智能化质量控制模式下住院病案首页填写缺陷分析_黄小冰.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 13的护理文书管理模式对于消化内科患者具有重要的临床意义和必要性。3.2 甘特图管理模式的优势 甘特图管理模式是以活动列表和时间刻度标出特定项目顺序与持续时间，并根据标明计划进行审核和整改的一种管理模式，相较于传统护理文书管理模式，甘特图管理模式具有直观醒目、简洁明了、明确高效的特点14。本研究将甘特图管理模式应用到消化内科护理文书质量管理中，探索提高消化内科护理文书书写质量的科学、有效的管理方法。研究结果表明，应用甘特图管理后明显提高了护理文书书写准确率，降低护理文书问题发生率。相较于传统管理无规律、不定期的护理文书检查模式，应用甘特图管理模式可以按时间、计划要求完成护理文件书写质量控制过程，更加及时发现护理文书中存在的问题，以便进行原因分析，提出整改措施，持续改进护理文书书写质量，因此，甘特图管理模式能够进一步加强护士护理文书质量管理控制作用。3.3 对消化内科护理文书书写的影响 特别对于消化内科因工作量大、病种复杂等原因13，护理文书记录以往存在的漏记、错记、未及时记录等问题更为突出，且上述问题较大程度因为护士个人主观原因导致护理文书记录问题的发生，使用甘特图模式将质控项目醒目标记，一方面能够按照时间计划要求进行运行护理文书检查，在科室内及时发现护理文书出现的各类问题，另一方面也有助于提高消化内科护士书写护理文书质量意识，以达到时刻提醒护士规范护理文书记录目的15。本研究结果表明，甘特图管理模式是一种能够提高消化内科护理文书书写质量水平的有效质量管理方式，可以对护理文书质量控制项目进行全面、直观、详细展示，便于管理人员及时发现护理文书书写过程存在的问题和薄弱环节，因此甘特图管理模式能够有效强化消化内科护士护理文书书写能力，使护理质控部门对护理文书质量的管理更直观、科学、高效，进而提高医院护理文书质量，规避医疗纠纷风险。综上所述，本研究中甘特图应用对于“记录缺乏客观性”、“重要症状描述不清”方面无明显差别，究其原因一方面是上述两个方面是需要长期医疗护理工作基础上进行改进，另一方面可能与本研究纳入样本量较少有一定关系，可以在后续研究中纳入更多科室进行相关管理模式研究，以求进一步探讨。参考文献 1 房锐.甘特图在老年呼吸内科住院患者感染控制中的应用J.护理实践与研究,2016,13(15):107-109.2 Pankaja Pradeep Kumar.Effective Use of Gantt Chart for Managing Large Scale ProjectsJ.Cost Engineering,2015,47(7):14-21.3 范纪燕,张婧晶,唐彦,等.PDCA 循环结合根本原因分析法在护理记录书写中的应用J.当代护士:学术版,2019,26(5):182-184.4 魏琴,何红,潘玲,等.持续质量改进在急诊护理文书书写管理中的应用J.中华现代护理杂志,2020,26(21):2929-2931.5 谭秋荣.护理文书质量缺陷的调查与分析J.护理实践与研究,2018,15(20):12-14.6 王莹,崔更力,王文娟.呼吸科危重病区护理文书质量控制效果分析J.中国病案,2020,21(6):11-13.7 靳杭红,韩翠艳,杨灿琼,等.甘特图在门诊部构建优秀示范病区的应用J.西南国防医药,2020,30(5):464-465.8 邵华君,刘水英.甘特图用于外科护理管理的效果J.中医药管理杂志,2019,27(11):74-75.9 司琴,何彩娣,夏晓丹,等.甘特图质量管理工具在重症疾病质量管理中的应用J.中医药管理杂志,2020,28(20):109-110.10 林玉清,陈燕华,韦文颖.管理工具在消化内镜治疗护理配合度中的应用J.中国民康医学,2018,30(19):105-106.11 唐新媛.PDCA 循环在护理文书质量管理中的应用J.现代医药卫生,2017,33(9):1427-1429.12 孙平波,吴素芹,冯明,等.优质护理服务中护理质量控制机制的构建J.吉林医学,2013,34(4):756-758.13 崔淑芝,崔玉洁,牟淑玲,等.OEC 模式在消化内科护理管理中的应用J.中华养生保健,2021,39(5):91-92.14 吕菲菲.甘特图在消毒供应室护理质量控制管理中的应用J.特别健康,2021(15):273.15 刘申兰.精细化管理在消化科病房的应用J.中医药管理杂志,2018,26(13):108-109.(2021-11-17 收稿)智能化质量控制模式下住院病案首页填写缺陷分析 黄小冰 汤盛兴 陈虹如 梁鼎天*姚志城1 1 摘要 目的 应用住院病案首页质控系统智能化质量控制模式，分析住院病案首页填写缺陷，提高住院病案首页填写质量，也为住院病案首页填写的准确性和完整性提供可靠的数据依据。方法 选取使用住院病案首页质控系统前 5 个月的 7068 份住院病案首页做对照组，使用住院病案首页质控系统后 5 个月的6376 份住院病案首页做观察组，对两组的缺陷率进行统计分析。结果 对照组缺陷率为 36.23%，观察组缺陷率为 26.22%，与对照组相比下降 10.01%，两组缺陷率相比差异有统计学意义(P0.05)。前 20 项的缺陷项目中有 9 项缺陷的缺陷率下降有显著性差异，分别为缺签名、漏填手术与操作、填错输血反应、填错输血三项检查、填错实施临床路径、漏填出院日期、填错护理天数、填错药敏、漏填出院情况。结论 应用住院病案首页质控系统智能化质量控制模式进行住院病案首页的精准管理和有针对性的培训，同时强化智能化管理后，可以有力辅助临床医师更加完整地、准确地填写住院病案首页诊疗部分的各项信息，大大 北京中医药大学深圳医院(龙岗)，广东省，深圳市，518172*通信作者 中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 14减少了人工漏填、错填的情况，并保证了住院病案首页诊疗信息的完整性、准确性和合理性，提高了住院病案首页诊疗信息的质量。关键词 住院病案首页；质控系统；智能化；质量控制 Inpatient Medical Record Front Page Filling Defect Analysis under Intelligent Quality ControlInpatient Medical Record Front Page Filling Defect Analysis under Intelligent Quality Control ModeMode Huang Xiaobing,Tang Shengxing,Chen Hongru,Liang Dingtian,Yao Zhicheng Abstract ObjectivesAbstract Objectives To apply the intelligent quality control mode of inpatient medical records homepage quality control system to analyze the filling defects of inpatient medical records front page,improve the filling quality of inpatient medical records front page,and provide reliable data basis for the accuracy and completeness of filling in inpatient medical records front page.MethodsMethods 7068 inpatient medical records were selected as the control group before 5 months of using the quality control system,and 6376 inpatient medical records were selected as the observation group after 5 months of using the quality control system.The defect rate of the two groups was analyzed statistically.ResultsResults The defect rate was 36.23%in the control group and 26.22%in the observation group,which decreased by 10.01 percentage points compared with the control group.There was a significant difference in the defect rate between the two groups(P0.05).Among the top 20 defect items,there was significant difference in the decrease of defect rate of 9 defects,which were missing signature,missing operation and operation,filling in wrong transfusion response,filling in wrong transfusion three tests,filling in wrong clinical implementation path,missing discharge date,filling in wrong nursing days,filling in wrong drug sensitivity,and missing discharge situation.ConclusionsConclusions After the application of intelligent quality control model of the inpatient medical records front page quality control system for accurate management and targeted training on the inpatient medical records front page,as well as strengthening intelligent management,it could effectively assist clinicians to fill in the information of the diagnosis and treatment part of the inpatient medical records front page more completely and accurately,greatly reducing the situation of manual omission and wrong filling.It also ensured the completeness,accuracy and rationality of the information on the front page of the inpatient medical records,and improved the quality of the information on the front page of the inpatient medical records.Key wordsKey words Front page of inpatient medical records；Quality control system；Intelligent；Quality control FirstFirst-authorauthors address s address Shenzhen Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine,Shenzhen 518172,Guangdong Province,China Corresponding authorCorresponding author Liang Dingtian 为落实国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见(国办发20194 号)，全面推进三级公立医院绩效考核工作，2019 年国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局下发了关于启动2019 年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知(国办发2019371 号)，要求认真完成住院病案首页数据填报及上传工作,加强住院病案首页质量管理1。住院病案是患者在整个住院过程中的完整记录，呈现了医务人员对患者实施诊疗的所有信息，它不仅可以反映医院医疗技术水平和诊疗优势，也衡量医疗质量和管理水平，而住院病案首页更是整份住院病案的浓缩精华，是医疗信息的关键组成部分。住院病案首页信息的漏填和错填将影响医保付费、绩效考核评价和卫生行政部门宏观决策，因此重视住院病案首页的质量将是病案室乃至医院管理的重点工作2。医院为进一步提升住院病案首页质量，按中医住院病案首页质控考核细则(2017 年版)3、三级公立中医医院住院病案首页数据采集质量与接口标准、广东省住院病案首页数据质量评估指标体系(中医)的要求研发了住院病案首页质控系统智能化质量控制模式(以下简称“质控系统”)，于 2021 年 11 月投入使用。1 资料与方法 1.1 资料来源 选取某三甲中医医院使用质控系统前 2021 年 6 月 1 日-2021 年 10 月 31 日出院的7068 份住院病案首页做对照组，使用质控系统后2021 年 11 月 1 日-2022 年 3 月 31 日出院的 6376份住院病案首页做观察组。1.2 研究方法 病案室遴选从事编码工作 5 年以上且获得编码合格证的编码员和从事病案质控工作 2年以上且获得高级职称的质控员，组成系统质控小组，小组成员共 3 名，结合中医住院病案首页质控考核细则(2017 年版)、中医(住院)病案首页数据填写质量规范(暂行)指标规则，小组每月对住院病案首页的填写质量进行逐条审核质控，针对发现的填写缺陷问题通过质控系统记录并及时通知临床医师进行整改，对于整改后的住院病案首页再次质控，无问题后统计分析质控情况，最终从质控系统下载自动生成的缺陷数和缺陷率，使用 SPSS 22.0 对使用质控系统前后 5 个月的缺陷率进行分析，分析住院病案首页缺陷率的下降效果；同时对缺陷数进行汇总，计算出各个缺陷的占比情况，描述住院病案首页存在的问题。2 结果 2.1 住院病案首页缺陷率比较 对照组 7068 份住院病案首页中存在缺陷的有 2561 份，占比为36.23%；观察组 6376 份住院病案首页中存在缺陷的有 1672 份，占比为 26.22%，相比对照组下降10.01%；两组缺陷率相比差异有统计学意义，P0.05，说明使用质控系统后住院病案首页缺陷率下降，见表 1。表 1 住院病案首页使用质控系统前后缺陷率对比 组别 正确数 缺陷数 缺陷率(%)对照组 4507 2561 36.23 观察组 4704 1672 26.22 2值 155.71 P值 0.0000 2.2 住院病案首页缺陷原因 将质控发现所有的缺陷明细进行汇总，列举排名前 20 位缺陷数的具体明中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 15细项目。观察组缺陷率下降有显著性差异的明细项目是缺签名、漏填手术与操作、填错输血反应、填错输血三项检查、填错实施临床路径、漏填出院日期、填错护理天数、填错药敏、漏填出院情况，相比对照组分别下降 2.18%、1.08%、0.75%、0.47%、0.77%、0.67%、1.7%、0.55%和 0.66%，见表 2。表 2 对照组与观察组住院病案首页前 20 位缺陷的缺陷率对比 具体缺陷原因 对照组 观察组 2值 P值 缺陷数 缺陷率(%)缺陷数 缺陷率(%)缺签名 345 4.88 172 2.70 43.22 0.0000 填错入院病情 292 4.13 236 3.70 1.64 0.2000 漏填其他诊断 237 3.35 221 3.47 0.13 0.7184 漏填手术与操作 205 2.90 116 1.82 16.81 0.0000 漏填病理 191 2.70 140 2.20 3.58 0.0584 填错输血反应 170 2.41 106 1.66 9.20 0.0024 填错输血三项检查 154 2.18 109 1.71 3.85 0.0498 填错实施临床路径 138 1.95 75 1.18 12.95 0.0003 填错手术操作日期 132 1.87 114 1.79 0.12 0.7309 填错临床与病理符合情况 127 1.80 94 1.47 2.16 0.1419 漏填出院日期 124 1.75 69 1.08 10.70 0.0011 填错护理天数 122 1.73 2 0.03 105.35 0.0000 填错药敏 90 1.27 46 0.72 10.20 0.0014 填错职业 86 1.22 61 0.96 2.10 0.1477 疾病诊断名称不规范 74 1.05 118 1.85 15.38 0.0001 填错确诊日期 74 1.05 51 0.80 2.22 0.1361 填错切口愈合 72 1.02 119 1.87 17.20 0.0000 填错中医主证 65 0.92 62 0.97 0.10 0.7522 漏填出院情况 58 0.82 10 0.16 29.35 0.0000 漏填药敏 58 0.82 81 1.27 6.63 0.0100 3 讨论 3.1 病案质控系统的必要性 虽然医院建立了各个层级的归档病案质控体系，即医师质控、科级质控、院级质控，但各级质控都未能充分发挥职责，临床科室医师由于临床工作量繁重，简单完成病历后就交给质控员；科级质控员未对病历进行详细质控，仅习惯性的签字；院级质控对于归档病案的质控做不到全覆盖，导致了缺陷不断发生。仅“住院病案首页缺签名”这一缺陷率就达到4.88%。改进措施：住院病案首页是整份病案中最重要内容的浓缩，它不但是医疗、医院统计、临床研究及国家卫生统计信息的主要数据来源，还为医院管理和决策提供重要依据4。增强住院病案首页规范化填写的重要意识，需要强化医院各科室、各部门责任担当，认真履行各自的职责，充分发挥各级质控部门质控作用做到精准质控5。质控系统对质控登记的缺陷进行汇总统计后计算出各科室的缺陷率和排名情况，通过与设定的缺陷率阈值来生成奖罚的金额，对各科室的缺陷率给出同比和环比的情况。通过自动生成的医疗质量分析报告，病案管理部门按月对各科室的缺陷率进行通报和奖惩，可以提高临床科室对住院病案首页质控责任意识和重视程度。同时临床医师可以查看住院病案首页的缺陷率情况，科室主任可以查看本科室所有医师缺陷率和排名情况，方便临床科室进行精准的病案质量管理。3.2 强化质控系统智能化管理 通过汇总缺陷明细，可以把缺陷类型分为两类，漏填：临床医师对于住院病案首页必填项目不清楚，如漏填其他诊断、漏填手术与操作，缺陷率分别为 3.35%和 2.90%。错填：部分医师对于住院病案首页填写的内容逻辑性不予以考虑，为了快速填写草率了事，导致填写错误，例如患者做了病理结果，但临床与病理符合情况填为未做病理，缺陷率为 1.8%。改进措施：应用质控系统强化住院病案首页智能化管理，提高填写质量，也为填写的准确性和完整性提供可靠的数据依据。随着国家绩效考核和医保结算清单等对住院病案首页的要求越来越高，质控系统可持续更新审核规则，使得上传的住院病案首页能满足上传国家绩效考核平台、医保系统的要求，解决住院病案首页数据上传各系统平台时审核不通过需要反复修改的问题。质控系统主要设置了填写项目逻辑校验、必填项目设置与提示、选填项目纠错等功能，例如必填项校验功能，质控系统会在临床医师填写住院病案首页完成点击保存时，可以质控出住院病案首页填写的必填项是否为空，做到“即时反馈”，医师根据提示进行补填后才能打印住院病案首页，以此提高住院病案首页的完整性，例如漏填出院日期这一项校验提示，就可以把原来的的缺陷率从 1.75%下降到 1.08%。利用质控系统逻辑校验功能，对住院病案首页填写项目进行逻辑判断，例如有病理报告住院病案首页没有填写病理诊断时，质控系统会自动抓取医嘱的数据与住院病案首页进行匹配，当出现有病理医嘱且住院病案首页中没有病理诊断时，质控系统会自动报错，使得漏填病理诊断的缺陷率由原来的 2.70%下降至2.20%。临床医师通过质控系统及时发现填写缺陷马上补充修改，完成科级质控，当住院病案首页提交到病案管理部门后，病案管理部门在系统内对住院病案首页进行二次质控，并将结果通过系统反馈给临床医师，完成院级质控，科院两级质控的整个流程实现了闭环管理。最终将所有的住院病案首页质量经过数据汇总后生成的统计分析质控情况，可以按不同时间段、按科室或按医师生成医疗质量分析报表供各科室查阅和使用。通过质控系统智能化分析前后比较，观察组缺陷率下降有显著性差异的明细项目是缺签名、漏填手术与操作、填错输血反应、填错输血三项检查、填错实施临床路径、漏中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 16填出院日期、填错护理天数、填错药敏、漏填出院情况，说明使用质控系统后，住院病案首页的错填和漏填缺陷减少。观察组的漏填其他诊断、疾病诊断名称不规范、填错切口愈合、填错中医主证、漏填药敏的缺陷率出现上升，原因是较多新入职医师对诊断和手术的填写规则不熟悉，而这些缺陷问题不能仅依靠系统质控提醒。3.3 开展有针对性培训 部分临床科室医师很少参加住院病案首页填写培训，或者参加培训时不认真听课，对住院病案首页填写的要求不清楚，甚至局限于自己对住院病案首页的理解。例如对于入院病情的填写要求，尤其是入院病情中的“情况不明”和“无”混淆不清，容易导致填写错误，缺陷率达到 4.13%。改进措施：质控系统能按不同时间段生成的缺陷原因排名、医疗质量分析报表，对各科室排名靠前的缺陷和缺陷率增长快的缺陷进行突出显示。病案管理部门能查看医院各科室的缺陷原因排名和同比环比的变化情况，从而有针对性的开展住院病案首页填写培训，并给出改进意见，以及组织人员积极参加院内、院外组织的继续教育培训6。实践证明质控系统可以有力辅助临床医师更加完整地、准确地填写住院病案首页诊疗部分的各项信息，大大减少了人工漏填、错填的情况，并保证了住院病案首页诊疗信息的完整性、准确性和合理性，提高了住院病案首页诊疗信息的质量7。需要注意的是，质控系统是临床医师和病案管理人员的辅助工具，他们可以借助系统，但不能完全依赖系统，因为并非所有的住院病案首页缺陷问题都能进行系统质控。因此，还需要临床医师规范书写病历以及住院病案首页，病案管理人员具有较高的专业技术水平，才能提高住院病案首页填写质量，为医院医疗信息提供准确的数据来源。参考文献 1 国家卫生健康委办公厅.关于启动 2019 年三级公立医院绩效考核有关工作的通知Z.国卫办医函2019:371号,2019.2 朱晓荣.住院病案首页出院诊断填写的质量缺陷分析J.中国病案,2018,19(6):3-5.3 国家中医药管理局办公室.国家中医药管理局办公室关于印发中医病案首页数据填写质量规范、质量管理与质控指标和质控考核细则的通知Z.国中医药办医政发20171 号,2017.4 刘爱民,主编.病案信息学第 2 版M.北京:人民卫生出版社,2014.111.5 万金兰,陈丹.三级公立中医医院绩效考核对住院病案首页数据质量的影响J.中国病案,2021,22(3):19-22.6 郭超.某医院 1000 份住院病案首页缺陷问题分析J.中国病案,2020,21(1):11-13.7 何佳怡,胡孔法,谢佳东,等.中医住院病案首页诊疗信息质控系统设计与实现J.计算机时代,2021(12):52-54,59.(2022-04-22 收稿)心脏介入手术记录模板对住院病案首页准确填报的影响 范佳影 李丽华*王 晨 王亚妮1 1 摘要 目的 评价优化后心脏介入手术记录模板的应用，对 PCI 患者住院病案首页中手术操作项目填报准确性及完整性的影响，提高相关病案的住院病案首页手术操作填报准确性。方法 优化后的心脏介入手术记录模板增加了总结项，既能体现出应用的球囊和支架类型及个数，同时能够反映出是否进行了血管分叉部位的操作和其他特殊操作的类型部位等信息。新模板自 2021 年 1 月 1 日开始使用。通过电子病历系统检索出 844 例 FM19 病组的心脏介入手术患者病案信息作为研究对象，其中 2020 年 10 月 1 日-2020年 12 月 31 日病例 374 例，共行手术 407 次作为对照组，2021 年 4 月 1 日-2021 年 6 月 30 日病例 470 例，共计手术 480 次作为观察组。对比两组中临床医师填写的住院病案首页手术操作部分的漏项和错项，对其完整性和准确性进行评价。结果 应用新手术记录模板后，球囊干预血管数量漏编率为 18.13%，置入支架个数漏编率为 36.04%，辅助操作的漏编率为 5.42%，均低于对照组的 100%、58.72%、10.07%，差异具有统计学意义，P0.05。应用新手术记录模板后，置入冠脉支架类型错编率为 20.83%，低于对照组的32.68%，差异具有统计学意义，P0.05。结论 标准化手术模板的应用能够帮助临床医师更准确、完整地填报住院病案首页，这种模式可以应用在更多的临床手术科室，提高住院病案首页填报准确率，为 DRG分组提供有效保障。关键词 FM19 病组；手术记录模板；住院病案首页 Effect of Cardiac Interventional Surgery Record Template on Accurate Filling of the Front Page of Inpatient Medical Effect of Cardiac Interventional Surgery Record Template on Accurate Filling of the Front Page of Inpatient Medical RecordsRecords Fan Jiaying,Li Lihua,Wang Chen,Wang Yani AbsAbstract Objectivestract Objectives To evaluate the impact of the application of the optimized cardiac interventional surgery record template on the accuracy and completeness of surgical operation items in the front page of inpatient medical records of PCI patients,and to improve the accuracy of surgical operation filling in the first page of inpatient medical records of related medical records.Methods Methods The optimized cardiac interventional surgery record template adds summary items,which could not only reflect the type and number of balloons and stents applied,but also reflect whether the operation of vascular bifurcation site and the type and location of other special operations had been carried out.The new template would be used from January 1st,2021.The medical record information of 844 patients with FM19 disease group undergoing cardiac intervention surgery was retrieved through the electronic medical record 首都医科大学燕京医学院，北京市，101300 首都医科大学附属北京朝阳医院，北京市，100020*通信作者