工程现场踏勘情况记录表模板.doc

工程现场踏勘情况登记表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称

工程地址

建设单位名称

受理申请施工许可时间
年 月 日
施工许可申请表编号

现

场

踏

勘

情

况

记

录
现场踏勘时间
年 月 日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物所有拆除完毕 是 □ 否 □
现场安全防护措施
现场周边已设立围挡(连续全封闭设立，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米) 是 □ 否 □
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施 是 □ 否 □
施工现场上方空中区域无障碍 是 □ 否 □
已规定施工单位对也许影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施 是 □ 否 □
是否符合施工条件
供水和排水 符合 □ 不符合 □
电力 符合 □ 不符合 □
工地出入口道路已硬化（不少于30米） 符合 □ 不符合 □
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
符合 □ 不符合 □
工地已设立门房，配备专职人员 符合 □ 不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注

注意事项：
1、 现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工规定，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘登记表》。
2、 现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，积极提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
（署名）： 联系电话： 年 月 日

现场踏勘人员（署名）：
年 月 日

照片（一）

现场照片反映情况文字说明

照片（二）

现场照片反映情况文字说明