产后出血指南.pptx

产后出血预防与处理指南产后出血预防与处理指南中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会妇产科学分会产科学组背景、定义n n孕产妇死亡的首要原因孕产妇死亡的首要原因孕产妇死亡的首要原因孕产妇死亡的首要原因（全世界每年有（全世界每年有1414万妇女死于产后出万妇女死于产后出血，每血，每4 4分钟有一个孕产妇死亡）分钟有一个孕产妇死亡）n n绝大多数产后出血孕产妇死亡可避免，关键在于绝大多数产后出血孕产妇死亡可避免，关键在于绝大多数产后出血孕产妇死亡可避免，关键在于绝大多数产后出血孕产妇死亡可避免，关键在于早期诊断和正确处理早期诊断和正确处理早期诊断和正确处理早期诊断和正确处理n n参考加拿大、美国和英国等国家关于产后出血的参考加拿大、美国和英国等国家关于产后出血的参考加拿大、美国和英国等国家关于产后出血的参考加拿大、美国和英国等国家关于产后出血的诊断与治疗指南及最新循证医学证据诊断与治疗指南及最新循证医学证据诊断与治疗指南及最新循证医学证据诊断与治疗指南及最新循证医学证据n n产后出血产后出血产后出血产后出血：（阴道分娩）胎儿娩出后：（阴道分娩）胎儿娩出后2424小时内出血量小时内出血量500ml,500ml,或或剖宫产术后剖宫产术后1000ml1000ml产后出血的原因与高危因素原因原因原因原因病因病因病因病因高危因素高危因素高危因素高危因素宫缩乏力宫缩乏力宫缩乏力宫缩乏力全身因素全身因素全身因素全身因素产妇体虚、合并慢性疾病或精神紧张等产妇体虚、合并慢性疾病或精神紧张等产妇体虚、合并慢性疾病或精神紧张等产妇体虚、合并慢性疾病或精神紧张等(70%-90%)(70%-90%)(70%-90%)(70%-90%)药物药物药物药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂产程因素产程因素产程因素产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等急产、产程延长或滞产、试产失败等急产、产程延长或滞产、试产失败等急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症产科并发症产科并发症产科并发症子痫前期等子痫前期等子痫前期等子痫前期等羊膜腔内感染羊膜腔内感染羊膜腔内感染羊膜腔内感染破膜时间长、发热等破膜时间长、发热等破膜时间长、发热等破膜时间长、发热等子宫过度膨胀子宫过度膨胀子宫过度膨胀子宫过度膨胀羊水过多、多胎、巨大儿等羊水过多、多胎、巨大儿等羊水过多、多胎、巨大儿等羊水过多、多胎、巨大儿等子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、肌瘤剔除术后等多产、剖宫产史、肌瘤剔除术后等多产、剖宫产史、肌瘤剔除术后等多产、剖宫产史、肌瘤剔除术后等子宫发育异常子宫发育异常子宫发育异常子宫发育异常双子宫、双角、残角子宫等双子宫、双角、残角子宫等双子宫、双角、残角子宫等双子宫、双角、残角子宫等产道损伤产道损伤产道损伤产道损伤宫颈、阴道或会阴裂伤宫颈、阴道或会阴裂伤宫颈、阴道或会阴裂伤宫颈、阴道或会阴裂伤急产、手术产、软产道弹急产、手术产、软产道弹急产、手术产、软产道弹急产、手术产、软产道弹（20%20%20%20%）水肿或瘢痕等水肿或瘢痕等水肿或瘢痕等水肿或瘢痕等剖宫产子宫切口延伸或裂伤剖宫产子宫切口延伸或裂伤剖宫产子宫切口延伸或裂伤剖宫产子宫切口延伸或裂伤胎位不正、胎头位置过低胎位不正、胎头位置过低胎位不正、胎头位置过低胎位不正、胎头位置过低子宫破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂前次子宫手术史前次子宫手术史前次子宫手术史前次子宫手术史子宫内翻子宫内翻子宫内翻子宫内翻多产次、宫底部胎盘、第三产多产次、宫底部胎盘、第三产多产次、宫底部胎盘、第三产多产次、宫底部胎盘、第三产程处理不当程处理不当程处理不当程处理不当胎盘因素胎盘因素胎盘因素胎盘因素胎盘异常胎盘异常胎盘异常胎盘异常多次人流或分娩、子宫手术史、多次人流或分娩、子宫手术史、多次人流或分娩、子宫手术史、多次人流或分娩、子宫手术史、（10%10%10%10%）前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留胎盘、胎膜残留胎盘、胎膜残留胎盘、胎膜残留产次多、既往有胎盘粘连史产次多、既往有胎盘粘连史产次多、既往有胎盘粘连史产次多、既往有胎盘粘连史凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍血液系统疾病血液系统疾病血液系统疾病血液系统疾病遗传性凝血功能疾病、血小板遗传性凝血功能疾病、血小板遗传性凝血功能疾病、血小板遗传性凝血功能疾病、血小板(1%)(1%)(1%)(1%)减少症减少症减少症减少症肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病重症肝炎、妊娠急性脂肪肝重症肝炎、妊娠急性脂肪肝重症肝炎、妊娠急性脂肪肝重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科产科产科产科DICDICDICDIC羊水栓塞、羊水栓塞、羊水栓塞、羊水栓塞、度胎盘早剥度胎盘早剥度胎盘早剥度胎盘早剥死胎滞留时间长、重度子痫前死胎滞留时间长、重度子痫前死胎滞留时间长、重度子痫前死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期期及休克晚期期及休克晚期期及休克晚期产后出血的诊断n n失血量的测量和估计失血量的测量和估计 妊娠末期总血量：妊娠末期总血量：妊娠末期总血量：妊娠末期总血量：非孕期体重（）非孕期体重（）7%1.47%1.4n n估计失血量方法估计失血量方法 1 1 1 1 称重法或容积法称重法或容积法称重法或容积法称重法或容积法 2 2 2 2 监测生命体征、尿量和精神状态监测生命体征、尿量和精神状态监测生命体征、尿量和精神状态监测生命体征、尿量和精神状态 3 3 3 3 休克指数休克指数休克指数休克指数：休克指数休克指数=心率收缩压心率收缩压 4 4 4 4 血红蛋白测定：血红蛋白测定：血红蛋白测定：血红蛋白测定：血红蛋白每下降血红蛋白每下降10g/l,10g/l,失血失血400-500ml400-500mln n失血速度：失血速度：150ml 150ml minmin；3h3h内出血量超过血容量内出血量超过血容量50%50%；24 h24 h内出血量超过全身血容量内出血量超过全身血容量产后出血的预防n n加强产前保健：加强产前保健：治疗基础疾病；认识高危因素；转治疗基础疾病；认识高危因素；转治疗基础疾病；认识高危因素；转治疗基础疾病；认识高危因素；转诊诊诊诊n n积极处理第三产程积极处理第三产程（1 1 1 1）预防性应用缩宫素）预防性应用缩宫素）预防性应用缩宫素）预防性应用缩宫素（2 2 2 2）胎儿娩出后）胎儿娩出后）胎儿娩出后）胎儿娩出后(45(45(45(45 90s)90s)90s)90s)及时钳夹并断脐，有控制的牵拉及时钳夹并断脐，有控制的牵拉及时钳夹并断脐，有控制的牵拉及时钳夹并断脐，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出脐带协助胎盘娩出脐带协助胎盘娩出脐带协助胎盘娩出（3 3 3 3）按摩子宫）按摩子宫）按摩子宫）按摩子宫n n产后产后2h2h密切观察子宫收缩和出血情况，及密切观察子宫收缩和出血情况，及时排空膀胱时排空膀胱产后出血的处理流程 产后产后产后产后2h2h2h2h内出血内出血内出血内出血400ml400ml400ml400ml求助求助求助求助建立两条可靠静脉通道建立两条可靠静脉通道建立两条可靠静脉通道建立两条可靠静脉通道吸氧吸氧吸氧吸氧监测生命体征、尿量监测生命体征、尿量监测生命体征、尿量监测生命体征、尿量查血常规、凝血功能、交叉配血查血常规、凝血功能、交叉配血查血常规、凝血功能、交叉配血查血常规、凝血功能、交叉配血积极寻找原因并处理积极寻找原因并处理积极寻找原因并处理积极寻找原因并处理 预警线：一级预警线：一级急救处理急救处理 出血量：出血量：出血量：出血量：500-1500ml500-1500ml抗休克治抗休克治疗疗病因治病因治疗疗宫缩宫缩乏力乏力产产道道损伤损伤胎胎盘盘因素因素凝血功能凝血功能障碍障碍扩扩容、容、给给氧、氧、监测监测出血量、出血量、生命体征、生命体征、尿量等尿量等按摩子按摩子宫宫使用使用缩宫剂缩宫剂宫宫腔水囊或腔水囊或纱纱条填塞条填塞Blynch及其及其他子他子宫缝宫缝合合子子宫宫血管血管结结扎扎缝缝合裂合裂伤伤清除清除3cm血血肿肿恢复子恢复子宫宫解解剖位置剖位置人工剥离胎人工剥离胎盘盘刮刮宫宫等等补补充凝血因充凝血因子子新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆、冷沉淀、冷沉淀、凝血凝血酶酶原复原复合物、血小合物、血小板板处理线：二处理线：二级急救处理级急救处理出血量：出血量：1500ml1500ml继续抗休克和病因治疗继续抗休克和病因治疗继续抗休克和病因治疗继续抗休克和病因治疗呼吸道管理呼吸道管理呼吸道管理呼吸道管理 容量管理容量管理容量管理容量管理 DICDICDICDIC的治疗的治疗的治疗的治疗 使用血管活性物使用血管活性物使用血管活性物使用血管活性物 纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒 应用抗生素应用抗生素应用抗生素应用抗生素 子宫动脉栓塞或子宫切除子宫动脉栓塞或子宫切除子宫动脉栓塞或子宫切除子宫动脉栓塞或子宫切除 重要脏器功能保护：心、脑、肺等重要脏器功能保护：心、脑、肺等重要脏器功能保护：心、脑、肺等重要脏器功能保护：心、脑、肺等 重症监护重症监护重症监护重症监护危重线：三级急救处理产后出血的处理原则n n一般处理n n病因处理宫缩乏力n n子宫按摩或压迫法子宫按摩或压迫法n n应用缩宫剂应用缩宫剂n n手术治疗手术治疗产道损伤缝合、止血、清除血肿缝合、止血、清除血肿子宫内翻：经阴道或经腹还纳术子宫内翻：经阴道或经腹还纳术子宫破裂：子宫修补或切除子宫破裂：子宫修补或切除胎盘因素n n胎盘未娩出伴活动性出血，立即行人工剥胎盘未娩出伴活动性出血，立即行人工剥离胎盘离胎盘n n胎盘、胎膜残留，手取或器械清宫胎盘、胎膜残留，手取或器械清宫n n胎盘植入伴活动性出血，子宫楔形切除或胎盘植入伴活动性出血，子宫楔形切除或全子宫切除全子宫切除凝血功能障碍n n血小板：血小板：低于（低于（20-5020-50）10109 9L L或血小板降低出现或血小板降低出现不可控制的渗血不可控制的渗血n n新鲜冰冻血浆：新鲜冰冻血浆：几乎保存了血液中所有凝血因子、几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。血浆蛋白、纤维蛋白原。10-15ml/kg10-15ml/kgn n冷沉淀：冷沉淀：纤维蛋白原低于纤维蛋白原低于150g/l150g/l输注。输注。1-1.5u/10kg1-1.5u/10kgn n纤维蛋白原：纤维蛋白原：1g1g提升纤维蛋白原提升纤维蛋白原25g/l,125g/l,1次次2-4g2-4g产后出血临床表现失血量占血容量比例失血量占血容量比例脉搏脉搏呼吸呼吸收缩压收缩压脉压差脉压差CAPCAP再充盈速度再充盈速度尿量尿量精神状态精神状态20%20%正常正常14201420正常正常正常正常正常正常3030正常正常2030%2030%10010020302030稍下降稍下降 偏低偏低延迟延迟20302030不安不安3040%3040%12012030403040下降下降低低延迟延迟2020烦躁烦躁40%40%140140 4040显著下降显著下降低低缺少缺少0 0昏迷昏迷 返回返回休克指数与失血量休克指数休克指数休克指数休克指数估计失血量估计失血量估计失血量估计失血量占血容量比例占血容量比例占血容量比例占血容量比例0.90.90.90.950050050050020%20%20%20%1.01.01.01.0100010001000100020%20%20%20%1.51.51.51.5150015001500150030%30%30%30%2.02.02.02.0250025002500250050%50%50%50%BACKBACK缩宫剂的用法药物药物剂量剂量副作用副作用禁忌征禁忌征缩宫素缩宫素10u im10u im10u im10u im10101010 20u iv drip20u iv drip20u iv drip20u iv drip24h:60u24h:60u24h:60u24h:60u高血压、水钠高血压、水钠潴留等潴留等过敏者过敏者欣母沛欣母沛0.25mg im0.25mg im总量不超过总量不超过8 8支支暂时性恶心、暂时性恶心、呕吐呕吐哮喘、心脏病、哮喘、心脏病、青光眼青光眼米索前列醇米索前列醇0.20.2 0.6mg0.6mg舌舌下给药下给药恶心、呕吐、恶心、呕吐、腹泻、发热等腹泻、发热等青光眼、哮喘、青光眼、哮喘、过敏体质过敏体质按摩子宫手术治疗宫腔填塞宫腔填塞：阴道分娩后水囊压迫，剖宫产术中阴道分娩后水囊压迫，剖宫产术中纱条填塞纱条填塞！密切观察出血量、子宫高度、生命体征变化，密切观察出血量、子宫高度、生命体征变化，动态监测血红蛋白、凝血功能，动态监测血红蛋白、凝血功能，24-48h24-48h取出，预取出，预防感染防感染B-LlynchB-Llynch缝合缝合 多重正方型缝合（多重正方型缝合（ACOG)ACOG)盆腔血管结扎盆腔血管结扎（五步血管结扎法五步血管结扎法五步血管结扎法五步血管结扎法）子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫切除子宫切除B-Lynch缝合法子宫血管结扎步骤子宫血管结扎步骤