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贫困户入户调查表
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精准扶贫入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村(居委） 组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
o五保户o民政救助户o低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业(人）
外出劳动(人）
土地
耕地面积
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
o能 o否
参加社会 保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏(头/只）
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏(只）
饮水卫生
饮水来源
o自来水o深井水o浅井水o河水o塘水o其他
厕所类型
o水冲式o旱厕o无厕所
饮水是否污染
o是o否
饮水困难(取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上)
o是o否
贫困户需求：
脱贫建议：
质量体系调查表
名称
地址
法定代表人
联系
邮政编码
营业执照
许可证
企业概况
年销售额
药学专业技术人员数
1。2亿
14
经营范围
中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、医疗器械、保健食品、化妆品、日用百货
质量状况：优
质量保证体系情况
质量机构名称
质量认证情况
管理管理与制度情况
质量管理部
联系
通过GSP认证
证书号：
质量管理制度健全
质量负责人姓名
性别
文化程度
职务
技术职称
质量工作年限
执业药师
质量机构设置情况
严格按照GSP要求
企业质量管理情况
严格按照GSP要求
贫困户申请书
___________村委会：
我家住______组,家庭人口_____人，其中有劳动能力_____人。因_________________________________________________________
___________________________________________________________,2021年家庭人均纯收入______________元.特申请为贫困户。
申请人(签字):___________
______年______月______日
_______村村民代表大会民主评议会议记录
时 间：__________________
地 点：__________________
参会人数：__________________
主持人：__________________记录人:_____________________
内容：__________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
参会人员签字：
______村村民代表大会民主评议统计表
序号
村民
小组
户主
姓名
家庭
人口
致贫
原因
2021年家庭人均
纯收入（元）
得票数
_____村贫困户初选名单
公示
根据农户自愿申请，我村于_____年_____月____日召开村民代表大会（参会人数______人,占全村人口比例_____％），民主评议评选出贫困户______户______人。经村委会和驻村工作队核实汇总,初步贫困户______户______人，现进行公示（名单附后）。如有异议，请从即日起7日内向村委会提出意见。
监督 :______________
驻村工作队代表签字：______
____________村委会（盖章）
______年____月____日
_______村贫困户初选名单
序号
村民
小组
户主
姓名
家庭
人口
致贫
原因
村民代表大会
民主评议得票
关于审核确认贫困户的报告
新河乡人民政府：
根据《扶贫开发建档立卡工作方案》要求,我村通过农户申请、村民代表大会民主评议，经村委会和驻村工作队核实，初步认定_____________等______户（________人)为贫困户.现将我村初选名单汇总上报（名单附后)，请予审核。
____________村委会（盖章）
______年____月____日
_______村贫困户初选名单
序号
村民
小组
户主
姓名
家庭
人口
致贫
原因
新河乡贫困户审核确认情况
公 示
根据《扶贫开发建档立卡工作方案》要求,我乡对各村上报的初选贫困户_____户______人进行了初审，同意将__________等______户（________人）拟定为贫困户。现予以公示(名单附后）。如有异议，请从即日起7日内向本乡人民政府提出意见。
监督 :
新河乡人民政府(盖章）
_____年____月____日
附件：
新河乡贫困户拟定名单
序号
行政村
村民
小组
户主
姓名
家庭
人口
致贫
原因
关于复审贫困户的报告
县人民政府：
根据《扶贫开发建档立卡工作方案》要求，我乡通过农户申请、村民代表大会民主评议，经村委会和驻村工作队核实、乡人民政府审核,拟定_____________等______户（________人）为贫困户。现将名单上报(名单附后），请予审核。
蓬安县新河乡人民政府
年月日
附件:
新河乡贫困户拟定名单
序号
行政村
村民
小组
户主
姓名
家庭
人口
致贫
原因
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