医院医疗风险防范及应急处理预案.docx

XXXX医院医疗风险防范及应急处理预 案
为保护病人的合法权益及医务人员的正当权利，最大限 度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，保障患者安全，制 定本预案。
一、医疗风险防范预案
（一）总则
1. 各临床、医技及相关科室、护理单元必须围绕医疗 质量与安全工作建立、完善并落实各项规章制度。
2. 全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、 临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互 配合。
3. 各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投入使 用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务科有权 根据临床急救需要进行调配。
4. 严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。
5. 严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不 同意见，严禁诽谤他人、抬高自己的不符合医疗道德的行为。
6. 禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗 过程的话题。
7. 任何情况下，进修及实习医师均不得独自参加各种 会诊。
（二）加强对下列重点病人的关注与沟通：
1. 低收入阶层的患者。
2. 孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。
3・自费患者。
4. 在与医务人员接触中已有不满情绪者。
5. 预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。
6. 本人对治疗期望值过高者。
7. 交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。
8. 发生院内感染者。
9. 病情危重或复杂，可能发生纠纷者。
10. 住院预交押金不足者。
11. 已经产生医疗欠费者。
12. 需使用贵重药品或材料者。
13. 由于交通事故有可能推诿责任者。
14. 儿科及产科患者。
15. 患者或家属具有一定医学知识者。
16. 艾滋病患者。
（三）一般要求
1. 已经出现医患纠纷苗头的，科室主任必须亲自过问 和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病 人及家属，其它人员不得随意解释病情。
2. 所有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家 属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情 同意告知程序，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属 签字认可。
3. 各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检 查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意 义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴 性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。
4. 重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院 内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报卡， 不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。
5. 输血时及手术（或其他有创操作）前必须进行HIV、 HCV、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。
6. 各医技科室必须在关键部位配备抢救设备，并保证 随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊临检 项目30分钟内，急诊生化2小时出具报告（另有规定的 检查项目除外）。急诊患者床旁X线检查，30分钟出报告。
7. 药学部保证药品的正常进货渠道及质量,保证抢救 药品及时到位。
8. 新技术新项目必须履行严格的报批程序。
（四）患者收治
严格执行医院《门急诊绿色通道管理制度》、《床位调 配及跨病区收治患者管理制度》。
1. 保证急、危重症患者优先诊治、优先入院。任何科 室或个人不得以任何理由或借拒收急、危重症患者。
2・对病情不稳定需要抢救的患者，必须先进行抢救， 后办理相关手续和补款。
3. 遇突发事件、大批患者来院应立即通知科主任、医 务科、医院总值班，以便组织抢救。有涉及法律问题的应及 时向有关部门报告。
4. 凡具备空床的护理单元不得以任何借拒绝接受其 他专业调床病人。
5. 急症患者较多的专业，医师办公地点所在病区应预 留1-2张床位以备急症患者救治工作。
（五）患者入院评估
严格执行医院《患者病情评估制度》。
1. 对患者进行病情评估的人员必须是有资质的医师、 护士及相关人员。
2. 在规定时限内完成医疗文书的书写，新入院患者还 应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。
3. 患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果 不能肯定的，应及时与患者家属沟通，协商在本院或者转院 治疗，并做好必要的知情告知。
（六）查房及会诊
严格执行《三级医师负责制》、《查房制度》及《会诊 制度》。
1. 对于普通住院患者，住院医师每日查房两次，主治 医师每周查房至少三次，主任（副主任）医师每周查房至少 两次。
2. 对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。
3. 节假日期间各医疗组每天至少保证一名住院医师或 以上职称人员查房，值班医师每天要进行病房巡视，及时与 上级医师保持联系。
4. 按照医院会诊制度要求的情况，对需要全院会诊的 患者要及时报告医务科，组织全院大会诊。被邀科室必须按 照要求派出相应资质的专家会诊。
5. 按照时限进行会诊。常规会诊应在24小时内完成； 紧急会诊应在10分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时 间内到达。
6. 各科必须保证对急诊诊疗的技术支持。
7. 涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当手续。
（七）手术管理
严格执行《围手术期管理制度》、《手术分级管理制度》、 《手术部位识别标示制度与流程》、《手术安全核查制度》、 《手术风险评估制度》等制度。
1. 严格按照医院批准的手术权限实施手术，不越级手
术。
2. 二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨 论，术者必须参加。
3. 各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术 适应症、禁忌症，术前向患者（家属）尽充分告知义务。手 术者应亲自与患者及家属进行术前谈话。
4. 手术前的各项准备工作完成后方可下达手术医嘱。
5. 规范进行手术部位识别标识。
6. 规范进行手术安全核查和手术风险评估。
7. 杜绝“重术前、术中，轻术后”的现象，对于术后 病人，手术医师应及时查房巡视，按照术后管理流程进行管 理。
8. 出现非计划再次手术，科室应进行讨论，并及时规 范上报。
9. 按照流程进行术前术后患者交接，严防差错。
（八）合理安全用药
严格执行医院药事管理的相关规定。
1. 合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。
2. 规范使用抗菌药物，严禁滥用。按《抗菌药物临床 应用基本原则》规定合理预防性使用抗菌药物，尤其加强围 手术期抗菌药物管理。严格按照《济南市第三人民医院抗菌 药物分级管理办法》使用特殊级抗菌药物；禁止将奎诺酮类 药物用于18岁以下人群。
3. —般情况下，严禁超说明书用药。如必需，按照《超 说明书用药管理规定》执行。
4. 各调剂室、护理单元严格按照医院相关规定，对高 风险药品、看似听似药品进行贮存；并严格执行麻醉药品、 精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品的使用与管理规章 制度。
5. 执行《医嘱制度》和《查对制度》，所有处方与用 药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，并签字。
6. 输液反应极易引发医患纠纷。严格按照《静脉用药 调配操作规范》进行静脉用药配置，遵循输液操作规范与安 全管理制度，有预防输液反应的措施，病区配有配制专用设 施。
7. 医护人员执行医院《药品不良反应与药品损害事件 管理制度》，及时发现药品不良反应，并及时上报。
（九）患者知情同意
严格执行医院《患者知情同意告知管理制度》。
1. 知情同意告知的对象是患者本人及患者的授权委托 人。
2. 告知应做到有效告知，并记录；按照医院规定签署 知情同意书。
3. 重视可替代诊疗方案的告知，尤其是手术科室、肿
瘤、介入等科室。
4. 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者 或者其近亲属意见时，经院长或院长授权的负责人（分管院 长或医务科负责人、夜间及节假日为医院总值班人员）批准 后可以立即实施相应的医疗措施。
5. 应签署知情同意书的情况：（1）各种手术及麻醉;
（2）输血（血液制品）治疗；（3）有创伤性、危险性、可
能产生不良后果的检查和治疗；（4）由于患者体质特殊或 病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗;
（5 ）临床试验性检查和治疗；（6 ）收费可能对患者造成较 大经济负担的检查和治疗，如贵重药品、自费药品等；（7） 对死因有异议需尸检；（8）患者病情危重；（9）其他需要 事后证明已得到患者（或相关人）认可的事项。
（十）病历书写
严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执 业医师法》、《病历书写基本规范》、《病历管理制度》的 要求进行书写，重视病历作为书证的重要意义，严禁涂改、 伪造、隐匿和销毁病历。
1.住院病历
（1）各科室、护理单元应高度重视住院病历的安全管 理工作，病区值班护士和主管医师是住院病历安全管理工作 的直接责任人。避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成 丢失和涂改以致责任不清。
（2）病历书写和质量控制工作严格执行三级医师负责 制。
（3）病历书写者必须认真对待病案室签发的病历返修 通知单，及时对病历进行完善。
（4）入院记录必须在24小时之内完成，首次病程必 须在8小时内完成。
（5）上级医师必须严格按照时限进行查房。
（6）手术后首次病程必须在手术后即时完成，手术记 录在术后24小时由术者亲自书写，特殊情况由第一助手书 写，术者应审阅记录并签字。
（7）抢救记录如未能及时书写，须在抢救结束后6小 时内据实补记，并加以注明。死亡病历讨论必须在一周之内 完成。
（8）各级医师必须在病历中及时签字。
（9）各种检验报告、图像资料必须妥善保存，不得遗 失。借阅时必须登记备案，及时返还。
（10）严禁不看患者就下达医嘱和书写病历。
2. 门诊病历包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内 容。
（1）对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请上级 医师会诊。
（2）处方书写必须符合规定。
（3）门诊病历及检查、图像资料由病人保管。
二、医疗风险处理预案
（一）当发生损害或纠纷时，需立即通知上级医生和科 室主任，同时报告主管部门，节假日及夜间报告医院总值班， 不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健 康的进一步损害，尽可能挽救患者生命，将损害降至最低。
（二）科室制定减少损害或解决纠纷的方案、措施，并 查找原因、确定责任人（医疗纠纷责任人为引起或触发医疗 纠纷人员）。必要时医务科组织医疗质量与安全管理委员会 专家及邀请相关科室专家讨论病例，查找原因，制定治疗方 案。
（三）医患关系办公室和科室共同安排专人接待病人家 属，出具书面材料，与患者或家属分析、解释病情。
（四）由医患关系办公室会同医务科根据患者或家属的 要求封存《医疗事故处理条例》所规定的病历内容。
（五）疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果， 医患关系办公室以及患者或家属共同在场的情况下，立即对 实物进行封存，实物由医院指定相关部门保管。
（六）如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记 录。
（七）如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。
（八）当事科室须就事实经过写出书面报告上报医务科。
（九）任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。
（十）遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影 响正常秩序者，立即启动《突发重大医疗纠纷应急处理预案》。
（十一）其他特殊情况按照医院相关规定和预案处理。