应用天玑骨科机器人导航辅助...双侧锁骨中段骨折的临床观察_张玉富.pdf

骨科临床与研究杂志 2023 年 3 月第 8 卷第 2 期J Clin Orthop es，March 2023，Vol 8，No2DOI:1019548/j2096-269x 202302008作者单位:100035 北京积水潭医院创伤骨科通信作者:蒋协远，E-mail:jxy0845 sina com新技术探讨应用天玑骨科机器人导航辅助治疗双侧锁骨中段骨折的临床观察张玉富谭杰公茂琪黄强蒋协远【摘要】目的观察应用骨科机器人导航辅助手术治疗锁骨中段骨折的临床疗效。方法2022 年11 月 16 日北京积水潭医院创伤骨科对 1 例双侧锁骨中段骨折患者在天玑骨科机器人导航辅助下行闭合复位弹性髓内钉内固定术。术后 6 周进行随访。用 X 线评价骨折愈合程度，临床功能评价包括视觉模拟评分法(VAS)评分及肩关节 Constant-Murley 评分。结果患者术后 6 周 X 线检查显示骨折线模糊，有骨痂通过骨折线。局部无压痛及叩击痛，无异常活动，肩关节正常活动时无疼痛。VAS 评分由7 分降到术后 0 分。Constant-Murley 肩关节评分为 95 分。患者对局部外观满意。结论应用天玑骨科机器人三维导航辅助微创治疗锁骨骨折可明显减少 X 线透视时间，更加精准置入髓内钉，手术切口更小，也真正实现了微创、精准、快速、美观，达到了最佳的复位和固定效果。【关键词】锁骨;骨折;机器人手术Effect of close reduction and TEN fixation on midshaft clavicle fracture assisted with orthopedic robotnavigationZhang Yufu，Tan Jie，Gong Maoqi，Huang Qiang，Jiang Xieyuan Department of Trauma ofBeijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，ChinaCorresponding author:Jiang Xieyuan，Email:jxy0845 sina com【Abstract】ObjectiveTo observe the effect of close reduction and TEN fixation on midshaft claviclefracture assisted with orthopedic robot navigation MethodsOn November 16，2022，a patient with bilateralmidshaft clavicle fracture was treated by closed reduction and internal fixation with elastic intramedullary nailassisted with the aid of Tianji robot navigation in the Department of Trauma of Beijing Jishuitan Hospital Theclinical function evaluation included visual analogue scale(VAS)score and Constant-Murley score of shoulderjoint esultsX-ray examination 6 weeks after operation showed blurred fracture line and callus passing throughfracture line No local tenderness and percussion pain，no abnormal activity，no pain with normal shoulder jointactivity VAS score decreased from 7 to 0 after surgery，Constant-Murley shoulder joint score of 95 The patientwas satisfied with the local appearance ConclusionThe application of Tianji Orthopedic robot 3D navigation onoperation treatment of clavicle fracture can significantly reduce the X-ray fluoroscopy time，get more accurateinsertion of intramedullary nail，and smaller surgical incision Meanwhile，it truly achieves minimally invasive，accurate，rapid，beautiful，and gets the best reduction and fixation effect【Key words】Clavicle;Fractures，bone;obot surgical procedures锁骨中段骨折在临床上十分常见;约 50%的患者存在骨折移位，手术治疗多为切开复位钢板内固定1。近年来应用弹性髓内钉(TEN)微创手术治疗越来越多，但术中复位困难，透视次数多，锁骨近端入点术后钉尾刺激症状明显等限制了其推广应用2-3。为克服这一困难，结合骨科手术机器人微创、精准的优势，本研究采取机器人辅助导航下微创手术治疗了一例双侧移位锁骨中段骨折。资料与方法一、资料1 病例来源:患者男，29 岁。2022 年 11 月 12 日骑电动车时不慎摔倒，双手着地，致双肩部疼痛伴活动受限 4 h，急诊就诊。2 体格检查:双侧肩胸中段轻度隆起，压痛，可811骨科临床与研究杂志 2023 年 3 月第 8 卷第 2 期J Clin Orthop es，March 2023，Vol8，No2触及骨擦感，少许瘀斑，无皮肤破溃。双侧肘腕关节及手指感觉活动正常。胸部无压痛。颈椎无压痛，活动良好。VAS 评分 7 分。3 影像学检查:双侧锁骨中段偏远处骨折(图 1)，短缩移位明显，肩锁及胸锁无关节脱位。肋骨未见明显骨折。4 诊断:锁骨骨折(双侧，中段)。结合病史、查体及 X 线片检查，诊断明确。急诊行锁骨带临时制动后，住院手术治疗。二 方法1 手术:2022 年 11 月 16 日上午手术治疗。全身麻醉加局部颈丛阻滞麻醉，仰卧位(图 2)。先行右侧锁骨骨折手术，在肩峰前缘打入 2 枚直径2 0 mm克氏针，连接导航 Tracker(图 3)。三维 CT扫描进行数据采集，屏幕上 3 个平面进行锁骨远端入点及方向的规划(图 4)。规划成功后，移动机械臂到肩关节周围，沿规划路线自动移动至恰当位置，插入套筒。肩后方小切口(1 cm 左右)，将套筒慢慢推至锁骨远端后外侧骨面。缓缓打入直径 3 2 mm导针作开口用(图 5)。透视下验证入钉点和方向跟规划一致(图 6)。更换 TEN，沿着原入点及方向插入 TEN，闭合复位骨折端，插入至骨折近端(图 7，8)。透视下确认复位良好，插入锁骨近骨折端位置合适(距离锁骨近端关节面 1 cm 处)。于肩关节后外侧入钉点切口处折弯 TEN，弯钩长度预留约5 mm。剪掉 TEN 钉尾，再将钉尾逐渐敲打至锁骨远端后外侧，触及皮肤无顶刺感。再次透视确认骨折复位良好，TEN 头端插入锁骨近端软骨面下但无穿出至胸锁关节，TEN 髓腔中间无偏移。远端折弯端紧贴锁骨远端后外侧缘。同样的手术过程在左侧锁骨骨折顺利闭合复位 TEN 固定成功。术中透视确认双侧锁骨骨折复位良好，固定可靠。清洗伤口，清点纱布器械无误，仅缝合入钉点切口(图 9 11)。2 术后康复:术后给予患者双侧肩关节吊带悬吊制动。术后第2 天开始主动锻炼肘腕关节活动，平卧位下被动肩关节活动锻炼。术后 2 周始逐渐主动康复锻炼双侧肩关节。术后6 周复查并行功能评价。结果视觉 模 拟 评 分(visual analogue scale，VAS)0 分，局部无压痛及叩击痛，无异常活动，肩关节正常活动时无疼痛。双侧肩关节活动前屈上举及外展上举可达 160，患者对局部外观满意(图 12 14)。患者术后 6 周 X 线检查显示骨折线模糊，有骨痂通过骨折线(图 15，16)。肩关节评分(Constant-Murleyscore)为 95 分。讨论1 锁骨骨折目前治疗的现状:锁骨骨折在临床上十分常见，约占所有骨折的 2 6%，常见于年轻患者。其中，锁骨中段骨折约占 80%，且约 50%存在骨折移位4。始自上世纪 60 年代研究表明锁骨骨折保守治疗骨折不愈合率小于 1%，并且肩关节功能较好，锁骨中段骨折保守治疗被广泛接受5。然而，最新研究表明，明显移位锁骨骨折不愈合率可高达 21%，并伴有明显的症状，如休息痛、活动痛、力量减弱和麻木等6-7。传统的切开复位钢板内固定术由于术中需要暴露骨折端，造成了更高的骨折不愈合率8。皮肤的瘢痕及二次手术取出内固定使得患者越来越难以接受。社会的发展促使微创手术时代的到来。闭合复位顺行弹性髓内钉内固定术从锁骨近端前方切口，钉尾容易刺激皮肤，并且前方瘢痕影响美观。而多数都是从骨折端切开穿出锁骨远端外侧，再逆行穿入锁骨近端，破坏了骨折端微环境，影响了骨折愈合9。然而，锁骨远端宽扁呈扁平门锁把状，选择入钉点极为困难，往往需要反复 X线透视。为克服这一困难，经反复研究，决定结合术者在骨科手术机器人方面的研究和临床经验，采取机器人辅助导航下微创手术治疗移位锁骨骨折，以期达到最佳治疗效果。2 机器人辅助导航微创治疗锁骨骨折的特点:(1)优点:选择自锁骨远端后外侧入钉，主要是因为锁骨后外侧肌肉覆盖多，钉尾不容易刺激皮肤，减少钉尾刺激和破溃感染的风险。手术瘢痕隐蔽，自前方难以看见手术切口疤痕。机器人精准导航控制下，手术切口小，小于 1 cm，是为了方便进钉及折弯尾端，更加美观。锁骨远端扁平不规则，二维透视下难以找到准确的入点和方向，透视次数多，增加了医患辐射剂量。导航机器人辅助下更加精准确定锁骨远端后外侧入钉点及方向，有利于入钉点开口及弹性髓内钉置入，有利于骨折端的复位及顺利通过骨折端达到锁骨近端。相对于自锁骨近端入钉，选择自锁骨远端后外侧入钉，可以使弹性髓内钉的工作长度更长，更加有效的维持复位和稳定骨折端，更早的进行康复锻炼，并减少退钉等并发症。(2)缺点:需要骨科机器人设备及系统。设备昂贵，需911骨科临床与研究杂志 2023 年 3 月第 8 卷第 2 期J Clin Orthop es，March 2023，Vol 8，No2图 1X 线见双侧锁骨中段骨折，移位明显图 2全麻成功后仰卧位，手术床头端上抬 20图 3将导航 Tracker 固定在肩峰前角图 4数据采集后手术路径规划图 5打入导针图 6打入导针，透视下验证入钉点和方向跟规划一致图 7更换 TEN图 8闭合复位下弹性髓内钉穿过骨折端。在肩峰固定示踪器，术中三维 CT 规划弹性髓内钉入钉点及方向。在机器臂引导下精准选择最合适的入钉点，用 32 螺纹针钻孔。用复位钳经皮复位，复位满意后，置入 30 弹性髓内钉图 9X 线显示左侧锁骨骨折复位固定图 10术中 X 线显示右侧锁骨骨折复位固定。复位良好，固定可靠，弹性髓内钉置入最佳位置要专业操作人员协助和规划，增加了数据采集、传输、规划以及导航定位实施等时间。3 机器人辅助导航微创治疗锁骨骨折手术治疗选择:(1)适应症:新鲜骨折(骨折到手术在 2 周以内)。年龄14 岁。锁骨中段骨折和远端骨折(NEE 分型 IIA)，粉碎型骨折或骨折移位明显(内外短缩移位大于 2 cm，或前后分离移位大于1 cm)。合并同侧肩胛骨骨折，形成漂浮肩的骨折。多发骨折患者，需要早期功能锻炼。不愿接受畸形愈合的患者和不能忍受长期制动的患者。(2)禁忌症:陈旧骨折(大于 2 周)。年龄 14 岁。合并神经血管损伤。开放的锁骨骨折。锁骨近端骨折及远端粉碎骨折(NEE 分型B)。病理性骨折。021骨科临床与研究杂志 2023 年 3 月第 8 卷第 2 期J Clin Orthop es，March 2023，Vol8，No2图 11术后显示肩关节后外侧长度小于 1 cm 的手术切口图 12 14显示患者双侧肩关节活动良好，手术疤痕小而隐匿，在肩后方，双肩对称无短缩及下沉，外观满意图 15，16显示双侧锁骨骨折线模糊，有骨痂通过骨折端4 术后康复:术后悬吊患侧上肢。第 2 天开始主动锻炼手指及腕肘活动，仰卧位被动活动肩关节。自第 2 周开始站立位被动活动肩关节，增加肩关节活动范围。自第 4 周开始主动活动肩关节，逐步增加肩关节肌肉力量抗阻训练。天玑骨科机器人是能够开展四肢、骨盆髋臼、脊柱全节段的骨科机器人。目前已成功实施了 1 万余例机器人辅助骨科手术。病种涵盖上颈椎畸形、脊柱侧弯、骨盆骨折等高难度骨科手术。在多年肩肘关节研究的基础上，已成功完成世界首例肘关节双平面和三维导航机器人手术，使肘关节旋转轴心定位更加精准，明显减少了 X 线透视时间，且操作简便，误差小10。应用三维导航机器人辅助微创治疗锁骨骨折明显减少 X 线透视时间，真正做到了闭合复位，精准置入髓内钉，手术切口更小，达到了最佳的复位和固定效果。参考文献 1 amponi D，Jo Cerepani M Clavicle FracturesJ Adv EmergNurs J，2021，43(2):123-127DOI:101097/TME0000000000000347 2 Eichinger JK，Balog TP，Grassbaugh JA Intramedullary fixation ofclaviclefractures:anatomy，indications，advantages，anddisadvantagesJ J Am Acad Orthop Surg，2016，24(7):455-464 DOI:10 5435/JAAOS-D-14-00336 3 Park JS，Ko SH，Hong TH，et al 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