无明显外伤史的骨质疏松性椎体压缩性骨折误诊原因分析_王春生.pdf

书书书误诊误治原因分析无明显外伤史的骨质疏松性椎体压缩性骨折误诊原因分析王春生，薛建琛，郭经伟，宋少峰，郭鑫，苏峰基金项目:河北省卫健委医学科学研究课题(20211308)作者单位:075000 河北 张家口，张家口市第二医院脊柱外科(王春生)，放射科(薛建琛、郭经伟)，骨科(宋少峰、郭鑫);075000 河北 张家口，河北北方学院附属第一医院骨科(苏峰)作者简介:王春生，硕士研究生，主治医师。主要从事脊柱骨科方向研究通讯作者:苏峰，E-mail:961288240 qq com 摘要 目的探讨骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床特点及误诊原因。方法回顾性分析 2021 年 1 月2022 年 10 月收治误诊的骨质疏松性椎体压缩性骨折 15 例的临床资料。结果本组 15 例中以季肋部疼痛为主诉就诊 5 例，以嗳气、食欲减退、腹痛、腹胀等消化系统症状为主诉就诊 8 例，以腰背部酸痛为主诉就诊 2 例。均无明显外伤史。腰背部叩击痛阳性7 例，肠鸣音减弱8 例。行 X 线检查均未发现骨折征象。误诊为胃肠神经官能症8 例、肋间神经痛 5 例、脊椎退行性病变 2 例。入院后详细询问病史，行胸腰椎 MI 检查发现骨折征象，遂确诊为骨质疏松性椎体压缩性骨折。均为单一节段骨折。误诊时间 13 21 d。15 例确诊后予后路经皮胸腰椎后凸成形术，预后良好。结论骨质疏松性椎体压缩性骨折早期 X 线检查假阴性率高，极易造成误诊;临床医生应加强对该病的认识，接诊无明显外伤史的患者时应仔细查体，及早行 X 线、CT 或 MI 联合检查以明确诊断并治疗。关键词 骨折，压缩性;误诊;胃肠神经官能症;肋间神经痛;脊椎退行性病变;椎体后凸成形术;背痛;磁共振成像 中国图书资料分类号 683 文献标志码 A 文章编号 1002-3429(2023)04-0001-04 DOI 10 3969/j issn 1002-3429 2023 04 001Causes of Misdiagnosis of Osteoporotic Vertebral Compression Fracturewithout Obvious History of TraumaWANG Chunsheng1a，XUE Jianchen1b，GUO Jingwei1b，SONG Shaofeng1c，GUO Xin1c，SU Feng2a Department of Spinal Surgery，b Department of adiology，c Department of Orthopaedics，1.The Second Hospital ofZhangjiakou City，Zhangjiakou，Hebei 075000，China;2 Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of HebeiNorth University，Zhangjiakou，Hebei 075000，China Abstract ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and causes of misdiagnosis of osteoporotic vertebralcompression fracture(OVCF)MethodsThe clinical data of 15 patients with misdiagnosed OVCF admitted from January2021 to October 2022 were retrospectively analyzed esultsAmong the 15 patients in this group，5 patients presented withhypochondriac pain as the main complaint，8 cases presented with digestive system symptoms such as belching，loss of appe-tite，abdominal pain and distension，and 2 cases presented with lumbago and back pain as the main complaint No obvioushistory of trauma was reported There were 7 positive cases of lumboback percussion pain，and 8 cases had reduced bowelsound X-ray examination showed no signs of fracture There was misdiagnosis as gastrointestinal neurosis in 8 cases，intercos-tal neuralgia in 5 cases and spinal degeneration in 2 cases After admission，a detailed medical history was made，and MIexamination of thoracolumbar vertebrae revealed signs of fracture，thus confirming the diagnosis of OVCF All were single levelfractures Misdiagnosis lasted from 13 to 21 d Fifteen patients underwent posterior percutaneous thoracolumbar kyphoplastyafter diagnosis，and the prognosis was good ConclusionEarly X-ray examination of OVCF has a high false negative rate，which is more likely to cause misdiagnosis Clinicians should strengthen their understanding of this disease，carefully examinepatients without obvious trauma history，and conduct imaging examinations early combining X-ray，CT，or MI to confirm di-agnosis and treatmentKey words Fractures，compression;Misdiagnosis;Gastrointestinal neurosis;Intercostal neuralgia;Spinal degenera-tion;Kyphoplasty;Back pain;Magnetic resonance imaging1骨质疏松症是老年人常见的进行性、全身性代谢性疾病，我国患病人数已超过5000 万1。骨质疏松症主要特征性表现为骨量减少、骨组织纤维结构退化、骨脆性增加及骨强度下降，常伴椎体压缩性骨折，其引起的腰背痛给患者带来较大痛苦，严重影响患者的生活质量2。全球每年新增骨质疏松性骨折患者数超过 890 万，其中骨质疏松性椎体压缩性骨折占 40%3。骨质疏松性椎体压缩性骨折是导致中老年人腰背部疼痛的常见疾病，目前发生率呈明显上升趋势，患者一般有轻微外伤史或无明确外伤史，首诊时患者提供的病史不甚详细，加之骨折后疼痛表现各异，部分患者 X 线和 CT 检查无法发现骨折征象，常不能在发病早期及时确诊，进而延误诊治4。尽早发现并确诊骨质疏松性椎体压缩性骨折，能使患者及时得到有效治疗，改善预后。本研究选取我院2021 年1 月2022 年10 月收治的病初曾误诊为肋间神经痛、胃肠神经官能症、脊椎退行性病变的 15 例骨质疏松性椎体压缩性骨折为研究对象，回顾其临床资料，并结合相关文献探讨骨质疏松性椎体压缩性骨折的疼痛特点、诊断方法及易误诊疾病，并进一步分析误诊的原因及防范措施，以提请临床接诊医生注意，减少此类误诊情况的发生。1临床资料1.1一般资料本组 15 例 中 男 4 例(26 67%)，女 11 例(73.33%);年龄 56 72(62 73 2 56)岁，其中56 60 岁5 例、61 70 岁9 例、71 72 岁1 例;出现症状至就诊时间2 5 d;均为单一节段骨折，其中胸椎压缩性骨折 7 例、腰椎压缩性骨折 8 例;均无明显外伤史，其中 8 例有弯腰劳作史、4 例有重物搬运史、3 例有乘坐长途交通工具颠簸史;合并高血压病4 例(26 67%)，支气管炎 3 例(20 00%)，冠心病 2例(13 33%)，慢性胃炎 2 例(13 33%)，均无恶性肿瘤史;均排除精神疾病或意识障碍不能配合查体者;既往均经骨密度仪检测证实患有骨质疏松症。文化 程 度:小 学 6 例(40 00%)，初 中 3 例(20.00%)，高中及以上 6 例(40 00%);居住地:农村 13 例(86 67%)，城乡结合部 2 例(13 33%);职业:务农 9 例(60 00%)，退休人员 5 例(33 33%)，公司文员 1 例(6 67%)。1.2症状体征本组 15 例中以季肋部疼痛为主诉就诊 5 例，以嗳气、食欲减退、腹痛、腹胀等消化系统症状为主诉就诊 8 例，以腰背酸痛为主诉就诊 2 例。查体发现腰背部叩击痛阳性 7 例，8 例腹部膨隆、叩诊呈鼓音，肠鸣音减弱。3 例翻身、起立等体位改变时疼痛明显，平卧休息后疼痛缓解。1.3医技检查误诊肋间神经痛 5 例入我院前行 X 线检查发现胸腰椎侧弯。误诊脊椎退行性病变 2 例入我院前行 X 线检查，发现病变侧椎体边缘模糊似有骨赘形成，椎间隙略变窄。误诊胃肠神经官能症 8 例未行X 线检查，腹部 B 超检查未发现明显异常。15 例行心电图检查均未见异常。1.4误诊误治情况本组 15 例首诊均误诊于乡镇卫生院，误诊科室:急 诊 科 5 例(33 33%)、普 通 外 科 4 例(26.67%)、胸外和脊柱外科各 3 例(20 00%)。本组经初步问诊、查体及医技检查，考虑为胃肠神经官能症 8 例、肋间神经痛 5 例、脊椎退行性病变 2 例。误诊胃肠神经官能症 8 例予饮食、营养支持等综合治疗，症状未见缓解且渐加重，遂就诊于我院。误诊肋间神经痛 5 例予镇痛药物治疗后疼痛缓解不明显，且体位变动时疼痛明显加重，为进一步诊治入我院。误诊脊椎退行性病变 2 例，为进一步了解病变程度考虑是否需行手术治疗，来我院行胸腰椎 CT和(或)MI 检查。2结果2.1确诊经过15 例入我院后详细询问病史得知患者均有翻身、起立等体位改变时疼痛加重且平卧休息后疼痛减轻的特点，会诊后加行胸腰椎 MI 检查示病变椎体后缘骨皮质向前折叠成角，突入椎管压迫硬膜内囊，椎体内见骨折线，增强扫描后呈分界明显的条带状强化，遂确诊为骨质疏松性椎体压缩性骨折。其中胸椎压缩性骨折 7 例、腰椎压缩性骨折 8 例，伤椎部位:T62 例、T95 例、L14 例、L24 例。误诊时间13 21 d。2.2治疗及预后15 例确诊后予绝对卧床休息并予钙剂、维生素D、促进骨形成药物治疗，完善术前准备后择期行后路经皮胸腰椎后凸成形术。术后患者症状完全缓解或消失，术后 3 个月复查，患者日常工作和生活均未受到明显影响。3讨论3.1概述近年，骨质疏松症已成为临床日益关注的问题。2目前我国骨质疏松症发病率在快速增长5。骨质疏松症是以骨量减少、骨微观结构破坏为特征的一种全身性骨骼疾病，会导致骨密度和骨量下降、骨强度减低，此类患者在日常生活中即使受到轻微外力即可造成椎体压缩性骨折。骨质疏松性椎体压缩性骨折好发于 T5 6、T9 11及 L1 2部位，早期表现为不同程度的腰背部疼痛，随病情进展可出现活动受限，体位变动时疼痛明显，且疼痛部位和时间均不固定，镇痛治疗效果较差，严重影响患者日常生活和工作6。本病多见于老年女性，原因为老年女性绝经后雌激素水平降低，使得骨吸收增加、肠钙吸收下降，故以围绝经期及绝经期后妇女常见。本组男 4例，女 11 例;年龄 56 72 岁，其中 60 岁 10 例;伤椎部位:T62 例、T95 例、L14 例、L24 例，与文献报道相符。3.2疼痛机制骨质疏松性椎体压缩性骨折患者腰背部疼痛部位与受伤节段一致性较差，疼痛区域常较伤椎节段低，此特性在胸腰段椎体压缩性骨折患者中表现尤为突出。笔者复习大量文献，总结骨质疏松性椎体压缩性骨折所致疼痛的具体机制如下:压缩性骨折发生后，椎体内压力升高，椎体内、躯体感觉神经纤维受刺激引起伤椎局部疼痛;因交感神经纤维的分布特点，在胸腰段椎体发生压缩性骨折时，炎性因子刺激交感神经纤维后引起骨折局部牵扯痛，表现为腰及骶髂部疼痛7;压缩性骨折发生后，当伤椎微动时，伤椎旁交感神经纤维受压迫，刺激相应肋间神经或腹部神经皮支，引发远处牵扯痛，出现季肋部、胸腹部疼痛8。3.3诊断方法及时诊断骨质疏松性椎体压缩性骨折对治疗和预防骨折再发有着重要的作用。本病经胸腰椎 X线检查多可发现诊断线索，但少数患者临床症状不典型，因骨量减少、骨密度减低、椎体轻度形变(不如爆裂性椎体骨折明显)，甚至有些患者无明显的椎体高度丢失，加之部分患者伴有不同程度脊椎退行性病变或陈旧性骨折，X 线检查有时不能发现明显的椎体压缩和骨皮质断裂征象。有文献指出，X线检查诊断骨质疏松性椎体压缩性骨折的假阴性率可达 29 5%9。CT 检查在显示伤椎椎体结构、伤椎及附件微小损伤方面具有优势，但本病为低能量损伤所致，CT 检查常无法显示骨小梁骨折、水肿及椎体内出血。有文献报道，CT 检查对椎体骨折的漏诊率高达 54 27%10。MI 检查可很好弥补 X 线和 CT 检查的不足，亦可发现本病的特征性表现 伤椎后缘骨皮质向前折叠成角，突入椎管压迫硬膜内囊，伤椎内见骨折线，增强扫描后呈分界明显的条带状强化，极大提高了诊断准确度11。3.4误诊原因骨质疏松性椎体压缩性骨折好发于 T5 6、T9 11及 L1 2，不同部位椎体骨折临床表现不同，T9以上椎体骨折常出现上肢及胸部不适和相应的肋间神经痛;T9以下椎体骨折，除出现相应的肋间神经痛外还会出现下肢和腹腔脏器功能障碍，骨折压迫或刺激脊髓侧柱交感神经细胞或节后交感神经干，致消化系统功能减退并出现腹胀、食欲减退、便秘等症状。本组误诊肋间神经痛 5 例、脊椎退行性病变 2例，伤椎位于 T62 例、T95 例;误诊胃肠神经官能症8 例，伤椎位于 L1和 L2各4 例，患者以季肋部疼痛，嗳气、食欲减退、腹痛、腹胀等消化系统症状及腰背部酸痛为主诉就诊。另外本组患者多年龄较大、无明确外伤史，接诊医生惯性思维考虑为肋间神经痛、胃肠神经官能症、脊椎退行性病变，导致误诊12。骨质疏松性椎体压缩性骨折患者有骨质疏松症史，且疼痛具有体位改变时明显、平卧休息后减轻的特征，但本组接诊医生问诊时均未问及或未重视既往骨质疏松症及疼痛特征，仅 3 例问及疼痛特征。病史询问不仔细是本组误诊的一大原因13，若接诊医生能问及骨质疏松症史和疼痛特征，并引起重视，继而行 MI 等影像学检查，可早期确诊该病。X 线是以腰背部疼痛就诊患者的首选检查方式，骨质疏松性椎体压缩性骨折典型 X 线表现为椎体高度减低、骨皮质断裂，但此类患者骨量减少、骨密度减低、椎体形变轻微，以致检查时无法发现明显的椎体压缩和骨皮质断裂征象，假阴性率高，进而误诊为其他疾病14。本组早期均行 X 线检查，但均未发现骨折征象，接诊医生盲从影像学检查结果，导致误诊。本组均误诊于基层医院，分析原因为基层医院接诊医生对骨质疏松性椎体压缩性骨折引起疼痛的机制不熟悉，对疼痛病因诊断经验不足，接诊此类患者时就极易误诊为其他疾病15。伤椎压缩变形后可引起侧隐窝、椎间孔变窄，椎间软组织肿胀痉挛、神经根受压或刺激，可产生胸骨后疼痛不适，易误诊为冠心病、心绞痛;椎体压缩严重者可刺激前纵韧带及后腹膜，出现腹痛、腹肌紧张、嗳气、食欲减退、腹胀，易误诊为老年急腹症、胃肠神经官能症。3.5防范措施提高临床医生对骨质疏松性椎体压缩性骨折的认识，加强警惕性，熟知其导致疼痛的作用机制及特3点，加强疼痛病因鉴别诊断能力。当接诊以腰背部疼痛就诊患者时，无论其是否有外伤史，均要考虑骨质疏松性椎体压缩性骨折的可能，详细问诊、仔细查体，及时行 X 线、CT 或 MI 等检查以明确诊断。骨质疏松性椎体压缩性骨折患者骨量减少、骨密度减低、椎体形变轻微，以致早期 X 线检查无法发现明显的骨折征象，假阴性率高。因此，接诊医生勿过度相信早期 X 线检查阴性结果，及时联合多种影像学检查进行诊断。完善的诊断思维对减少本病误诊十分重要。接诊以胸、腰、腹部及季肋部疼痛为主诉就诊者，应详细询问病史(如有无外伤史等)，了解疼痛特点(疼痛与体位变化的关系)，并细致查体(椎体局部叩击痛是否阳性)，及时完善胸腰椎 X 线、CT 或 MI 等检查，并做好与类似症状疾病的鉴别诊断。3.6治疗方法及预后目前骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗方法包括保守和手术治疗16。保守治疗包括卧床休息、抗骨质疏松药物、镇痛药物及支具治疗等，然而保守治疗患者长期卧床易导致肺部感染、压疮、泌尿系感染、血栓等并发症，故行后路经皮胸腰椎后凸成形术是目前治疗本病较佳的选择。后路经皮胸腰椎后凸成形术可在局麻下经皮穿刺进入伤椎，恢复伤椎自然高度后注入骨水泥稳定伤椎17。本组 15 例确诊后均行后路经皮胸腰椎后凸成形术，术后患者症状缓解或消失，日常工作和生活均未受到明显影响，预后较好。总之，骨质疏松性椎体压缩性骨折多起病隐匿、伴随症状多，且早期 X 线检查假阴性率高，极易造成误诊;临床医生应加强对骨质疏松性椎体压缩性骨折所致疼痛的认识，提高疼痛病因学诊断能力，接诊无明显外伤史的骨质疏松椎体压缩性骨折患者时，应仔细查体，仔细问诊了解疼痛特点，及早行 X线、CT 或 MI 等影像学检查以明确诊断并治疗。4参考文献 1 马宗军，王一农 骨质疏松症流行病学研究现状 J 国际骨科学杂志，2007，28(5):315-316，330 2 林祥宋 骨质疏松症患者骨折特点分析及其与中医证型的关系 J 饮食保健，2018，5(42):30-31 3 MUSBAHI O，ALI A M，HASSANY H，et al Vertebralcompression fracturesJ Br J Hosp Med(Lond)，2018，79(1):36-40 4 杨永，吕巍，顾军，等 骨质疏松性椎体压缩性骨折 X线漏误诊原因分析 J 临床误诊误治，2021，34(10):1-4 5 胡洁玫，刘晨 骨质疏松症流行病学概况及相关危险因素 J 世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊)，2019，19(42):55-57 6 吴治宏 骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床特点分析 J 中国伤残医学，2017，25(4):40-41 7 居正烨，陈圣宝，张长青 骨质疏松性椎体压缩性骨折研究进展 J 国际骨科学杂志，2018，39(1):33-36 8 许文明 骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床特点分析 J 中国医药指南，2018，16(35):5-6 9 杨永，吕巍，顾军，等 骨质疏松性椎体压缩性骨折 X线漏误诊原因分析 J 临床误诊误治，2021，34(10):1-4 10 戈才华，刘志安，曾宪辉 MI 与 CT 在骨质疏松性椎体压缩性骨折诊断中的应用价值 J 中国乡村医药，2017，24(24):65-66 11 吴春彪，潘晓瑾，郭文龙 MI 对于骨质疏松性椎体压缩性骨折的诊断价值J 影像研究与医学应用，2021，5(2):203-204 12 邹杰，李志宏 原发性骨质疏松椎体压缩性骨折 MI特征及误诊分析J 中国误诊学杂志，2004，4(6):865-866 13 何克云，胡朝晖，谢湘涛 骨质疏松性胸腰椎压缩骨折误诊原因分析J 广西中医药大学学报，2017，20(2):45-47 14 李伟栩，严世贵，叶招明 误诊为肿瘤的椎体骨质疏松性骨折 39 例报道C/浙江省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会 2013 年浙江省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会学术年会暨国家级骨质疏松症和骨质疏松性骨折诊治进展专题研讨会论文汇编出版者不详，2013:1 15 金怀剑 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