软骨的原发性损伤是PilonPilon骨折的骨折的特征特征。治疗难度大，并发症多，病残率高，是最具。治疗难度大，并发症多，病残率高，是最具挑战性的骨科难题之一。挑战性的骨科难题之一。波及胫骨远端波及胫骨远端负重关负重关节面节面与与干骺端干骺端的骨折的骨折 （PilonPilon骨折）骨折）PilonPilon骨折的特征骨折的特征是是:干骺端不同程度的压缩、干骺端不同程度的压缩、粉碎，高度的不稳定、粉碎，高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤关节软骨的原发性损伤.一、一、创伤机制创伤机制n n Pilon Pilon骨折最常发生于高处坠落及车祸骤停所形成的骨折最常发生于高处坠落及车祸骤停所形成的高高能量轴向压缩暴力能量轴向压缩暴力及滑冰和绊倒前摔等形成的及滑冰和绊倒前摔等形成的低能量旋转低能量旋转剪切力剪切力。n n 损伤时足的位置与骨折类型密切相关，足跖屈位，应损伤时足的位置与骨折类型密切相关，足跖屈位，应力集中于后方，造成后方大块骨折或粉碎。足中立位，垂力集中于后方，造成后方大块骨折或粉碎。足中立位，垂直轴向暴力引起整个关节面中心性压缩或产生前后较大骨直轴向暴力引起整个关节面中心性压缩或产生前后较大骨块的块的“Y Y”形骨折。足背屈位，应力集中于前方，形成胫骨形骨折。足背屈位，应力集中于前方，形成胫骨前缘较大骨折块。前缘较大骨折块。n n 轴向压缩暴力和旋转剪切力决定骨折类型，两力同时轴向压缩暴力和旋转剪切力决定骨折类型，两力同时作用可产生关节面压缩错位和干骺端粉碎，导致轴向对线作用可产生关节面压缩错位和干骺端粉碎，导致轴向对线不良。不良。70%70%85%85%的的PilonPilon骨折合并腓骨骨折骨折合并腓骨骨折，这表明通，这表明通常是由外翻剪切暴力所致，造成外侧关节面损害和外翻畸常是由外翻剪切暴力所致，造成外侧关节面损害和外翻畸形，且常为开放伤。若腓骨完整则表明有内翻剪切暴力所形，且常为开放伤。若腓骨完整则表明有内翻剪切暴力所致，常导致内侧关节面损伤和内翻畸形。致，常导致内侧关节面损伤和内翻畸形。二、骨折分类二、骨折分类 有关有关PilonPilon骨折的分类，许多学者根据不同的用骨折的分类，许多学者根据不同的用途提出了多种分类方法。途提出了多种分类方法。OvidiaOvidia和和BealsBeals将将PilonPilon骨折分为五型：关节面骨折无移位型；轻度移位骨折分为五型：关节面骨折无移位型；轻度移位型；移位伴有几个大骨折块型；同时干骺端有较型；移位伴有几个大骨折块型；同时干骺端有较大的骨缺损型和关节面明显移位与严重粉碎型。大的骨缺损型和关节面明显移位与严重粉碎型。KellamKellam和和WaddellWaddell则将骨折分为两型：旋转型和则将骨折分为两型：旋转型和轴向压力型。轴向压力型。R R ediedi和和AllgAllg werwer根据关节面骨折的移位程度根据关节面骨折的移位程度提出了一个即简单、又符合临床应用的分类方法。提出了一个即简单、又符合临床应用的分类方法。型为累及关节面无移位的劈裂骨折；型为累及关节面无移位的劈裂骨折；型为累型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎；及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎；型型为累及干骺端及关节面的压缩、粉碎性骨折。为累及干骺端及关节面的压缩、粉碎性骨折。Pilon骨折的Redi-Allgwer 分型 型 累及干骺端及关节面无移位的劈裂骨折 型 累及干骺端及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎 型 累及干骺端及关节面的压缩、粉碎性骨折n n另外，胫骨远端骨折的另外，胫骨远端骨折的AOAO分型也常被应用，分型也常被应用，事实上已远远超出了事实上已远远超出了PilonPilon骨折的范畴。因为只有骨折的范畴。因为只有B3B3型与型与C C型属波及负重关节面与干骺端的胫骨远型属波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，而端骨折，而A A型与型与B1B1、B2B2型则不属于型则不属于PilonPilon骨折骨折 胫腓骨远端骨折的AO分型A型 关节外骨折 B型 部分关节骨折C型 完全关节骨折 三、诊三、诊 断断n n了解受伤时足的位置、暴力类型，对于高能了解受伤时足的位置、暴力类型，对于高能量伤的患者，应做全面、系统的检查，以免遗漏量伤的患者，应做全面、系统的检查，以免遗漏身体其它部位的损伤。详细检查局部皮肤、软组身体其它部位的损伤。详细检查局部皮肤、软组织及神经血管情况。织及神经血管情况。n n 常规拍摄踝关节常规拍摄踝关节正侧位正侧位、踝穴位踝穴位以及显示胫以及显示胫骨前内侧和后外侧关节面的骨前内侧和后外侧关节面的外旋外旋4545o o位位X X线片，区线片，区分骨折类型。拍摄对侧踝关节正侧位片作为术前分骨折类型。拍摄对侧踝关节正侧位片作为术前计划与复位的模板。计划与复位的模板。CTCT检查能够很好地显示骨折检查能够很好地显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位程度，冠状位和的形态、骨折块的数量以及移位程度，冠状位和矢状位重建图象对判断骨折类型更有帮助。矢状位重建图象对判断骨折类型更有帮助。四、治疗方法四、治疗方法n n由于由于PilonPilon骨折通常伴有严重的软组织的损伤，骨折通常伴有严重的软组织的损伤，使治疗难度更大。根据不同的骨折类型、软组织使治疗难度更大。根据不同的骨折类型、软组织情况、医疗条件、结合自己的治疗经验，选择合情况、医疗条件、结合自己的治疗经验，选择合适的手术或非手术治疗方法。适的手术或非手术治疗方法。（一）非手术治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗n nPilonPilon骨折的非手术治疗方法包括石膏外固定、跟骨牵骨折的非手术治疗方法包括石膏外固定、跟骨牵引和闭合穿针外固定。其指征为无移位骨折，或全身情况引和闭合穿针外固定。其指征为无移位骨折，或全身情况较差不能耐受手术的患者，以及为延期手术做准备的治疗较差不能耐受手术的患者，以及为延期手术做准备的治疗手段。手段。n n 采用采用石膏外固定石膏外固定，应密切观察局部血运及皮肤情况，应密切观察局部血运及皮肤情况，定期拍摄定期拍摄X X线片，防止发生骨折再移位，。由于石膏外固线片，防止发生骨折再移位，。由于石膏外固定限制了关节活动，常会导致关节僵硬与营养不良。定限制了关节活动，常会导致关节僵硬与营养不良。n n 跟骨牵引跟骨牵引适用于软组织条件差，需要推迟施行手术患适用于软组织条件差，需要推迟施行手术患者的早期治疗，可以起到临时稳定骨折，维持肢体长度，者的早期治疗，可以起到临时稳定骨折，维持肢体长度，减少软组织肿胀的作用。目前，跟骨牵引作为减少软组织肿胀的作用。目前，跟骨牵引作为PilonPilon骨折的骨折的最终治疗方法已最终治疗方法已很少单独使用很少单独使用。对于确实有手术指征，但。对于确实有手术指征，但因全身情况差而又不能耐受的患者，因全身情况差而又不能耐受的患者，闭合穿针外固定架闭合穿针外固定架较较跟骨牵引有更大的优越性。跟骨牵引有更大的优越性。（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗指征与原则指征与原则指征与原则指征与原则n n开放骨折，骨折明显移位或嵌插、缺损、伴开放骨折，骨折明显移位或嵌插、缺损、伴有神经、血管损伤、轴向对线不良，关节面骨折有神经、血管损伤、轴向对线不良，关节面骨折块移位大于块移位大于2mm2mm者，均须积极进行手术治疗。者，均须积极进行手术治疗。n n 首先由首先由R R ediediAllgAllg werwer提出的提出的AO/ASIFAO/ASIF原原则，后来被则，后来被WyrschWyrsch等认为主要适用于低能量损伤等认为主要适用于低能量损伤的切开复位内固定，而对于高能量损伤引起的开的切开复位内固定，而对于高能量损伤引起的开放、粉碎性骨折，则倡导有限内固定和外固定架放、粉碎性骨折，则倡导有限内固定和外固定架结合的治疗手段。目前，以强调结合的治疗手段。目前，以强调细致的软组织暴细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离，间接复位，稳定固定后露，骨折块的有限剥离，间接复位，稳定固定后早期活动和晚期负重早期活动和晚期负重的关于的关于PilonPilon骨折手术治疗的骨折手术治疗的“生物学生物学”原则已经形成。原则已经形成。手术时机手术时机手术时机手术时机n n正确的掌握手术时机，能降低切开复位内固定术后正确的掌握手术时机，能降低切开复位内固定术后软组织并发症的危险性。开放性骨折与出现骨筋膜室综软组织并发症的危险性。开放性骨折与出现骨筋膜室综合征的患者，均应按急诊手术处理。合征的患者，均应按急诊手术处理。n n 而对于闭合性骨折的手术时机存在争议，有人建议应而对于闭合性骨折的手术时机存在争议，有人建议应急诊手术或急诊手术或12121313天后再手术；也有人提出应保持距骨天后再手术；也有人提出应保持距骨中立位，中立位，7 71212天内手术；还有人认为应急诊行腓骨固定，天内手术；还有人认为应急诊行腓骨固定，择期再行胫骨复位固定。应根据受伤时间、患者的全身择期再行胫骨复位固定。应根据受伤时间、患者的全身情况、软组织条件等来考虑。对于就诊时间早、无身情况、软组织条件等来考虑。对于就诊时间早、无身体其他重要脏器损伤、软组织肿胀不甚严重的患者，应体其他重要脏器损伤、软组织肿胀不甚严重的患者，应于于急诊急诊8 81010小时小时内手术。而对于受伤后因各种原因延误内手术。而对于受伤后因各种原因延误就诊时间，软组织肿胀明显，伴有水泡形成的患者，主就诊时间，软组织肿胀明显，伴有水泡形成的患者，主张先行跟骨牵引，或石膏托固定，抬高患肢，也可行有张先行跟骨牵引，或石膏托固定，抬高患肢，也可行有限切开钢板内固定腓骨并外固定支架固定胫骨，待局部限切开钢板内固定腓骨并外固定支架固定胫骨，待局部水泡愈合或肿胀基本消退后再行手术内固定，一般需要水泡愈合或肿胀基本消退后再行手术内固定，一般需要7 71414天。天。若手术推迟超过若手术推迟超过3 3周，血肿机化，手术操作困周，血肿机化，手术操作困难，很难解剖复位，远期效果不佳。难，很难解剖复位，远期效果不佳。手术方法手术方法手术方法手术方法n n参照参照PilonPilon骨折的骨折的R R ediediAllgAllg werwer分型，分别采用不分型，分别采用不同的手术方法：同的手术方法：n n 型骨折型骨折 有时为了避免单纯石膏外固定可能发生的骨有时为了避免单纯石膏外固定可能发生的骨折再移位，缩短外固定时间，采用有限切开简单内固定加折再移位，缩短外固定时间，采用有限切开简单内固定加石膏外固定。石膏外固定。n n 型骨折型骨折 关节面虽有移位，但并未粉碎和压缩，所以关节面虽有移位，但并未粉碎和压缩，所以仍以有限切开复位内固定为主。仍以有限切开复位内固定为主。n n 型骨折型骨折 关节面严重粉碎，干骺端明显压缩，其高度关节面严重粉碎，干骺端明显压缩，其高度的不稳定，使复位后很难维持对位，对闭合性骨折主要采的不稳定，使复位后很难维持对位，对闭合性骨折主要采用切开复位内固定术。而对于严重粉碎，伴有大块骨缺损用切开复位内固定术。而对于严重粉碎，伴有大块骨缺损或严重的软组织损伤，开放骨折的或严重的软组织损伤，开放骨折的GustiloGustilo、型患者，型患者，外固定架是较好的选择外固定架是较好的选择 型型 关节面虽有移关节面虽有移位，但并未粉碎和压缩位，但并未粉碎和压缩.采用采用有限切开复位内固定有限切开复位内固定n n图型型 关节面粉碎，干骺关节面粉碎，干骺端明显压缩，高度不稳定。端明显压缩，高度不稳定。(闭合闭合型骨折）型骨折）对主要采用对主要采用切开复位内固定术切开复位内固定术n n图外固定架外固定架是最好的选择是最好的选择 型型 干骺端干骺端 严重粉碎，严重粉碎，关节面塌陷，伴有骨缺损。关节面塌陷，伴有骨缺损。（开放开放GustiloGustilo型）型）切开复位内固定切开复位内固定切开复位内固定切开复位内固定 一般主要包括个四个主要步骤：一般主要包括个四个主要步骤：腓骨骨折的复位固定腓骨骨折的复位固定 重建胫骨远端关节面重建胫骨远端关节面 干骺端骨缺损处植骨干骺端骨缺损处植骨 重新连接骨干与干骺端重新连接骨干与干骺端n n1.1.腓骨骨折的复位固定腓骨骨折的复位固定 选择腓骨后缘的选择腓骨后缘的小腿外侧切口，骨折复位后，采用小腿外侧切口，骨折复位后，采用动力加压钢板动力加压钢板或或半管形钢板半管形钢板固定。腓骨骨折复位固定后，可以固定。腓骨骨折复位固定后，可以恢复肢体的长度，由于韧带及关节囊的牵拉作用，恢复肢体的长度，由于韧带及关节囊的牵拉作用，使移位的骨折块得到部分复位。使移位的骨折块得到部分复位。n n2.2.重建胫骨远端关节面重建胫骨远端关节面 采用小腿前内侧弯向内踝的切采用小腿前内侧弯向内踝的切口，显露胫骨穹顶和干骺端。胫骨与腓骨两切口间隔至少应口，显露胫骨穹顶和干骺端。胫骨与腓骨两切口间隔至少应相距相距7cm7cm以上，以防皮肤坏死。以上，以防皮肤坏死。n n 内踝骨折块内踝骨折块、与下胫腓前韧带相连的、与下胫腓前韧带相连的胫骨前结节骨折块胫骨前结节骨折块、与下胫腓后韧带和横韧带相连的与下胫腓后韧带和横韧带相连的后缘骨折块后缘骨折块可做为复位的参可做为复位的参照。当合并腓骨骨折时，腓骨的复位常会导致胫骨前结节骨照。当合并腓骨骨折时，腓骨的复位常会导致胫骨前结节骨折块因下胫腓前韧带的牵拉而发生进一步回缩移位。寻找骨折块因下胫腓前韧带的牵拉而发生进一步回缩移位。寻找骨折块向前内侧牵拉，使韧带紧张，此时折块向前内侧牵拉，使韧带紧张，此时胫骨前结节骨折块就胫骨前结节骨折块就成为关节面复位的最主要的标志成为关节面复位的最主要的标志。然后根据内踝骨折块与后。然后根据内踝骨折块与后缘骨折块的皮质边缘标志进行复位，先用克氏针做临时固定，缘骨折块的皮质边缘标志进行复位，先用克氏针做临时固定，直视下或拍直视下或拍X X线片证实复位满意后再做终末固定。有时胫骨线片证实复位满意后再做终末固定。有时胫骨干骺端发生严重压缩、粉碎，使复位缺乏明显标志，此时牵干骺端发生严重压缩、粉碎，使复位缺乏明显标志，此时牵引患足，保持距骨中立位，利用距骨顶的模板作用进行间接引患足，保持距骨中立位，利用距骨顶的模板作用进行间接复位。复位。n n 3.3.干骺端骨缺损处植骨干骺端骨缺损处植骨 R R ediediAllgAllg werwer型骨折的关节面压缩，复位后往往有明显的骨缺型骨折的关节面压缩，复位后往往有明显的骨缺损，必须植骨。切忌因侥幸心理未行植骨而影响损，必须植骨。切忌因侥幸心理未行植骨而影响骨折愈合，增加并发症的发生率。自体髂骨仍然骨折愈合，增加并发症的发生率。自体髂骨仍然是作为首选，对骨折愈合有利。是作为首选，对骨折愈合有利。n n 4.4.重新连接骨干与干骺端重新连接骨干与干骺端 通常固定胫骨的通常固定胫骨的方法有方法有螺钉螺钉、钢板钢板、外固定架外固定架等。根据骨折类等。根据骨折类型、软组织条件、技术水平及术中情况选择不型、软组织条件、技术水平及术中情况选择不同的固定方法。同的固定方法。n n螺钉螺钉：干骺端前外侧骨折块和后缘较大的：干骺端前外侧骨折块和后缘较大的骨折块用松质骨螺钉固定，骨干部位的骨块则骨折块用松质骨螺钉固定，骨干部位的骨块则用皮质骨螺钉固定。内踝骨折根据情况选用拉用皮质骨螺钉固定。内踝骨折根据情况选用拉力螺钉或张力带固定。力螺钉或张力带固定。n n 钢板钢板：弧型钢板、：弧型钢板、“T T”型钢板都有很好的型钢板都有很好的固定作用，但目前最常用的还是三叶型支撑钢固定作用，但目前最常用的还是三叶型支撑钢板，与胫骨远端解剖更相吻合。因胫骨内侧软板，与胫骨远端解剖更相吻合。因胫骨内侧软组织薄弱，手术时应注意微创操作，保护骨的组织薄弱，手术时应注意微创操作，保护骨的血运。血运。外固定架：一方面用于因软组织条件差或开放性骨折就诊时间晚而不得不推迟实施手术治疗患者的临时固定，待软组织条件允许后再次手术。另一方面，如果骨折复位良好或患者有手术禁忌不能再次手术时，则做为最终的治疗手段。有限内固定结合外固定架，对于软组织损伤较重的高能量闭合性骨折及开放性骨折的治疗，有其独特的优势。即起到钢板的支撑作用，又符合Pilon骨折手术治疗的“生物学”原则。n n 应引起注意的是，应用超关节外固定架，限应引起注意的是，应用超关节外固定架，限制踝关节的活动，增加了关节僵硬的可能性。张制踝关节的活动，增加了关节僵硬的可能性。张伯锋等报道的伯锋等报道的1515例应用例应用带关节的外固定架带关节的外固定架治疗治疗高能量开放性高能量开放性PilonPilon骨折取得了较满意的疗效。骨折取得了较满意的疗效。不限制踝关节的功能锻练，减少了关节僵硬和跖不限制踝关节的功能锻练，减少了关节僵硬和跖屈挛缩。是一种可以借鉴的方法。屈挛缩。是一种可以借鉴的方法。五五 开放性开放性Pilon骨折的治疗骨折的治疗n n 在开放性在开放性PilonPilon骨折的治疗过程中，大部分骨折的治疗过程中，大部分的骨折均可通过很少的内置物取得固定效果，且的骨折均可通过很少的内置物取得固定效果，且能被软组织覆盖，但有时并非如此。能被软组织覆盖，但有时并非如此。对于严重开对于严重开放粉碎性骨折，有限内固定结合外固定架是最理放粉碎性骨折，有限内固定结合外固定架是最理想的选择想的选择。即能稳定骨折，又有利于创面的处理。即能稳定骨折，又有利于创面的处理。n n 实践证明，实践证明，急诊手术，在彻底清创的基础上急诊手术，在彻底清创的基础上行内固定感染率很低，与闭合性骨折基本相同行内固定感染率很低，与闭合性骨折基本相同。六治疗中容易出现的问题六治疗中容易出现的问题及并发症的防治及并发症的防治n n (一）一）忽视对软组织损伤程度的判断发生皮肤坏死忽视对软组织损伤程度的判断发生皮肤坏死 由于小腿下端软组织覆盖薄弱，一旦遭受损伤，发生皮肤由于小腿下端软组织覆盖薄弱，一旦遭受损伤，发生皮肤坏死的可能性非常大。不管软组织损伤程度如何，急于行坏死的可能性非常大。不管软组织损伤程度如何，急于行切开复位内固定，勉强带张力闭合伤口，以致造成皮肤坏切开复位内固定，勉强带张力闭合伤口，以致造成皮肤坏死。因此，对软组织条件应正确判断死。因此，对软组织条件应正确判断，对损伤程度较重，对损伤程度较重，肿胀明显且伴有水泡的闭合性骨折，应行分步延期手术肿胀明显且伴有水泡的闭合性骨折，应行分步延期手术。对开放性骨折闭合有张力或皮肤缺损者，可遗留创面待二对开放性骨折闭合有张力或皮肤缺损者，可遗留创面待二期以肌皮瓣或游离皮瓣覆盖。期以肌皮瓣或游离皮瓣覆盖。n n （二）（二）关节面对合不良，关节面对合不良，加之关节面的原发损伤，导加之关节面的原发损伤，导致创伤性关节炎，关节僵硬致创伤性关节炎，关节僵硬 术中应根据骨折后的一些特术中应根据骨折后的一些特殊标记进行关节面对合复位，如胫骨前结节骨块，内踝骨殊标记进行关节面对合复位，如胫骨前结节骨块，内踝骨折块等。折块等。踝关节制动不应超过踝关节制动不应超过6 68 8周。周。n n （三）骨折复位不良造成畸形愈合（三）骨折复位不良造成畸形愈合 最常见的最常见的是由内翻剪切力造成的粉碎性骨折，内侧骨皮质是由内翻剪切力造成的粉碎性骨折，内侧骨皮质未达解剖复位或内侧支撑不够坚固时，发生内翻未达解剖复位或内侧支撑不够坚固时，发生内翻畸形愈合。骨折对位时一定要注意解剖标志，不畸形愈合。骨折对位时一定要注意解剖标志，不论何种固定都应相对稳定。论何种固定都应相对稳定。n n （四）对骨缺损侥幸未植骨出现骨折延迟愈合（四）对骨缺损侥幸未植骨出现骨折延迟愈合或不愈合或不愈合 对对R R ediediAllgAllg werwer型骨折，撬拨型骨折，撬拨复位后形成的骨缺损必须予以植骨，复位后形成的骨缺损必须予以植骨，切忌侥幸切忌侥幸，以免造成骨折延迟愈合或不愈合。以免造成骨折延迟愈合或不愈合。作者见解作者见解 关于关于PilonPilon骨折的手术时机，作者认为，除非软组织骨折的手术时机，作者认为，除非软组织条件差的闭合骨折需行延期手术外，条件差的闭合骨折需行延期手术外，一般应于伤后一般应于伤后8 81010小时之内，肢体肿胀不甚严重，无明显水泡形成之前急诊小时之内，肢体肿胀不甚严重，无明显水泡形成之前急诊手术为妥手术为妥。有利于骨折复位，伤口内放置负压引流。有利于骨折复位，伤口内放置负压引流。Pilon骨折的一个病理特征是下胫腓韧带完整，胫骨前结节骨折块与前韧带相连，寻找骨折块顺行向前内侧牵拉使韧带紧张，是关节面骨折复位的最重要参照标志。对严重粉碎骨折或有大块骨缺损患者，行内固定很难置入螺钉，稳定性差，超关节外固定架更为实用 谢谢大家