AECOPD抗菌治疗的新进展.pptx

AECOPD抗菌治疗的新进展抗菌治疗的新进展冯玉麟冯玉麟四川大学华西医院四川大学华西医院主要内容主要内容lCOPD的流行病学lCOPD的病理生理lAECOPD频繁发作的危害lAECOPD病原学及“细菌负荷”在发病中的作用l国际及国内指南对AECOPD的治疗要求COPD的流行病学的流行病学美国死亡率年龄调整的百分比变化美国死亡率年龄调整的百分比变化美国死亡率年龄调整的百分比变化美国死亡率年龄调整的百分比变化 1965-1965-1965-1965-1998199819981998年年年年0 00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.019651965年相对比例年相对比例 1965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-199859%59%64%64%35%35%+163%+163%7%7%冠心病冠心病冠心病冠心病中风中风中风中风其他脑血其他脑血其他脑血其他脑血管病管病管病管病COPDCOPD所有其所有其所有其所有其他死因他死因他死因他死因Leading Causes of DeathsChina(Cities),2001Causes of Death Death rate Percent (1/105)1.Malignant tumors 135,5924.93 2.Cerebrovascular Diseases 111,0120.413.Cardiac Diseases 95.7717.614.Respiratory Diseases(COPD)72.6413.365.Trauma and Toxication 31.925.876.Digestive Diseases 17.183.167.Endocrine,Metabolic 17.063.148.Urinary and Reproductive 8.551.579.Psychiatric Diseases 5.370.9910.Neurologic Diseases 5.200.96 Total92.00患者对缓慢进展的疾病不容易感知对此我们能作些什么？我们只能看见冰山的顶部我们只能看见冰山的顶部l近期发现 已做出COPD诊断的要比实际的少 对疾病认知不足 肺功能检查不足修订后的修订后的COPD定义定义lCOPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点l由于有害颗粒或气体（主要是吸烟）的影响，肺部产生异常的炎症反应，从而产生气流受限，常呈进行性加重lCOPD不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应 -ATS ERS，2004年COPD的病理生理的病理生理 GSK 2002COPD的多种病理生理学变化的多种病理生理学变化 GSK 2002 GSK 2002 GSK 2002 GSK 2002 GSK 2002驱动压阻力气流 =驱动压阻力气流 =气流气流受限受限=驱动压驱动压(肺实质)阻力阻力(小气道)GSK 2002AECOPD频繁发作的危害频繁发作的危害AECOPD-不同的定义不同的定义l指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20022002，2525：453-60453-60lAECOPD常用的可操作定义（欧美共识会议）l与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变化，即有COPD基础的病人急性起病，并需要对常规用药加以调整 Rodriguez-Roisin,R.Chest,2000,117:398S-401S 当COPD患者出现下述任意情况：咳嗽、痰量增加黄色或黄绿色脓性痰呼吸困难Anthonisen等 在疾病日常进程中，呼吸困难、咳嗽和/或咳痰的加重超出日常变化的基线，足以使患者寻求更多的医疗帮助-ATS,ERS，2004年AECOPD-不同的定义不同的定义COPD急性发作急性发作2次次/年的危险因素年的危险因素l年龄增大l肺功能受损程度加重l慢支粘液分泌过多l既往发作频繁l每日均发作咳嗽和喘鸣l支气管炎症状Miravitlles M.Eur Respir J.2002,20:9sDonaldson et al.Thorax 2002;57:847-52 FEVFEV1 1(L)(L)0.750.750.800.800.850.850.900.900.950.950 01 12 23 34 4年年年年109109109109例例例例COPDCOPDCOPDCOPD患者为期患者为期患者为期患者为期4 4 4 4年研年研年研年研究，急性发作对肺功能的究，急性发作对肺功能的究，急性发作对肺功能的究，急性发作对肺功能的影响平均影响平均影响平均影响平均 FEV FEV FEV FEV1 1 1 1=1.00 L=1.00 L=1.00 L=1.00 L频发加重，每年下降频发加重，每年下降频发加重，每年下降频发加重，每年下降 4.22%4.22%4.22%4.22%非频发加重，每年下降非频发加重，每年下降非频发加重，每年下降非频发加重，每年下降3.59%3.59%3.59%3.59%AECOPD对肺功能的影响对肺功能的影响AECOPD的肺功能恢复时间的肺功能恢复时间Seemungal et al.AJRCCM 2000;161:1608-1613每日平均呼气峰流速每日平均呼气峰流速每日平均呼气峰流速每日平均呼气峰流速(PEFR)PEFR)，以基线以基线以基线以基线%表示表示表示表示95959696979798989999100100101101-14-14-9-9-4-41 16 611111616212126263131平均恢复时间：平均恢复时间：平均恢复时间：平均恢复时间：PEFR 6 PEFR 6 天天天天症状症状症状症状 7 7天天天天75%75%在在在在3535天天天天 PEFRPEFR恢复，恢复，恢复，恢复，7%7%在在在在9191天仍天仍天仍天仍未恢复未恢复未恢复未恢复天天天天急性发作次数和治疗失败的关系急性发作次数和治疗失败的关系Dewan NA,et al.Chest.2000;117:662-671n=107n=107至少至少至少至少有一次治疗失败的病例数有一次治疗失败的病例数有一次治疗失败的病例数有一次治疗失败的病例数(%)(%)(%)(%)2424个个个个月内急性发作的次数月内急性发作的次数月内急性发作的次数月内急性发作的次数1 12 23 34 45 56 67 78 862444381001001001000 02020404060608080100100AECOPD对对COPD进展的影响进展的影响nAECOPD导致肺功能损失，在COPD的进展中起到重要的作用n发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者n抗菌治疗失败导致患者发作次数显著增加COPD急性急性加重加重Q.A.5(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)Q.A.5(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)急性急性急性急性加重对健康的影响加重对健康的影响加重对健康的影响加重对健康的影响8-10(=8-10(=显著影响显著影响显著影响显著影响)评分评分评分评分1-1-10:10:影响程度影响程度影响程度影响程度132035373742咳嗽加剧咳嗽加剧咳嗽加剧咳嗽加剧呼吸困难加重呼吸困难加重呼吸困难加重呼吸困难加重疲乏加重疲乏加重疲乏加重疲乏加重痰量增加痰量增加痰量增加痰量增加胸痛频率增加胸痛频率增加胸痛频率增加胸痛频率增加发热发热发热发热 报告报告报告报告8-8-1010的百分比的百分比的百分比的百分比目前治疗方案目前治疗方案患者患者患者患者对抗生素治疗的期望对抗生素治疗的期望对抗生素治疗的期望对抗生素治疗的期望232327272727363640405555迅速缓解症状迅速缓解症状迅速缓解症状迅速缓解症状延长无急性加重间隔延长无急性加重间隔延长无急性加重间隔延长无急性加重间隔副作用少副作用少副作用少副作用少增加重新处理日常琐事的能力增加重新处理日常琐事的能力增加重新处理日常琐事的能力增加重新处理日常琐事的能力降低治疗费用降低治疗费用降低治疗费用降低治疗费用合适剂量合适剂量合适剂量合适剂量%AECOPD病原学及病原学及“细菌负荷细菌负荷”在发在发病中的作用病中的作用COPD中的细菌感染中的细菌感染菌株特异性免疫反应菌株特异性免疫反应菌株特异性免疫反应菌株特异性免疫反应+/-+/-抗生素抗生素抗生素抗生素感染菌株被清除感染菌株被清除感染菌株被清除感染菌株被清除持续感染持续感染持续感染持续感染获得新的获得新的获得新的获得新的 NTHI NTHI NTHI NTHI 菌株菌株菌株菌株临床症状水平临床症状水平临床症状水平临床症状水平组织侵入组织侵入组织侵入组织侵入抗原性改变抗原性改变抗原性改变抗原性改变急性发作急性发作急性发作急性发作定植定植定植定植慢性细菌定植慢性细菌定植慢性炎症慢性炎症(细菌细菌+宿主宿主-介导介导的免疫因子的免疫因子)呼吸道上皮受损呼吸道上皮受损宿主防御机制受损宿主防御机制受损:H呼吸道病毒呼吸道病毒H新的细菌菌株新的细菌菌株H环境刺激环境刺激急性或慢性炎症急性或慢性炎症(细菌细菌+宿主宿主-介导介导的免疫因子的免疫因子)肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化吸烟吸烟吸烟吸烟/刺激物刺激物刺激物刺激物慢性循环慢性循环急性循环急性循环发病机制发病机制重要的重要的CAP致病细菌致病细菌引起引起引起引起CAPCAP的的的的“三姊妹三姊妹三姊妹三姊妹”重要的重要的CAP非典型致病原非典型致病原Legionella pnueumophilaMycopalsma pnueumoniaChlamydia pnueumonia引起引起引起引起CAPCAP的的的的“三兄弟三兄弟三兄弟三兄弟”Legionella pnueumophilaAECOPD常见致病菌常见致病菌尼古丁刺激流感嗜血杆菌生长尼古丁刺激流感嗜血杆菌生长J Clin Pathol 1979;32:728-731AECOPD的细菌学的细菌学I期期 FEV1 预期的预期的50%35%-50%107（)83 17 未用抗生素是否恢复 不确定 是Miravitlles M.Eur Respir J.2002,20:9sAECOPD中细菌负荷的中细菌负荷的“阈值理论阈值理论”Miravitlles.Eur Respir J 2002;20(Suppl 36):9-19复发时间复发时间复发时间复发时间修正因子修正因子修正因子修正因子细菌负荷量细菌负荷量细菌负荷量细菌负荷量(CFU/ml)CFU/ml)时间时间时间时间(天天天天)临床阈值临床阈值临床阈值临床阈值AB1AB1AB2AB2AB3AB3AEAEABAB治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈Stop Stop ABABlAECOPD患者病原菌的数量明显增加（患者病原菌的数量明显增加（PSB证实）证实）l细菌定植伴随有炎症标志物的浓度增加（痰、细菌定植伴随有炎症标志物的浓度增加（痰、BAL)l支气管炎症反应和气道中细菌负荷量增加直接相关（支气管炎症反应和气道中细菌负荷量增加直接相关（CB与支扩）与支扩）l所以推测：出现急性加重症状必然在气道内有最低的细菌负荷所以推测：出现急性加重症状必然在气道内有最低的细菌负荷l由此也对临床治疗提出更高的要求，即不仅要有效治疗急性发作，同由此也对临床治疗提出更高的要求，即不仅要有效治疗急性发作，同时也要有效降低细菌负荷，减少急性发作。时也要有效降低细菌负荷，减少急性发作。阈值假说阈值假说AECOPD必须是气道内存在最低的细菌负荷，其炎症反应的阈值足以引起急性加重的症状；此阈值测定困难，因为不同修正因素的作用，不同病人的阈值可以各异；调节阈值的因素包括内源性和外源性两类Miravitlles M.ERJ;20(s):9-19 影响临床影响临床“阈值阈值”水平的因素水平的因素内在因素l肺功能水平l吸烟数量l防御机制受损l合并疾病l气道高反应性l年龄外在因素外在因素l l细菌种类细菌种类细菌种类细菌种类l l寒冷寒冷寒冷寒冷l l空气质量空气质量空气质量空气质量l l稳定和发作期治疗稳定和发作期治疗稳定和发作期治疗稳定和发作期治疗阈值假说的临床意义（阈值假说的临床意义（1 1）AECOPD是由于气道细菌引起的炎症过程；个或多个修正因素将使不同病人启动急性加重所需要的细菌浓度不同；当修正因素很多时，急性加重所需要的细菌是很低甚至为（粘液性或非感性急性加重）；相反，很少或没有修正因素，则需要高浓度的细菌负荷阈值假说的临床意义（阈值假说的临床意义（2 2）就气道炎症而言糖皮质激素对AECOPD可能是有意义的；对低阈值（低细菌负荷）而由于多种修正因素诱发的AECOPD抗菌治疗很少有作用，而对于高阈值、少修正因素的AECOPD抗菌治疗则是有益的 阈值假说可以解释AECOPD抗菌治疗效果上的差异，也有助于澄清有关抗菌治疗价值的争议阈值假说的临床意义（阈值假说的临床意义（3 3）AECOPD采用抗生素和激素联合治疗可能是有意义的；而积极、高效的抗菌治疗不仅迅速解除症状，而且也可以预防下一次发作国际及国内指南对国际及国内指南对AECOPD的治疗要求的治疗要求COPD防治四个方面防治四个方面（全球（全球COPD防治创议，防治创议，GOLD）一、评价及监测疾病评价及监测疾病 明确诊断明确诊断 判断严重度（肺功能症状）判断严重度（肺功能症状）二、减少危险因素二、减少危险因素 戒烟戒烟 避免职业暴露避免职业暴露 减少室内（外）空气污染减少室内（外）空气污染三、稳定期治疗（另表）三、稳定期治疗（另表）四、发作期治疗四、发作期治疗 氧疗、糖皮质激素、氧疗、糖皮质激素、抗生素、抗生素、通气等通气等COPD急性症状加重的常见诱因急性症状加重的常见诱因l呼吸系统感染l气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）l排痰障碍l合并心功能不全、气胸、返流误吸l其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病 AECOPD不是不是CAPCAPCAP发病前是健康人发病前是健康人发病前是健康人发病前是健康人全是感染全是感染全是感染全是感染可完全康复可完全康复可完全康复可完全康复有诊断试验有诊断试验有诊断试验有诊断试验无合并用药无合并用药无合并用药无合并用药无复发无复发无复发无复发AECOPDAECOPD发病前是病人发病前是病人发病前是病人发病前是病人不全是感染不全是感染不全是感染不全是感染 有后遗症有后遗症有后遗症有后遗症无诊断试验无诊断试验无诊断试验无诊断试验合并用药合并用药合并用药合并用药复发复发复发复发考虑考虑考虑考虑基线特征基线特征基线特征基线特征感染标准感染标准感染标准感染标准痊愈标准痊愈标准痊愈标准痊愈标准诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准药物控制药物控制药物控制药物控制复发时间复发时间复发时间复发时间AECOPD不是不是CAPnAECOPDAECOPD是是COPDCOPD患者在疾病进程中的一个常见的导致患者在疾病进程中的一个常见的导致COPDCOPD病情加重的重病情加重的重要危险因素要危险因素nAECOPDAECOPD是主要表现为与稳定期不同的症状变化是主要表现为与稳定期不同的症状变化n目前目前AECOPDAECOPD的治疗比较混乱的治疗比较混乱缺乏明确的治疗标准（采用与缺乏明确的治疗标准（采用与CAPCAP相同的标准）相同的标准）COPDCOPD患者的诊断率低患者的诊断率低nAECOPDAECOPD治疗失败导致复发，并进一步导致治疗失败导致复发，并进一步导致COPDCOPD恶化，导致肺功能损失，恶化，导致肺功能损失，及早诊断和适当的干预是阻止疾病进展的关键环节及早诊断和适当的干预是阻止疾病进展的关键环节GOLD COPD治疗的目标治疗的目标n阻止疾病的进展阻止疾病的进展n缓解症状缓解症状n改善运动的耐受性改善运动的耐受性n改善健康状况改善健康状况n防止并治疗并发症防止并治疗并发症n阻止并治疗急性加重阻止并治疗急性加重n降低死亡率降低死亡率GOLD,2001AECOPDAECOPD是否使用抗菌药物？是否使用抗菌药物？是否使用抗菌药物？是否使用抗菌药物？ll仍然有争论仍然有争论仍然有争论仍然有争论ll区分细菌感染和非细菌感染有困难区分细菌感染和非细菌感染有困难区分细菌感染和非细菌感染有困难区分细菌感染和非细菌感染有困难ll大约半数急性加重的原因与细菌无关大约半数急性加重的原因与细菌无关大约半数急性加重的原因与细菌无关大约半数急性加重的原因与细菌无关ll可以减少复发率可以减少复发率可以减少复发率可以减少复发率ll延长两次加重之间的时间延长两次加重之间的时间延长两次加重之间的时间延长两次加重之间的时间ll缩短症状的时间缩短症状的时间缩短症状的时间缩短症状的时间ll减少住院的需要减少住院的需要减少住院的需要减少住院的需要DestacheCJ,Pharmacotherapy,2002FournierM,PresMed,2001AECOPD抗菌治疗的必要性抗菌治疗的必要性u抗生素可能有益抗生素可能有益u减少气道内细菌数量，避免发展为肺炎减少气道内细菌数量，避免发展为肺炎u预防病毒感染继发细菌性感染预防病毒感染继发细菌性感染u打破感染恶性循环，使气道免于进一步损伤打破感染恶性循环，使气道免于进一步损伤u支气管粘膜炎症是支气管粘膜炎症是COPDCOPD的特征，多形核白细胞是主要的炎症细胞，肺组织活检有流感嗜血的特征，多形核白细胞是主要的炎症细胞，肺组织活检有流感嗜血杆菌存在杆菌存在u细菌定植期炎症可以放大，稳定期细菌定植期炎症可以放大，稳定期252583%83%细菌定植细菌定植u粘液高分泌可能是一个重要的危险因素粘液高分泌可能是一个重要的危险因素u感染的细菌学变化决定于基础气道疾病的严重性感染的细菌学变化决定于基础气道疾病的严重性u下呼吸道细菌定植可能是气道炎症的一种刺激，也可以影响加重期的间隔时间下呼吸道细菌定植可能是气道炎症的一种刺激，也可以影响加重期的间隔时间WilsonR.EurRespirJ,2001；FournierM,PresMed,2001；AdamsSG,Chest,2000AECOPD抗菌治疗抗菌治疗抗菌治疗指征（Anthonisen研究）I I型型IIII型型IIIIII型型43.0%(31)62.9%(44)60.0%(45)69.3%(23)70.1%(54)74.2%(26)治疗组安慰剂组结论：结论：I I型：抗菌治疗有型：抗菌治疗有明确指征明确指征IIII型：抗菌治疗可型：抗菌治疗可以有益以有益(既往抗菌治疗有既往抗菌治疗有效，药物无不良反效，药物无不良反应应)IIIIII型：抗菌治疗型：抗菌治疗无任何俾益无任何俾益抗生素可降低抗生素可降低抗生素可降低抗生素可降低AECOPDAECOPD复发率复发率复发率复发率ll评价评价AECOPDAECOPD复发的预测因素复发的预测因素ll回顾性队列分析回顾性队列分析ll173173例患者，例患者，362362次就诊次就诊ll观察指标：观察指标：COPDCOPD严重度、加重的严重程度、伴发病、治疗和复发严重度、加重的严重程度、伴发病、治疗和复发率率ll复发定义复发定义ll1414天内症状持续或加剧再次就诊天内症状持续或加剧再次就诊AdamsSG,Chest,2000抗生素在抗生素在抗生素在抗生素在AECOPDAECOPD应用应用应用应用N=154N=120N=88抗生素治疗的复发率抗生素治疗的复发率抗生素治疗的复发率抗生素治疗的复发率复发率复发率复发率复发率%阿莫西林阿莫西林大环内酯大环内酯环丙沙星环丙沙星llAECOPDAECOPD，即使轻度症状，口服抗生素都是有益的，即使轻度症状，口服抗生素都是有益的，即使轻度症状，口服抗生素都是有益的，即使轻度症状，口服抗生素都是有益的ll口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素的患者口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素的患者口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素的患者口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素的患者还高还高还高还高ll抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细菌耐药抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细菌耐药抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细菌耐药抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细菌耐药情况选择情况选择情况选择情况选择ll患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复发无关患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复发无关患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复发无关患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复发无关抗生素可降低抗生素可降低AECOPD复发率复发率AdamsSG,Chest,2000抗生素推荐方案抗生素推荐方案抗生素推荐方案抗生素推荐方案ll1111项随机、安慰剂对照研究项随机、安慰剂对照研究llI I 型比其他型用抗生素有好处型比其他型用抗生素有好处ll疗程疗程 3 31414天天ll常用药物常用药物ll四环素四环素ll阿莫西林阿莫西林llTMP-SMZTMP-SMZACP-ASIM/ACCP,AnnInternMed,2001AECOPDAECOPD经验治疗的推荐方案经验治疗的推荐方案 Cunha,2002Cunha,2002 药物药物 口服剂量和疗程口服剂量和疗程左氧氟沙星左氧氟沙星 500mg,Qd 5d加替沙星加替沙星 400mg,Qd 5d莫西沙星莫西沙星 400mg,Qd 5d多西环素多西环素 100mg,Q12h 5d克拉霉素克拉霉素 1.0 g Qd 5d阿齐霉素阿齐霉素 500mg,第一天第一天 250mg,Qd 4d经验性治疗（加拿大指南）经验性治疗（加拿大指南）经验性治疗（加拿大指南）经验性治疗（加拿大指南）临床特征临床特征临床特征临床特征病原体病原体病原体病原体抗生素抗生素抗生素抗生素单纯型单纯型单纯型单纯型痰量痰量，脓性，脓性，流感嗜血流感嗜血阿莫西林阿莫西林FEV150%，副流感嗜血副流感嗜血 多西环素多西环素无附加危险因素无附加危险因素莫拉卡他、肺球莫拉卡他、肺球SMZco复杂性复杂性复杂性复杂性痰量痰量，脓性，脓性，同上同上呼吸氟喹喏酮呼吸氟喹喏酮FEV150%，老年人，老年人，GNB，并耐药，并耐药复方酶抑制剂复方酶抑制剂每年恶化每年恶化4次，有重次，有重II/III代头孢代头孢要合并症，营养不良，要合并症，营养不良，新大环内脂类新大环内脂类长期口服激素长期口服激素化脓型化脓型化脓型化脓型多数为合并支扩，多数为合并支扩，同复杂型同复杂型环丙沙星环丙沙星持续咳嗽持续咳嗽肠杆菌科肠杆菌科其他抗假单其他抗假单绿脓杆菌绿脓杆菌胞菌药物胞菌药物AECOPD疗效评价需考虑疗效评价需考虑l短期后果短期后果l治愈治愈/改善改善l恢复速度恢复速度l细菌负荷减少细菌负荷减少(清除清除)l支气管炎症反应减少支气管炎症反应减少l生活质量l肺功能l长期后果长期后果l离下次急性发作的时间离下次急性发作的时间lCOPD进展进展l生活质量生活质量l社会和整体经济学分析社会和整体经济学分析AECOPD抗菌治疗策略抗菌治疗策略l应该符合应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在的总体治疗原则，体现在l减少减少AECOPD的发病次数的发病次数l延长两次急性发作的间期延长两次急性发作的间期l迅速改善患者症状迅速改善患者症状,改善肺功能改善肺功能l早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率缓疾病进展，降低死亡率感染恶性循环感染恶性循环气道上皮损伤气道上皮损伤纤毛运动受抑纤毛运动受抑下呼吸道细菌定植下呼吸道细菌定植反复感染反复感染肺功能障碍肺功能障碍机体防御体系受损机体防御体系受损吞噬细胞功能下降吞噬细胞功能下降中性粒细胞肺内聚集中性粒细胞肺内聚集释放多种炎性介质释放多种炎性介质细胞因子细胞因子弹性蛋白酶活性增加弹性蛋白酶活性增加AECOPD抗生素治疗抗生素治疗AECOPD抗生素治疗可以n减少气道内细菌数量，避免发展成肺炎n预防病毒感染继发细菌感染n打破感染恶性循环呼吸道感染治疗的特殊问题呼吸道感染治疗的特殊问题n痰细菌培养是可信度最低的一种检查n口咽部正常菌群通常是不致病的，但当宿主免疫功能低下时亦可致病n肺炎球菌、金葡萄、流感嗜主杆菌可在健康人呼吸道定植，分离出细菌并不意味为致病菌n标本污染，检出率低，时间上的滞后，初始的抗生素治疗都是经验性的，药物选择和方案制定均受个人因素的影响呼吸道感染治疗的特殊问题呼吸道感染治疗的特殊问题（继续）（继续）n抗菌药物选择应考虑下述因素呼吸道感染的不同类型细菌耐药的流行趋势指南属于原则性的纲领性指导文件，运用时一定要参照本地区、本医院细菌耐药的流行资料选择抗生素n血液/支气管屏障使支气管分泌物或肺内药物浓度明显低于血药浓度，仅根据血药浓度/MIC制定治疗方案不完全适用于肺部感染。有的抗生素穿透力很低，仅管体外按血药浓度是敏感的，但对呼吸道感染而言可能就不敏感，必须考虑体外试验结果与体内效率之间的差异。抗生素使用抗生素使用不合理使用抗生素包含下述情况：n选用无效抗生素n药物剂量不足或过量n用药途径不恰当n细菌发生耐药后仍继续使用该种抗生素n不重视病原学检查n不合理的联合用药n忽视患者的全身情况n忽视痰液引流抗菌药物选择抗菌药物选择肺炎链球菌首选药物可选药物青霉素敏感(MIC2ug/ml)按体外药敏选择，新喹诺酮类*，万古霉素抗菌药物选择抗菌药物选择（继续）（继续）病原菌首选药物可选药物流感嗜血杆菌II、III代头孢菌素，多西环素，-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，氟喹诺酮类、亚胺培南阿 奇 霉 素，SMZCo卡他莫拉菌II、III代 头 孢 菌 素，SMZCo，阿莫西林/克拉维酸大环内酯类，喹诺酮类，-内 酰 胺 类/-内酰胺酶抑制剂抗菌药物选择抗菌药物选择（继续）（继续）金 黄 色 葡萄球菌首选药物可选药物MSSA甲氧西林或苯唑西林+利福平或庆大霉素头孢唑啉或头孢呋肟，万古霉素，克林霉素，SMZCo，喹诺酮类（环丙沙星）MRSA万古霉素+利福平或庆大霉素按体外药敏给药，SMZCo抗菌药物选择抗菌药物选择（继续）（继续）病原菌首选药物可选药物肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌）III代头孢菌素+氨基糖甙类，碳青霉烯类氨曲南，-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，喹诺酮类（环丙沙星）肠杆菌属（阴沟杆菌）IV代头孢菌素替卡西林/克拉维酸，环丙沙星，碳青霉烯类绿脓杆菌氨基糖甙类+抗假单胞菌，-内酰胺类，替卡西林，哌拉西林，美洛西林，头孢他啶，头孢吡肟，氨曲南，或碳青霉烯类不动杆菌碳青霉烯类，喹诺酮类+阿米卡星或头孢他啶含舒巴坦复制剂+环丙沙星沙雷菌阿米卡星，第III、IV代头孢菌素，碳青霉烯类，喹诺酮类氨曲南抗菌药物选择抗菌药物选择（继续）（继续）病原菌首选药物可选药物军团菌大环内酯类+利福平，喹诺酮类*，克林霉素多西环素+利福平肺 炎 支原体多西环素，大环内酯类，喹诺酮类肺 炎 衣原体多西环素，大环内酯类，喹诺酮类厌氧菌克林霉素青霉素，甲硝唑，头孢西丁