4B心力衰竭.pptx

4B 4B 心内科心内科（Heart Failure）心力衰竭心力衰竭一、定义一、定义一、定义一、定义 指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或（和）舒张功能障碍，使心排血量绝对/相对低于全身组织代谢需要的综合症。心力衰竭的病因DCM Normal FHC病因病因（CausesCauses）基本病因基本病因基本病因基本病因1.1.原原发发性心肌性心肌损损害害(缺血缺血性心肌损害，心肌代谢障碍性性心肌损害，心肌代谢障碍性疾病）疾病）2.2.心室心室负负荷荷过过重重（压力负（压力负荷，容量负荷）荷，容量负荷）20002000年我国住院心衰患者年我国住院心衰患者(2178(2178例例)的病因分析的病因分析:冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27诱因诱因诱因（Precipitating CausesPrecipitating CausesPrecipitating Causes）心力衰竭的住院患者心力衰竭的住院患者心力衰竭的住院患者心力衰竭的住院患者心力衰竭的住院患者心力衰竭的住院患者约约约有有有有有有93%93%93%有心力衰竭的有心力衰竭的有心力衰竭的有心力衰竭的有心力衰竭的有心力衰竭的诱诱诱因因因因因因1.1.感染感染2.2.心律失常心律失常3.3.水水电电解解质质紊乱，紊乱，钠盐钠盐过过多，多，输输液液过过多多过过速速4.4.体力体力过劳过劳，精神，精神压压力力过过重，情重，情绪绪激激动动5.5.环环境、气候的急境、气候的急剧变剧变化化6.6.心心脏负脏负荷加重荷加重:如妊娠、如妊娠、分娩等，以及合并有甲状分娩等，以及合并有甲状腺功能亢腺功能亢进进、贫贫血、肺栓血、肺栓塞塞7.7.治治疗疗不当不当:如洋地黄如洋地黄过过量量,心心脏脏抑制抑制药药物等物等临床类型临床类型（Forms Forms ofof Heart Failure Heart Failure）1.1.发发展速度展速度展速度展速度 分分为为急性和慢性急性和慢性2.2.发发生部位生部位生部位生部位 分分为为左心、右心和全心衰竭左心、右心和全心衰竭3.3.发发生机制生机制生机制生机制 可分可分为为收收缩缩性和舒性和舒张张性性4.4.心排血量心排血量心排血量心排血量 可分可分为为高排血量型和低排血量型高排血量型和低排血量型慢性心力衰竭慢性心力衰竭（Chronic Heart FailureChronic Heart FailureChronic Heart Failure）又称又称又称又称为为充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（Congestive Congestive Heart FailureHeart Failure）左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血主要表现为肺循环淤血和心排血主要表现为肺循环淤血和心排血主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征量降低的综合征量降低的综合征量降低的综合征。1.1.1.1.肺循肺循肺循肺循环环淤血淤血淤血淤血为为主的症状主的症状主的症状主的症状(1)(1)呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难 劳劳力性；力性；力性；力性；夜夜夜夜间阵发间阵发性；端坐呼吸；性；端坐呼吸；性；端坐呼吸；性；端坐呼吸；急性肺水急性肺水急性肺水急性肺水肿肿(2)(2)咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽、咯痰咯痰咯痰咯痰和和咯血咯血咯血咯血2.2.2.2.心排血量降低心排血量降低心排血量降低心排血量降低为为主的症状主的症状主的症状主的症状主要主要为为疲乏无力疲乏无力发绀发绀等。等。3.3.少尿和肾功能损害少尿和肾功能损害3.3.3.3.体征：体征：体征：体征：(1)(1)心心脏脏增大增大(2)(2)奔奔马马律律(3)(3)肺肺罗罗音包括湿音包括湿罗罗音、音、哮哮鸣鸣音和音和 干干罗罗音音(4)(4)部分病人有交替脉部分病人有交替脉(5)(5)原有心原有心脏脏病的体征病的体征右心衰竭主要表现为主要表现为主要表现为主要表现为体循环淤血体循环淤血体循环淤血体循环淤血为主的综合征为主的综合征为主的综合征为主的综合征症状症状：主要有：烦闷不适，食欲不振，恶心、呕吐，腹胀，少尿等。体征：体征：体征：体征：(1)(1)颈颈静脉充盈或怒静脉充盈或怒张张，代表全身静脉代表全身静脉压压增高。半增高。半卧位，卧位，肝肝颈颈返流征阳性。返流征阳性。(2)(2)充血性肝充血性肝肿肿大和大和压压痛痛(3)(3)水水肿肿(4)(4)胸水和腹水胸水和腹水(5)(5)其它：心其它：心脏脏增大，奔增大，奔马马律、三尖瓣收律、三尖瓣收缩缩期期杂杂音音全心衰竭全心衰竭 左、右心衰的左、右心衰的临床表床表现同同时存在。存在。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。实验室检查实验室检查(Laboratory Findings)Laboratory Findings)1.1.X X线检查2.2.超超声声心心动图：测定定各各腔腔室室大大小小，并并可可测定左室收定左室收缩和舒和舒张功能，尤其是功能，尤其是LVEFLVEF。3.3.化化验：脑利利钠肽（BNP100pg/ml）即可诊断心功能不全。血血浆浆脑脑钠钠肽肽BNPBNP，阴阴性性诊诊断断率率90%90%，主主要要反反映映心心力力衰衰竭竭的的程程度度及及左心衰竭与左心衰竭与肺部疾病肺部疾病的鉴别的鉴别4.4.心电图心电图 5.5.5.5.放射性核素和磁共振放射性核素和磁共振放射性核素和磁共振放射性核素和磁共振显显像像像像 6.6.6.6.创伤创伤性血液性血液性血液性血液动动力学力学力学力学检查检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、诊断一、诊断器质性心脏病是诊断的基础器质性心脏病是诊断的基础心衰的症状是诊断的依据心衰的症状是诊断的依据病因病因-诱因诱因-症状症状-体征体征-实验检查实验检查心功能分级&美国纽约心脏病协会（NYHA）1928：、级&美国心脏病学院及美国心脏病学会 （ACC/AHA）2005：A、B、C、D期&6分钟步行试验。心功能分级及客观评价心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状C期：期：有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状 IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重D期：期：需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭 治疗原则治疗原则（一）（一）病因治疗病因治疗 基本病因治疗和消除诱因基本病因治疗和消除诱因（二）减轻心脏负荷（二）减轻心脏负荷 休息休息控制钠盐摄入控制钠盐摄入 利尿剂的应用利尿剂的应用 噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）舒通）（三）血管（三）血管扩张剂的的应用用 硝酸硝酸酯类、硝普、硝普钠（四）（四）降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量受体拮抗受体拮抗剂：美托洛：美托洛尔、比索洛、比索洛尔（五）改善心室重构（五）改善心室重构血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂（ACEI）：卡托普利、）：卡托普利、贝那普利、那普利、培培哚普利普利血管血管紧张素受体拮抗素受体拮抗剂（ARB）：厄）：厄贝沙坦、替米沙坦等沙坦、替米沙坦等 醛固固酮拮抗拮抗剂：螺内：螺内酯（安体舒通）（安体舒通）（六）正性肌力药物（六）正性肌力药物 洋地黄类药物洋地黄类药物 制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂(七七七七)、起搏器治、起搏器治、起搏器治、起搏器治疗疗心衰患者存在左右心室或房室之心衰患者存在左右心室或房室之间间的收的收缩缩不不协调协调，导导致心致心室充盈欠佳、二尖瓣反流，左室射血分数下降。通室充盈欠佳、二尖瓣反流，左室射血分数下降。通过过心心脏脏再同步化治再同步化治疗疗（CRTCRT）可改善房室、左右心室可改善房室、左右心室间间以及心室以及心室内的收内的收缩缩同步性，减少同步性，减少继发继发性二尖瓣反流，改善心性二尖瓣反流，改善心脏脏功能。功能。心衰病人的护理观察心衰病人的护理观察心衰病人的护理观察心衰病人的护理观察1、注意休息轻度心衰可适当休息，避免过度疲劳。中度心衰应短期卧床休息，病情好转后再下床活动。重度心衰应绝对卧床休息，并取半卧位。2、注意饮食采用低盐、高维生素、易消化饮食，少量多餐。要适当限制钠盐和水分的摄入，以免诱发与加重心衰。液体摄入量以每日1.52.0L为宜心衰病人的护理观察心衰病人的护理观察心衰病人的护理观察心衰病人的护理观察3、记出入量对心衰病人必要时要记出入量，即每日的入食水量、补液量等，为入量，尿量等为出量，一般入量不应大于出量，以免加重心脏负担，输液时，要严格掌握输液量及速度，每分钟滴速在2030滴为宜。液体摄入量以每日1.52.0L为宜。心衰病人的护理观察心衰病人的护理观察心衰病人的护理观察心衰病人的护理观察4、观察病情要多注意病人的呼吸、脉搏等变化，有胸闷、心慌、气短时，更要注意。有呼吸困难时，可给半坐位，必要时给予吸氧。5、皮肤护理卧床或水肿病人要加强皮肤护理，床铺要干燥平整，衣服要柔软，要经常更换体位，避免局部皮肤受压。心衰病人的护理观察心衰病人的护理观察心衰病人的护理观察心衰病人的护理观察6、预防并发症心衰病人易患上呼吸道感染，室内要注意通风换气，保持空气新鲜，阳光充足，温度适宜，防止受凉。另外，下肢要注意进行主动或被动活动，防止下肢静脉血栓形成。保持大便通畅，勿用力排便，以免加重心脏负担，引起意外。心理护理心理护理心理护理心理护理 急性左心衰病人情绪反应比较强烈，而情绪反应又加重病情。因此，在接诊时以热情关怀的态度、真诚关注的表情、亲切和蔼的言语接待病人。抢救时沉着、稳重、严谨、有序，减轻和稳定患者的情绪。在患者病情稳定后，解释各种操作目的、心衰发作的诱因，帮助患者客观地看待自已的病情，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。健康教育健康教育健康教育健康教育 健康教育对患者的康复十分重要。在病情好转并稳定后对患者及其家属进行相关知识宣教，1.如积极控制高血压、合理膳食。2.饮食要清淡，肥胖者应减轻体重，降低基础代谢率，减轻心脏负担，3.有冠心病者应低盐、低脂饮食，戒烟、戒酒，注意营养搭配，少食餐。健康教育健康教育健康教育健康教育4.积极控制各种感染，预防感冒5.注意休息和合理活动，适度运动以有氧运动为标准。6.增强自身抵抗能力，保持乐观，稳定情绪，家庭成员之间要和睦相处，精神上要避免给患者剌激。健康教育健康教育健康教育健康教育7.教会患者出院后病情的自我观察，知道什么情况可能是心衰发生或加重。8.让患者知道所用药物是什么、副作用的表现和自我观察的方法。9.学会脉搏和掌握脉搏节律的特点。健康教育健康教育健康教育健康教育10.定期复诊，监测各项心肺功能指标。11.同时，建立患者健康档案，定期电话随访，给予各种指导。急性心力衰竭急性心力衰竭主要讨论急性左心衰竭主要讨论急性左心衰竭 急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭 是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧的降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合症。急性右心衰竭较少见；急性左心衰竭在临床上较为常见，多表现为急性肺水肿。病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制1、病因 心脏解剖或功能的突发异常，使心排出血量急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰竭。2、发病机制 心脏收缩力突然严重减弱或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压迅速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活，血压升高，但随病情持续进展，血管反应减弱，血压逐渐下降。临床表现临床表现（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）主主要要表表现现为为急急性性肺肺水水肿肿1.症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。2.体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。抢救措施抢救措施 1.1.病人取坐位病人取坐位病人取坐位病人取坐位，两腿下垂，两腿下垂2.2.高高高高流流流流量量量量氧氧氧氧气气气气吸吸吸吸入入入入（101020L/min20L/min），可可应应用用酒酒精精或或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸有机硅消泡剂。可给予正压呼吸3.3.建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。，有条件时行心电血压监护。4.4.吗吗吗吗啡啡啡啡 静静脉脉注注射射，无无静静脉脉通通道道时时可可皮皮下下或或肌肌肉肉注注射（射（5 510mg10mg）。）。5.5.快速利尿快速利尿快速利尿快速利尿 速尿（呋塞米，静注速尿（呋塞米，静注202040mg40mg）。）。6.6.血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠或硝酸甘油静滴。硝普钠或硝酸甘油静滴。抢救措施抢救措施7.7.强强强强心心心心甙甙甙甙 静静注注，适适用用于于房房颤颤伴伴快快速速心心室室率率和和已知有左心室收缩功能不全者。已知有左心室收缩功能不全者。8.8.氨氨氨氨茶茶茶茶碱碱碱碱 静静注注或或静静滴滴，对对心心源源性性哮哮喘喘与与支支气气管哮喘不易鉴别时亦有效。管哮喘不易鉴别时亦有效。9.9.四肢轮流结扎四肢轮流结扎四肢轮流结扎四肢轮流结扎。10.10.其其其其他他他他 紧紧急急血血液液透透析析或或血血液液超超滤滤；糖糖皮皮质质激激素素；人工呼吸机的应用人工呼吸机的应用急性心衰的护理急性心衰的护理1、保证充分休息：、保证充分休息：给予半卧位或坐位休息2、饮食：、饮食：高营养、高热量、少盐、易消化清淡饮食。3、病情监测：、病情监测：严密观察病人呼吸频率、深度、意识、精神状态、皮肤颜色、温度和血压变化。4、心理护理：、心理护理：给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑和恐惧，以增加安全感。5、用药护理：、用药护理：1）吗啡 2）利尿剂 3）血管扩张剂 4）洋地黄类谢谢！谢谢！