备膳食营养.pptx

膳膳 食食 营营 养养无锡市第三人民医院营养科无锡市第三人民医院营养科 王宏星医师王宏星医师膳食营养状况：大部分地区营养不足状况有很大改善，但同时居民的膳食结构和生活方式也在发生很大变化。很多慢性非传染性疾病如：高血压、糖尿病、高血脂、肥胖等的发病率正逐年高攀，严重威胁着人们的健康。使这一情况的发展态势步入正轨，医务工作者将应该承担很大一部分工作。“膳食营养”其实涵盖的内容比较广，主要有 1、不同疾病人群的膳食营养（医院常规膳食营养）2、正常的不同人群的营养保健 3、中医食疗养生营养等等。医院常规膳食有：基本膳食（普食、半流质、流质、清流质、冷流质）治疗膳食（低脂、低盐、低盐低脂、少渣、低蛋白、高蛋白、等等）特殊治疗膳食（糖尿病、低嘌呤、麦淀粉、等等）儿科膳食诊断膳食（钠钾定量试验、隐血试验、内生肌酐试验、胆囊造影检查、葡萄糖耐量试验、减肥、等等）管饲膳食或配方膳一、基本膳食（一）普食 接近正常人饮食，一日三餐，餐间间隔4-6小时。适应证：消化机能正常的内、外、妇产、五官等科病人；恢复期病人。膳食原则：营养均衡，各营养素达成人推荐量，蛋白质65-90克，能量2200-2800千卡，脂肪占总能量20%-25%，膳食纤维适量，品种不少于五大类。忌用油炸、烟熏、卤制品，及易诱发变态反应的食品。（二）软食 为半流质至普食的过度膳食，一日3-5餐适应证：手术恢复期，胃肠道溃疡期，老年病人，有咀嚼障碍者。膳食原则：肉鸡菜等食物皆应切小制软，无刺激易消化，主食以粥、馒头、烂饭、面条等为主。忌用油炸、烟熏、卤制品，以及海带、芹菜、木耳、韭菜、番茄籽等。(三）半流质 为流质至软食或普食的过度膳食。每日供应5-6餐。适应证：发热、消化道疾病、术后、咀嚼不便膳食原则：采用无刺激半固体食物，细软碎，易咀嚼吞咽，少量多餐，每餐总容量300ml。忌用粗纤维，粗粮，咀嚼吞咽不便的食物。（四）流质 为液状食物，含渣极少，热能低，所供营养素不足，只能短期（1-2天）使用。如需长期用，应该及时改为配方膳。适应证：发高热、大手术后、急性消化道炎症、咀嚼、吞咽困难危重病人膳食原则：所用食物皆应制成液体或入口即化食物，避免过咸或过甜，注意酸碱平衡，据病情调整流质内容，如腹部术后免用胀气食物，口腔手术用厚流质，咽喉部手术用冷流质，日供6-7餐，每次容量250ml，日总量2000ml左右。忌用同半流。二、治疗膳食（一）高蛋白膳食 1.2-2g/d.kg适应证：营养不良，手术前后，慢性肾炎且肾功能正常者（尤其肾病综合征），贫血，结核病膳食原则：在供给充足能量基础上增加膳食蛋白质，其中蛋、奶、鱼、肉等优质蛋白占1/2-2/3。对于食欲欠佳者可采用含40-90%蛋白质的高蛋白配方制剂，如酪蛋白、大豆分离蛋白、乳清蛋白等。（二）低蛋白膳食 控制每日蛋白质总量在20-40克之间。适应证：急性肾炎，慢性肾功能衰竭，肝昏迷前期。膳食原则：视肝肾功能情况确定每日膳食中蛋白质量，能量应该补充充足，鼓励病人多吃碳水化合物，必要时可采用纯麦淀粉及水果食品以增加能量，肾功能衰竭患者应在蛋白质定量范围内选用优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶，并适量麦淀粉代替主食，肝功能衰竭患者应选用高支链氨基，低芳香族氨基酸以豆类为主的食物，同时维生素、无机盐等营养素应该充分供给。另外指出，根据病人具体情况还可以分为低蛋白软食、半流、流质。（三）低盐膳食 1-4克盐/天适应证：高血压，心力衰竭，急性肾炎，妊娠毒血症，各种原因引起的水钠潴留膳食原则：盐一般1-4克/天，根据具体病情确定每日膳食中的具体食盐量，如水肿明显者1克/天，一般高血压4克/天，原则上此类膳食的用盐量在食物准备和烹调前已用台秤称量后加入），已明确含盐量的食物先计算后称重配制，其它营养素按正常需要供给。忌用一切盐腌食物、含盐量不明的高盐食物和调味品。无盐膳食 钠1000mg，加工烹调过程中不加食盐，酱油和其它钠盐调味品。适应证同低盐膳食，尤其症状较重者。注意一般只适合短期使用，使用期间观察患者血钠情况，防止出现低钠血症，同样忌用一切盐腌食物、含盐量不明的高盐食物和调味品，必要时钾盐酱油代替食盐（1gNaCl=5ml普通酱油）。低钠膳食 钠500mg，比无盐膳食更严格，包括碱用馒头、面条等都应避免，严格按规定计算每日各食物中含钠量。余操作同无盐膳食。另外指出，根据病人具体情况还可以分为低盐软食、半流、流质。（四）低脂膳食 50克/天以下（包括食物本身含量及烹调用油）适应证：急慢性肝炎，肝硬化，胆囊疾患，慢性胰腺炎，高脂血症，冠心病，高血压。膳食原则：食物配制清淡为主，烹调用油限制使用，烹调方法以蒸、煮、炖、烩为主，奶制品选用低脂或脱脂奶，高脂血症、冠心病、高血压可在定期计算膳食脂肪总量，并控制在规定范围内。多吃香菇、木耳、洋葱、芹菜、豆制品、山楂等食物，必要时加入膳食纤维保健品。忌用含脂肪高的食物，如肥肉、奶油、肥禽、油酥或奶油点心、油炸食品，必要时要做到忌用蛋黄及动物内脏等。低胆固醇膳食是在低脂膳食基础上限制胆固醇高的食物。另外指出，根据病人具体情况还可以分为低脂软食、半流、流质。同时临床还常常大量存在低盐低脂的病人，其操作参照低盐、低脂膳食。（五）少渣膳食 限制膳食中粗纤维（选用含量0.8g/100g纤维的食物），减少膳食纤维总量（5-6g/d）适应证：结肠过敏，腹泻，肠炎恢复期，伤寒，直肠肛门肿瘤，咽喉部及消化道手术等。膳食原则：所有食物均需切小制软，蔬菜去粗纤维后制成泥状，番茄茄子等去皮去籽，同时给予低脂膳食，主食采用细粮，少量多餐忌用含膳食纤维高的食物，如芹菜、豆芽、豆苗、韭菜、笋，少用刺激性调味品。（六）高纤维膳食 膳食纤维不低于20克适应证：便秘，肛门手术恢复期，心血管疾病，糖尿病，肥胖病。膳食原则基本与少渣膳食相反。（七）高热能膳食 每日供能2500千卡以上适应证：烧伤，体重过低，贫血，结核病，伤寒，甲亢，恢复期病人膳食原则：在均衡膳食的原则下鼓励患者增加食物量，尽可能配制容易引起患者食欲的菜肴，除正常餐次外可另配制热能高的食物或加餐方法提高能量供给，对胃纳欠佳者可用部分营养剂来增加总热能和相关营养素摄入。三、特殊治疗膳食（一）糖尿病膳食 优点及意义。膳食原则：（1）热能 应根据年龄、性别、身高、体重、血糖、尿糖及有无并发症等的病情情况，劳动强度、活动量等因素计算总能量的供给量，以维持或略低于理想体重为宜。成年糖尿病病人的热能供给量（kcal/kg）体型 卧床休息 轻体力劳动 中体力劳动 重体力劳动正常 15-20 30 35 40消瘦 20-25 35 40 40-60肥胖 15 20-25 30 35 老年人活动量极少者规定每天20kcal/kg；消瘦指低于正常体重20%；肥胖指高于正常体重20%。（2）碳水化合物供给量宜占总热能的55-60%。（3）脂肪和胆固醇供给量 脂肪占总热能20-30%（或按每日0.8-1.0g/kg供给），其中多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值1.5-2.0。胆固醇小于300mg。（4）蛋白质供给 成人按每日1.0g/kg,凡病情控制不满意并易出现负氮平衡者按1.2-1.5g/kg供给，蛋白质占总热能的12-20%，动物蛋白应不低于30%，并应补充一定量的豆类制品（5）膳食纤维的供给量 每日不低于20克。（6）维生素和无机盐供给充足，食盐不宜过高。（7）合理安排餐次 每日至少三餐，定时定量，三餐分配比例可参考饮食习惯、血糖、尿糖等情况，早、中、晚餐各占1/3或早餐1/5、中晚各2/5，亦可采用2/7、2/7、2/7、1/7分配，药物治疗时易出现低血糖，可在餐间加点心或水果。（8）特殊情况下营养治疗A 妊娠糖尿病 妊娠前4月营养素供给量与正常人相似，后5月需要量每天增加热能300千卡及蛋白质25克。B 糖尿病肾病 热能的供给应能满足机体需要，蛋白质根据尿量、尿蛋白丢失情况、肾功能及氮质血症严重程度供给，肾病早期0.8-1g/kg，血尿素氮大于25mmol/L，蛋白质供给量0.5g/kg或全日30g左右，以蛋、乳、瘦肉等动物蛋白为主，也可用麦淀粉制品。如蛋白尿过多，每日增加鸡蛋一只或蛋清两只，必要时补充肾病氨基酸及开同（a-酮酸）。（9）急重症糖尿病 按医嘱供给流质或半流质。进食量少者可补充适量甜食以满足热能和碳水化合物的需要，凡不能进食者，应从静脉补充葡萄糖液，预防酮症出现。（10）酮症酸中毒昏迷 除静脉补液外，按医嘱管饲流质，待病情好转可经口糖尿病半流或普食。膳食分型治疗：根据病情及血糖、尿糖的变化，结合糖尿病的常见并发症，采用膳食分型治疗如下：分型 碳水化合物（%）蛋白质（%）脂肪（%）轻型糖尿病 60 16 24血糖尿糖偏高 55 18 27合并高胆固醇 60 18 22合并高甘油三酯 50 20 30合并肾功能不全 66 8 26注意：糖尿病属于称重饮食，即一切食物均应去皮、根、骨等不能食用部分，洗净、控水、称重，然后再加工烹调，食盐不用称。糖尿病膳食烹调时不可加糖，葱姜可加适量。禁食葡萄糖、蔗糖、麦芽糖、蜂蜜、甜点等纯糖食品，土豆、山芋、芋艿、粉丝、茨菰、荸荠等原则上不用，水果慎用，若需要食用含碳水化合物高的食物，应减少主食与等量碳水化合物交换。不得随意加量，若患者饥饿，应在医护人员指导下，添加热能低体积大的食物。医院最好能定期举办糖尿病学习班，对患者进行知识教育。（二）低嘌呤饮食 限制膳食中嘌呤的摄入，减少外源性的核蛋白，降低血清尿酸水平。多饮水及膳食中多食碱性食品，可增加尿酸排出，促使尿液成碱性。适应证：痛风、高尿酸血症、尿酸性结石。膳食原则：结合病情适当限制热能，使体重最好低于理想体重10-15%，一般为1500-1800千卡，但不宜减重过快，蛋白质每天0.8-1.0g/kg或50-65克，以谷类等植物蛋白为主，动物蛋白选用奶类、鸡蛋、干酪等，少用含核酸丰富的食物（a.豆类中如大豆、豌豆、蚕豆、赤豆、扁豆、绿豆及各种豆制品，b.水产中如沙丁鱼、牡蛎、鱿鱼、虾、蟹、目鱼，c.动物内脏，d.蔬菜中如蘑菇、木耳、芦笋、胡萝卜、菠菜、海带、紫菜等），脂肪供给量每日50克左右，碳水化合物供给时减少精糖摄入，补足B族维生素和维生素C，痛风患者易患高血压和高脂血症等，盐每日2-5克为宜，无肾功能不全时应多喝水，入液量保持在2000-3000ml。病轻者可用适量瘦肉类、鱼类、禽类煮熟弃汤食用，少食100克食物中嘌呤含量在75mg以上食物，如肝、肾、胰、心、脑等，浓肉汁、沙丁鱼等，禁食每100克食物中嘌呤含量在150-1000mg的食物，如鸡、牛肉、蘑菇、黄豆等。（三）麦淀粉膳食 肝肾功能衰竭应尽量减少体内含氮废物的积聚，减轻肝肾负担，使之接近或达到正氮平衡，纠正电解质紊乱，维持病人的营养需要，增加机体抵抗力。适应证：肝肾功能不全，慢性肝肾功能衰竭膳食原则：肾功能轻度不全时蛋白质0.7-1.0g/kg或按40-60g/d，早期尿毒症每日0.5-0.6g/kg或按35-40g/d，尿毒症期每日0.4-0.5g/kg或按25-35g/d，晚期尿毒症每日0.3-0.4g/kg或按20-25g/d，儿童蛋白质每日不低于1.0-1.2g/kg，优质蛋白质占50%以上。可视情况适当补充氨基酸制剂。热能每日35kcal/kg或按2000-2500kcal，氮热比最好为1：300-450。合并高血钾时每日摄钾应低于600-2000g以内，每日尿量大于1000ml且血钾正常时可不必限钾，若尿量大于1500ml同时钾低者还应补钾，合并浮肿和高血压时应限制钠盐，若病人服用利尿剂或伴呕吐腹泻是可不限钠，具体应根据血钠调整钠盐，当病人合并低血钙高血磷时，膳食中适当补充含钙丰富的食物，磷700-800mg/d，合并高镁血症应限镁，水分摄入参照前一日尿量再加500ml左右，合并发热、呕吐腹泻等症状时应增加水分补充，病情缓解后入液量每日可在1200ml左右，注意补充维生素，可选食物：鸡蛋、牛奶、瘦肉、麦淀粉、土豆、白薯、山药、荸荠、芋艿、藕粉、粉丝等，除限钾，蔬菜水果可不加限制，蔗糖、植物油适量忌用：干豆类、豆制品、硬果类、谷类含膳食纤维高的食物，油煎炸食物，动物肝肾，刺激性调味品等。免麦胶膳食、低铜膳食、免乳糖膳食、透析膳食、器官移植膳食等不常用，略。三、儿科膳食婴儿膳食、儿科基本膳食、大部分儿科治疗膳食略。简单介绍糖尿病、糖原积累症、苯丙酮尿症：糖尿病：15岁以内儿童总热能计算方式：总热能=1000+100*（年龄-1），肥胖儿为1000+100*（年龄-2），16岁以上按成人处理，蛋白质占总热能20%，优质蛋白为主。糖原积累症：患儿体内因缺乏葡萄糖-6-磷酸酶或其活性低下致糖原积累肝脏而引起先天性糖原代谢紊乱。通过膳食调整来稳定血糖，减轻病情。忌用单糖食物，多用淀粉类复合型碳水化合物，少量多餐，脂肪含量宜稍低（以防氧化不全产生酸中毒），根据低血糖的规律调整喂食时间和次数。苯丙酮尿症：主要用低苯丙氨酸膳食治疗苯丙酮尿症，控制血浆苯丙氨酸的浓度，其他营养素无特殊要求。苯丙氨酸摄入量在一岁以下患儿每天30-58mg/kg，1-2岁为25mg/kg，3-4岁为18-24mg/kg。蛋白质一岁以下每天2-4g/kg,1-2岁30-40g，3-4岁40-50g，但不能由食物供给，应用配方膳食中含低苯丙氨酸水解蛋白粉，宜占蛋白质总量的80%，平时主食以纯淀粉食物为佳（如麦淀粉、藕粉、粉丝等），以及含蛋白少的水果蔬菜，烹调油、蔗糖可以适量用。四、诊断膳食（一）葡萄糖耐量试验 用于诊断糖尿病。试验日应卧床休息，清晨测空腹血糖同时留尿标本。然后取葡萄糖100g溶于300-400ml水中，嘱病员服下，服糖后30、60、120、180min各抽血1次，同时留尿标本作血糖定量和尿糖定性测定。试验前3天每天进食碳水化合物不可少于300g，试验前1天晚餐后禁食。指标我想也没必要我说了，大家都比较熟悉的。（二）隐血试验 试验期3天，用于测定各种原因引起消化道出血、胃癌、消化性溃疡、伤寒、等疾病引起粪便中含少量血的情况，可根据反应颜色深浅判断隐血含量。必须严格禁用动物血、内脏、肉类、禽类、鱼类、蛋黄、绿叶蔬菜等含铁丰富的食物。在用还原酚酞法时，除忌用动物血及肝和菠菜外，可少量食用瘦肉和绿叶蔬菜，但要求煮熟10分钟。（三）钠钾定量试验 用于诊断原发性醛固酮增多症（血压高，血钾低、血钠高）。膳食要求分为三个阶段：第一阶段为钾钠衡定期，5-7天，膳食中钾1950-2340mg/d，钠3450-3680mg/d；第二阶段为高钾低钠期，3天，膳食中钾3900mg/d，钠230-460mg/d；第三阶段为高钠期，5-7天，膳食中钠5520mg/d。每阶段均要按规定的钾钠要求配制，食盐称重，按治疗膳食要求烹调，第一阶段为钾钠衡定期（与螺内酯代谢膳食相同），第二阶段为高钾低钠期，烹调时原则上不加盐，并宜选用含钠低的食物，第三阶段为高钠期，此期不需限盐。期间一般禁止患者额外添加食物。（四）胆囊造影试验、内生肌酐试验膳食（肾盂肾炎、肾小球肾炎、尿毒症、重症肌无力等各种疾病伴肾功能损害者）、干食试验膳食（测定尿浓缩功能和尿沉淀物）、减肥膳食、甲状腺131碘试验膳食、结肠纤维镜检查膳食、结肠双对比造影膳食（结肠早期肿瘤和细小病变、溃结早期）、脂肪吸收试验膳食（检查小肠对脂肪吸收功能）、饱餐试验膳食（检查心肌机能），略。五、管饲膳食和配方膳 用于围手术期病人（尤其是肠道手术），中风，重症肌无力，需要高营养但是进口常规饮食补充不足者，肿瘤病人，中风病人，老年和机体抵抗力低下及疾病康复期病人，颌面部手术病人，吞咽障碍病人等等很需要肠内营养支持。有匀浆膳（传统上简陋医学条件下应用较多，卫生糟、易堵管、弊端多）、商业配方膳（分为全营养粉剂型、全营养液体型、要素型、疾病特殊配方型、最实际的个体化配制型，较好、卫生易耐受、恢复好）