ACS床旁快速诊断.pptx

ACS的床旁快速诊断、危险分层及治疗决策江西省人民医院心内科江西省心脏介入重点学科盛国太 ACS的分型、危险分层肌钙蛋白3040%的UAP病人肌钙蛋白增高这些病人将来心脏事件的危险性增加510倍抗栓疗法的获益也最大不稳定性心绞痛Braunwald分级（circulation,2000,102:118-122）微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人CK-MB不升高；但cTnT(cTnI)高于正常上限在有休息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中，cTnT(cTnI)升高者约占30%微小心肌梗死micro-infarction,minor myocardial damage(injury),infarctlet实际上是ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞(microembolism)胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高直接PTCA或者溶栓胸痛12h抗栓治疗冠状动脉造影选择性PTCA或者CABG急性冠状动脉综合征ST段不抬高CK-MB不大于正常上限的2倍TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高CK-MB大于正常上限的2倍NSTEMISTEMIUAPLMWHGPIIb/IIIa拮抗剂一般的抗栓抗缺血治疗1周之内冠状动脉造影，合适者行PCI或者CABG心脏标志物标志物的评价CK-MB的敏感性不高不能诊断微小心肌梗死CK-MB的心肌特异性较差正常人血中存在，正常存在与病理性增加之间有交叉骨骼肌损伤时增高心肌梗死6h后增高，持续约2448h标志物的评价CK-MB的同功酶早期出现（6h以内），一般在24h内消失，可作为急性心肌梗死早期诊断指标尚未普遍应用CK-MB质量如推广肌钙蛋白困难，推荐以质量测定代替活性测定标志物的评价肌红蛋白的特点甚至在心肌梗死发生后12h即出现在血中，24h后即消失特异性差，骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病，都可导致其升高可方便的进行床旁检测用途早期排除诊断再梗死的诊断标志物的评价TnT和TnI的特点46h即可出现在血中，持续增高的时间在TnT为514d，TnI为410d；增高的幅度大正常人血中微量存在，迄今是心肌损伤最特异的标志物敏感性高，可诊断微小心肌梗死标志物的评价TnT和TnI的特点TnT和TnI对心肌损伤（坏死）的特异性高，但对区别STEMI与NSTEMI有一定困难就诊较晚心肌梗死的确定诊断可进行床旁检测增高与不良心脏事件相关，是ACS的高危病人，那么这些病人对LMWH和GPIIb/IIIa 干预的获益也越大。床旁肌钙蛋白检测床旁检测床旁检测床旁检测（bedside testing或near-patient testing）或救护地点检测(point of care testing，POCT)源于科技的发展和临床对快速诊断或快速监测的需要。随机临床试验证明，这些仪器不但与中心实验室测定的结果相关性良好，减少标本采集到中心实验室到医师看到报告的周转时间（turnaround time，TAT），对病情或治疗状况作出及时准确的判断，及 时 决 策（decision-making）和 优 化（optimize）治疗措施；床旁检测床旁检测TIMI 11A试验：在TIMI 11A的附属研究中，597例不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死病人，入选后同时行床旁和实验室肌钙蛋白T（TnT）测定。结果显示，床旁测定TnT阳性组14日复合终点事件（死亡、非致命性心肌梗死或缺血复发）发生率为33.6%，阴性组为22.5%，P=0.01；住院天数在阳性组为5日，而阴性组只有3日，P0.002。入院时床旁快速TnT测定与不良心脏事件相关，可对这些病人进行危险分层。床旁检测床旁检测一项研究在急诊室检测床旁cTnT，结果胸痛小时以内诊断心肌梗死的敏感性为；而发病小时诊断的敏感性达到了Antman EM,Grudzien C,Sacks DB.Elevation of a rapid bedside assay for detection of serum cardiac troponin T.JAMA,1995,273:1279-1282.床旁检测床旁检测另一项研究在连续入选的个ST段不抬高的急性胸痛病人，胸痛发作小时以内床旁检测TnT和TnI；结果的病人TnT阳性，的病人TnI 阳性两者的特异性分别为和Hamm CW,Goldmann BU,Heeschen C,et al.Emergency room triage of patients with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I.N Engl J Med,1997,337:1648-1653.床旁检测的原理检测原理及应用检测原理及应用原理荧光免疫法的检测原理 +抗原 荧光抗体 包被抗体 检测原理及应用检测原理及应用测试板说明加样孔反应池包被抗体废液孔纤维膜检测原理及应用检测原理及应用应用1、心梗发生02小时a、第一次测试 b、入院后2小时抽血c、入院后6-12小时抽血 CK-MB：阴性Troponin I：1.0 Myoglobin：不定 CK-MB：阴性Troponin I：正常值 CK-MB：阳性roponin I：1.0 Myoglobin：正常值检测原理及应用检测原理及应用应用2、心梗发生24小时a、第一次测试b、入院后2小时抽血 CK-MB：阴性Troponin I：正常值 CK-MB：阳性Troponin I：1.0 Myoglobin：正常值检测原理及应用检测原理及应用应用3、心梗发生6小时以上a、第一次测试 CK-MB：阳性Troponin I：1.0 Myoglobin：正常值TnTTnT（TnITnI）临床意义）临床意义“敏感性达98以上，特异性可达100%”胸痛病人的筛选，减少误诊和漏诊ACS的早期诊断和排除诊断ST段不抬高ACS的危险分层微小心肌梗死的诊断ST段抬高心肌梗死较晚期的确定诊断治疗决策预后判断TnTTnT（TnITnI）临床意义）临床意义心肌梗死面积？再灌注？早期诊断和再梗死的诊断（Myo）PTCA和CABG术后监测其他心肌损伤的诊断心肌炎（心肌病）的诊断用一块条板可以一起检测出三种蛋白，减少了病人的抽血次数及数量，节省时间。酶标的灵敏度酶标的灵敏度测量范围（零点校正）正常上限（95可信区间）cTn-I0.19-50ng/ml1.0CK-MB0.75-125ng/ml4.3Myo2.7-500ng/ml107