市政雨污水设施改造工程施工资料用表.doc

市政雨污水设施改造工程施工资料用表

工程概况表 （表SL1-1）
编 号
001
工 程 名 称
XX区2009年市政雨污水设施改造工程
XX镇文化广场西路雨污水管线工程
建 设 地 点
XX区XX镇
工 程 造 价
（万元）
开 工 日 期
2009年5月 9 日
计划竣工日期
2009年6 月30 日
施工许可证号

监督注册号

建 设 单 位
XXXX区水务局
XX水务站
勘 测 单 位

监 理 单 位
XXXX工程管理
（集团）有限公司
设 计 单 位
XXXX水利工程
勘察设计所
监 督 单 位
XX市XX区水利工程
质量监督站
工 程 分 类
丙
施工单位
名 称
XXXX建筑公司
单位负责人
XX
工程项目经理

项目技术负责人
XX
现场管理负责人

工 程 内 容
雨水钢筋混凝土承插管DN1000(695m),D=1600(489m);污水钢筋混凝土承插管D=500（1181m）。雨水检查井28座，污水检查井31座。
结 构 类 型
室外排水管道
主 要 工 程 量

主 要 施 工 工 艺

按施工工艺执行

其 他

本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位保存。
附表 施工资料用表

施 工 日 志 （表SL1-2）
编 号

工 程 名 称

施 工 单 位

天气状况
风力（级）
最高、最低温度（℃）
备 注
白 天

夜 间

生产情况记录：（施工生产的调度、存在问题及处理情况；安全生产和文明施工活动及存在问题等）
技术质量工作记录：（技术质量活动、存在问题、处理情况等）
项目负责人

填 写 人

日期
年 月 日
本表由施工单位填写并保存。
工程质量事故记录 (表SL1-3)
编 号

工 程 名 称

建 设 地 点

建 设 单 位

设 计 单 位

监 理 单 位

施 工 单 位

主要工程量

事故发生时间
年 月 日 时
预计经济损失
万元
报 告 时 间
年 月 日 时
质量事故概况：
质量事故原因初步分析：
质量事故发生后拟采取的措施：
项目负责人

记录人

本表由事故单位填写，建设单位、监理单位、施工单位保存。
工程质量事故调（勘）查记录 （表SL1-4）
编 号

工 程 名 称

日 期
年 月 日
调（勘）查时间
年 月 日 时 分至 年 月 时 分
调（勘）查地点

参 加 人 员
单 位 名 称
姓名（签字）
职 务
电 话

调（勘）查笔录

现场证物照片
□ 有 □ 无 共 张 共 页
事故证据资料
□ 有 □ 无 共 张 共 页
调（堪）查负责人（签字）

被调查单位负责人 （签字）

本表由调查单位填写，建设单位、监理单位、施工单位保存（笔录可另附页）。

工程质量事故处理记录 （表SL1-5）
编 号

工 程 名 称

施 工 单 位

事故处理编号

经济损失（万元）

事故处理情况

事故造成永久缺陷情况

事故责任分析

对事故责任者的处理

调查负责人

填表人

填表日期

本表由事故处理单位填写，建设单位、监理单位、施工单位保存。

焊工资格备案表 （表SL1-6）
编 号
　001
工 程 名 称
　大东流南桥改造工程
施工单位
　XX燕龙实业工程公司
致 XX燕波工程管理有限公司第七项目部 监理（建设）单位：
我单位经审查，下列焊工符合本工程的焊接资格条件，请查收备案。
序 号
焊工姓名
焊工证书编号
焊工代号
考试合格项目
代号
考试日期
备 注
1
　刘兴伟

施工单位部门负责人
项 目 经 理
填 表 人
填表日期

年 月 日
本表由施工单位填写，监理（建设）单位、施工单位保存。
注：本表应附焊工证书复印件。

电工资格备案表 （表SL1- ）
编 号

工 程 名 称

施工单位

致 监理（建设）单位：
我单位经审查，下列电工符合本工程的资格条件，请查收备案。
序 号
电工姓名
电工证书编号
电工代号
考试合格项目
代号
考试日期
备 注

施工单位部门负责人
项 目 经 理
填 表 人
填表日期

年 月 日
本表由施工单位填写，监理（建设）单位、施工单位保存。
注：本表应附电工证书复印件。

施工组织设计技术方案申报表 (表SL1-7）
编 号

工 程 名 称

　沙河地区供水工程——调蓄调压站输水管线工程
施 工 单 位

　XX燕龙实业工程公司
编 制 人

　李志刚
审 批 人
　刘增荣
致 安徽省大禹工程建设监理咨询有限公司 （建设单位或监理单位名称）
现报上 沙河地区供水工程——调蓄调压站输水管线 工程 冬季施工方案 （详细说明及图表附后），请审查。

施工单位（公章）
2008 年 1 月 7 日
审 批 结 论
审 批 意 见
本施工方案可以指导工程施工

审批人签字：
审批单位
2008 年 1 月 7 日
（章）
本表由施工单位和审批单位填写，建设、监理施工单位保存。

图纸审查记录 （表SL1-8）
编 号

工程名称

施工单位

技术负责人

审查日期
年 月 日
共 页 第 页
提 出 问 题 和 处 理 意 见

由施工单位整理、汇总设计图纸中的问题，施工单位保存。

技术交底记录 （表SL1-9）
编 号

工 程 名 称

部 位 名 称

工 序 名 称

施 工 单 位

交 底 日 期
年 月 日
交底内容：
审 核 人
交 底 人
接 受 交 底 人

本表由交底单位填写，交底单位和接受交底单位保存。

质量安全交底记录 （表SL1-10）
编 号

工 程 名 称

施 工 单 位

交底项目（部位）

交底日期
年 月 日
交底内容（质量安全措施及注意事项）：
交 底 人

接受交底班组长

接受交底人数

本表由施工单位填写并保存（一式三份,班组一份、安全员一份、交底人一份）。

工程洽商记录 （表SL1-11）
编 号
001
工 程 名 称
　沙河供水调蓄调压站工程
施 工 单 位
　XX燕龙实业工程公司
日 期
年 月 日
洽商内容：

建 设 单 位
监 理 单 位
设 计 单 位
施 工 单 位

由洽商提出方填写并注明原图纸号，建设单位、监理单位、施工单位保存。
工程设计变更、洽商汇总表 （表SL1-12）
编 号

工 程 名 称

施 工 单 位

序 号
变更、洽商单号
页 数
主要变更、洽商内容

技术负责人：
填表人：
年 月 日
年 月 日

本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位保存。

有见证取样和送检见证人备案书
（表SL2-1）
编 号

质量监督站：XX市XX区水利质量监督站
检测单位： XX绿波智业检测技术有限公司

我单位决定，由 同志担任 工程有见证取样和送检见证人。负责对涉及结构安全及主要功能的试件、试样、材料的见证取样和送检。有关的印章和签字如下，请查收备案。

有见证取样和送检印章
见 证 人 签 字

建设单位名称（盖章） 年 月 日
监理单位名称（盖章） 年 月 日
施工项目负责人（签字） 年 月 日
本表由建设（监理）单位填写，建设单位、检测单位、见证单位、监督站、施工单位保存。
见证记录
（表SL2-2）
编 号

工程名称

施工单位

取样单位

样品名称

样品规格

样品数量

取样地点

取样日期

见证记录：
有见证取样和送检印章

取样人签字

见证人签字

送 样 日 期
年 月 日

本表由监理（建设）单位填写，建设单位、监理单位、检测单位、施工单位保存。

有见证试验汇总表 （表SL2-3）
编 号

工程名称

施工单位

建设单位

监理单位

见证检测单位
名称

见 证 人

样 品 名 称
样品规格
有见证试验组数
检测报告份数
备 注

负 责 人

填 表 人

汇 总 日 期
年 月 日

本表由监理（建设）单位填写，建设单位、监理单位、检测单位、施工单位保存。

材料、构配件进场检验记录
（表SL2-4）
编 号

工 程 名 称

检 验 日 期

序号
名 称
规格
型号
进场数量
生产厂家
检验项目
检验结果
备注

检 验 结 论：
　建设（监理）单位
施工单位
质检员
材料员

本表由施工单位填写并保存。

预制混凝土构件、管材进场抽检记录 （表SL2-5）
编 号

工 程 名 称

施 工 单 位

生 产 厂 家

生 产 日 期
年 月 日
构 件 名 称

抽 检 日 期
年 月 日
抽 检 数 量

代 表 数 量

规 格 型 号

出 厂 日 期
年 月 日
设计强度等级

合 格 证 号

检 验 项 目

检 查 结 果
外 观 检 查

外形尺寸量测

结 构 性 能

结论：
监理（建设）单位
供 应 单 位
施 工 单 位
质 检 员
材 料 员

本表由施工单位填写，建设单位、施工单位保存。
工程设备检查记录
（表SL2-6）
编 号

工 程 名 称

施 工 单 位

设备（配件）名称

检 查 日 期
年 月 日
规 格 型 号

总 数 量

装 箱 单 号

检 查 数 量

检 查 记 录
包装情况

随机文件

质量证明文件

备件与配件

外观情况

检查、测试情况

缺、损配（备）件明细表
序号
名 称
规格型号
单位
数量
备 注

结论：
□ 合 格
□ 不 合 格
监理（建设）单位
供 应 单 位
施 工 单 位
质 检 员
材 料 员

本表由施工单位填写并保存。

主要设备、原材料、构配件质量证明文件及复试报告汇总表 （表SL2-7）
编 号

工 程 名 称

委 托 单 位

材料（设备）名称
规格型号
生产厂家
单位
数量
使用
部位
出厂证明或试验、检测单编号
出厂或检测日期

技术负责人

填表人

本表由施工）单位填写，建设单位、、施工单位保存。

材料、构配件检验记录汇总表
（表SL2-8）
编 号

工 程 名 称

施 工 单 位

检 验 日 期
年 月 日
序 号
名 称
规格型号
数量
合格证号
检 验 记 录
检验量
检验方法

检验结论：
监理（建设）单位
施工单位
质检员
材料员

本表由施工单位填写并保存。
材料检测报告（通用）
（表SL2-9）
编 号

试 验 编 号

委 托 编 号

检测类别

工 程 名 称

试 样 编 号

委 托 单 位

委 托 人

材 料 名 称

产地、厂别

检测项目及说明：
检测结果：
结论：
批 准 人
审 核 人
试 验 人

试 验 单 位

报 告 日 期
年 月 日 （章）

本表由监理（建设）单位填写，建设单位、监理单位、检测单位、施工单位保存。

水泥检测报告
（表SL2-10）
编 号

试 验 编 号

委 托 编 号

检测类别

工 程 名 称

试 样 编 号

委 托 单 位

检测委托人

厂 别

品种及强度等级

出厂编号及日期

代表数量

来样日期
年 月 日
试 验 日 期
年 月 日
试 验 结 果
一、细度
1、80μm方孔筛筛余量
%
2、比表面积
m2/kg
二、标准稠度用水量
%
三、凝结时间
初 凝
h min
终 凝
h min
四、安定性
沸煮法
□合 格
□不合格
雷式法
□合 格
□不合格
五、其他

六、强度（Mpa）
龄期
类别
3天
7天
28天
快测
抗折强度（Mpa）

抗压强度（Mpa）

结论：
批 准 人
审 核 人
试 验 人

试 验 单 位

报 告 日 期
年 月 日 （章）

本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。

钢筋原材检测报告 （表SL2-11）
编 号

试 验 编 号

委 托 编 号

检测类别

工 程 名 称　

委 托 单 位

工 程 部 位

厂 家

检测委托人

品 种

质量证明书号

材 质

级别或牌号

来 样 日 期
年 月 日
规 格

代表数量

试 验 日 期
年 月 日
力学性能检测结果
冷弯性能检测结果
试件编号
屈服点
（MPa）
抗拉强度
（MPa）
伸长率
（%）
σb实/σs实
σs实/σs标
弯心直径
（mm）
弯曲角度
（。）
结 果

化学成分分析结果（%）
试件编号
C
Mn
Si
S
P

金相分析结果

结论：

批 准 人
审 核 人
试 验 人

试 验 单 位

报 告 日 期
年 月 日 （章）
本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。

砂检测报告 （表SL2-12）
编 号

试 验 编 号

委 托 编 号

工 程 名 称

试 样 编 号

委 托 单 位

检测委托人

种 类

产 地

代 表 数 量

来样日期
年 月 日
试 验 日 期
年 月 日
试 验 结 果
一、筛分析
1、细度模数

2、级配区域
区
3、级配情况

二、含泥量
%
六、碱活性指标
%
三、泥块含量
%
七、坚固性（重量损失）
%
四、表观密度
（kg/m3）
八、吸水率
%
五、堆积密度
（kg/m3）
九、

结论：
批 准 人
审 核 人
试 验 人

试 验 单 位

报 告 日 期
年 月 日 （章）
本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。

碎（卵）石检测报告 （表SL2-13）
编 号

试 验 编 号

委 托 编 号

工 程 名 称

试 样 编 号

委 托 单 位

检测委托人

种 类、产地

公 称 粒 径
mm
代 表 数 量

来样日期
年 月 日
试 验 日 期
年 月 日
试 验 结 果
一、筛分析
级配情况
□连续粒级 □单级　
级配结果

最大粒径
mm
二、表观密度
（kg/m3）
九、压碎指标值
%
三、堆积密度
（kg/m3）
十、坚固性
%
四、紧密密度
（kg/m3）
十一、含水率
%
五、含泥量
%
十二、吸水率
%
六、泥块含量
%
十三、碱活性指标
%
七、有机物含量
%
十四、硬度

八、针片状颗粒含量
%
十五、

结论：
批 准 人
审 核 人
试 验 人

试 验 单 位

报 告 日 期
年 月 日 （章）
本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。

轻集料检测报告 （表SL2-14）
编 号

试 验 编 号

委 托 编 号

工 程 名 称

试 样 编 号

委 托 单 位

检测委托人

种 类

密度等级

产 地

代表数量

来样日期
年 月 日
试 验 日 期
年 月 日
试 验 结 果
一、筛分析
1、细度模数（细骨料）

2、最大粒径（粗骨料）
mm
3、级配情况

二、表观密度
kg/m3
三、堆积密度
kg/m3
四、筒压强度
Mpa
五、吸水率
%
六、其他

结论：
批 准 人
审 核 人
试 验 人

试 验 单 位

报 告 日 期
年 月 日 （章）
本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。
掺合料检测报告
（表SL2-15）
编 号

试 验 编 号

委 托 编 号

检测类别

工 程 名 称

试 样 编 号

委 托 单 位

检测委托人

掺合料种类

等 级

产 地

代表数量

来样日期
年 月 日
试 验 日 期
年 月 日
试 验 结 果
一、细度
1、45μm方孔筛筛余量
%
2、80μm方孔筛筛余量
%
二、需水量比

三、吸氨值
%
四、28天水泥胶砂抗压强度比

五、烧失量

%
六、其他

结论：
批 准 人
审 核 人
试 验 人

试 验 单 位

报 告 日 期
年 月 日 （章）
本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。

砖（砌块）检测报告
（表SL2-16）
编 号

试 验 编 号

委 托 编 号

检测类别

工 程 名 称

试 样 编 号

委 托 单 位

检测委托人

种 类

生 产 厂

强 度 等 级

密 度 等 级

代 表 数 量

来 样 日 期
年 月 日
试 验 日 期
年 月 日
试 验 结 果
烧结普通砖、烧结多孔砖
抗压强度平均值f（Mpa）
变异系数δ≤0.21
变异系数δ≥0.21　　
强度标准值fk（Mpa）
单块最小强度值fmin（Mpa）

轻集料混凝土小型空心砌块
砌块抗压强度（Mpa）
砌块干燥表观密度（kg/m3）
平均值
最小值

其他种类
砌块抗压强度（Mpa）
抗折强度（Mpa）
平均值
最小值
平均值
最小值

结论：
批 准 人
审 核 人
试 验 人

试 验 单 位

报 告 日 期
年 月 日 （章）
　本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。

防水卷材检测报告 （表SL2-17）
编 号

试 验 编 号

委 托 编 号

检测类别

工程名称及部位

试 件 编 号

委 托 单 位

委 托 人

生 产 厂 家

种类、等级、牌号

代 表 数 量

检 测 依 据

来 样 日 期
　 年 月 日
试 验 日 期
年 月 日　
试 验 结 果
一、拉力试验
1.拉力
纵
N
横
N
2.拉伸强度
纵
MPa
横
MPa
二、断裂伸长率（延伸率）
纵
%
横
%
三、剥离强度

四、粘合性
　MPa
五、耐热度
温度（℃）

评定

六、不透水性

七、柔韧性（低温柔性、低温弯折性）
温度（℃）

评定

八、其他

结论：
批 准 人
审 核 人
试 验 人

试 验 单 位

报 告 日 期
年 月 日 （章）

本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。

防水涂料检测报告 （表SL2-18）
编 号

试 验 编 号

委 托 编 号

检测类别

工 程 名 称

工 程 部 位

委 托 单 位

委 托 人

试 件 编 号

种类、牌号

代表数量

取 样 日 期
年 月 日
试 验 日 期
　 年 月 日
试 验 结 果
1、延伸度
mm
2、拉伸强度
MPa
3、断裂伸长率
%
4、粘接性
MPa
5、耐热度
温度（℃）

评定

6、不透水性

7、柔韧性
温度（℃）

评定

8、固体含量

%
9、其 它

结论：
批 准 人
审 核 人
试 验 人

试 验 单 位

报 告 日 期
年 月 日 （章）

本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。

沥青检测报告
（表SL2-19）
编 号

试 验 编 号

委 托 编 号

工 程 名 称

试 样 编 号

委 托 单 位

品种及标号

试 样 名 称

产 地

批 量

来样日期
年 月 日
检测日期
年 月 日
石 油 沥 青
试样编号
针入度
25℃（1/10cm）
延 度（cm）
软化点（℃）
15℃
25℃

煤 沥 青
试样编号
粘 度

乳 化 沥 青
试样编号
粘 度
沥 青 含 量（%）

结论：

批 准 人
审 核 人
试 验 人

试 验 单 位

报 告 日 期
年 月 日 （章）
本表由检测单位提供，建设单位、施工单位保存。

橡胶止水带检测报告
（表SL2-20）
编 号

试