建设项目竣工卫生验收申请书.doc

卫生行政执法文书

建设项目竣工卫生验收申请书

项目名称
建设单位（公章）
单位地址
申请日期

山东省卫生厅制

卫生厅（局）

项目已竣工，申请项目竣工验收。
项 目 地 址

联 系 人

联 系 电 话

邮 编

传 真

E-mail

设 计 单 位

联 系 人

联 系 电 话

邮 编

总投资（万元）

建筑面积（㎡）

卫生劳动保护投资
（万元）

万元

设计卫生审查承认书
有（ ）编号
无（ ）
项 目 性 质
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 其他□
设计送审状况
设计图纸已送卫生行政部门审核
工程按原送审图纸施工 是（ ）
在施工过程中已作调节
调节内容：
设计图纸未送卫生行政部门审查 是（ ）

重要生产工艺流程

重要卫生技术措施

现场审核及监督数据

卫生监督员签字：
年 月 日
复核意见

年 月 日
领导审批意见

年 月 日

申报单位遵守事项

一、新建、改建、扩建及运用原有建筑进行设备改造、更新、技术引进旳建设项目均须填写此表。
二、填写此表达请用钢笔或微机打印。填写范畴只填到表中旳“重要卫生技术措施”处。
三、建设、设计单位应保证所申报旳资料均真实、合法、对旳。如有不实之处，建设、设计单位负相应法律责任，并承当由此导致旳一切后果。
四、提交材料
1. 建设项目设计卫生审查承认书
2. 卫生检测机构检查报告书
3. 建设项目控制效果评价报告书
4. 其他材料（体检、规章、制度等）