子宫内膜切除术联合左炔诺孕...器治疗子宫腺肌病的临床疗效_杨超.pdf

592 论著 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期子宫内膜切除术联合左炔诺孕酮宫内节育器治疗子宫腺肌病的临床疗效杨超1，张宇迪2*，褚春芳2，牟天伊2（1.首都医科大学附属北京妇产医院怀柔妇幼保健院，北京 101400；2.首都医科大学附属北京妇产医院，北京 100026）摘要：目的探讨第二代子宫内膜切除术联合左炔诺酮宫内节育器治疗子宫腺肌病的临床疗效。方法对首都医科大学附属北京妇产医院自2015年11月至2020年12月因子宫腺肌病接受子宫内膜切除术联合左炔诺孕酮宫内节育器治疗的48例临床资料进行回顾性分析，与术前相比，了解患者术后痛经缓解情况、月经量改善情况及患者对手术满意程度。结果48例子宫内膜切除术联合左炔诺孕酮宫内节育器治疗者，术后月经改善总有效率93.7%（45/48），有效治疗者中闭经32例（71.1%），月经呈点滴出血13例（28.9%）。痛经改善总有效率86.8%（33/38），有效治疗者中痛经完全缓解20例（60.6%），明显缓解8例（24.2%），部分缓解5例（15.2%）。与术前对比，差异有显著性（P0.05）。患者满意度为高，43例患者对此治疗满意。结论子宫内膜切除术联合左炔诺酮宫内节育器治疗子宫腺肌病，可有效缓解痛经及月经经量增多症状。关键词：子宫腺肌病；左炔诺酮宫内节育器；子宫内膜切除术中图分类号：R713文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）05-0592-04doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.05.022*通信作者，E-mail:术 6 个月，三组病变椎间隙高度、邻近节段间隙高度比较，差异无显著性，说明三种术式对腰椎动态的远期影响相差不大。此外，研究显示，UBED 组和 PELD 组并发症发生率为 3.57%、3.33%，均低于FD 组的 25.00%，UBED 组和 PELD 组差异无显著性，说明 UBED、PELD 安全性更高，可促进术后恢复。但本研究还存在一定局限性，纳入例数较少，且为回顾性分析，可对结果造成一定偏倚，未来将进行多中心、大样本量、前瞻性的随机对照组研究来论证。综上所述，UBED、PELD、FD 均可缓解 LDH 患者下肢疼痛，UBED、PELD 可缩短住院时间，减少术中出血量少和并发症，且 UBED 可加快腰椎功能恢复。参考文献：1 丁惠民,韦继南,吴小涛,等.三维可调微创拉钩手术系统与显微内镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症效果对比分析J.中国医药,2015,10(11):1644-1648.2 苗得成,李亚伟.经皮椎间孔镜和可动式椎间盘镜技术在游离型腰椎间盘突出症治疗中应用价值比较J.中国临床医生杂志,2022,50(2):204-207.3 颜廷振,吕超亮,魏彦春,等.椎间孔镜下经椎板间入路髓核摘除术与开窗髓核摘除术治疗L5S1椎间盘突出的疗效分析J.中国骨伤,2019,32(10):933-936.4 赵锦胜,曹汉岐,杨寒石,等.经皮内镜腰椎间盘切除术治疗经保守治疗无效的腰椎间盘突出症的临床效果J.中国内镜杂志,2022,28(9):79-84.5 朱承跃,高文硕,潘浩,等.比较经皮后路单通道与双通道治疗L5S1腰椎间盘突出症的疗效J.江苏医药,2021,47(10):996-1000.6 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学M.北京:人民军医出版社,2012:2047-2050.7 王东,王刚,聂远,等.腰椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症近期效果的观察J.中国医药,2013,8(11):1610-1611.8 刘俊杰,李洪涛,谭曾德,等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症患者的手术效果及术后腰部活动功能评价J.中国临床医生杂志,2021,49(9):1091-1093.9 武永富,庞江娜,赵欣,等.经椎间孔入路神经根封闭与神经电刺激治疗对腰椎间盘突出症患者疼痛评分、介质及下肢神经传导功能的影响J.临床误诊误治,2022,35(7):86-91.10 刘磊,李业成,刘守正,等.经皮椎间孔镜与椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的Meta分析J.生物骨科材料与临床研究,2019,16(1):21-27.11 张辉,柳申鹏,宋凯,等.经皮内镜椎板间入路髓核摘除术与传统椎板开窗术治疗L5S1单节段椎间盘突出症的疗效比较J.河北医学,2021,27(4):609-614.12 杨家祥,蒋戚,肖建如,等.经皮内窥镜下腰椎间盘切除术与椎板开窗椎间盘切除术治疗青少年腰椎间盘突出症J.脊柱外科杂志,2019,17(6):394-399.13 任飞龙,郭俊,王洪伟,等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症研究进展J.临床军医杂志,2018,46(9):1109-1111.14 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12 月 1 日收治的48 例子宫腺肌病患者入选本研究，均经患者及家属知情同意，接受治疗的患者均有月经过多，伴或不伴痛经症状，已生育或无生育要求，有强烈保留子宫意愿。纳入标准：患者月经经量增多，痛经有加重趋势；查体子宫增大、质硬；通过超声检查或磁共振诊断为子宫腺肌病；子宫腔深度 10cm；无生育要求，自愿接受诺舒子宫内膜切除术联合左炔诺孕酮宫内节育器治疗。排除标准：有生育要求；肝功能、肾功能明显病变；子宫内节育器放置禁忌证；内分泌系统疾病；生殖系统有恶性肿瘤；血液系统、免疫系统障碍。48 例子宫腺肌病患者，年龄 35 50 岁，平均（44.43.9）岁。孕次110次，平均（3.5 1.9）次；产次02次（其中仅有 1 例治疗者未生育，年龄 48 岁，无生育要求，但希望保留子宫），平均（1.30.5）次。病程 6 个月至 14 年，中位数 3 年。术前 6 个月平均月经量评分120 1500 分月经失血图法（pictorial blood loss assessment chart，PBAC），中位数 830 分。术前血红蛋白 51 100g/L，平均（81.717.7）g/L。伴有痛经者 38 例，视觉模拟评分法（visual analogue pain score，VAS）评分 4 10 分，平均（6.81.8）分。B 超提示，此 48 例子宫腺肌病患者的内异症病灶均为弥漫型。1.2手术方法患者取膀胱截石位，全麻成功后，宫腔镜检查了解宫腔形态、大小、内膜厚度，测量子宫体长度（子宫体长度=子宫底距宫颈外口距离宫颈内口距宫颈外口距离），排除其他宫腔病变，按照子宫内膜切除术的操作说明，在 B 超动态观察和引导下将一次性三维双极网状电极前段送入宫腔，到达宫底及双侧宫角后行子宫内膜切除术，当切除达到指定深度时，手术自动终止，手术结束后取出射频消融器，再次置入宫腔镜，评估宫腔内的情况。确认内膜彻底去除后，常规置入左炔诺孕酮宫内节育器。1.3观察指标临床复诊及电话随访至术后 18 46个月，所有患者术后1个月、6个月、12个月、18个月各随访1次。包括月经改善程度、痛经改善情况、左炔诺孕酮宫内节育器脱落、不良反应及有无切除子宫等。术后月经的判断采用月经失血图评分，根据月经情况分为闭经，PBAC=0；点滴出血，PBAC 评分在1 10 分（每个月少许阴道流血，卫生巾数量，5 片/月经周期及以下）；月经量少，PBAC 评分在 11 30 分（6 15 片/月经周期）；月经量正常，PBAC评分在 31 100 分（16 30 片/月经周期）；月经量过多，PBAC评分100分（31片/及以上月经周期）5 种类型。术后闭经、点状出血、月经量少或月经量正常且无须行子宫全切术为手术有效。术后痛经采用视觉模拟评分法进行痛经评分分级。0 级（0 分）：无痛经 1 级（1 3 分轻度疼痛）虽有疼痛但可忍受，并不影响生活，睡眠不受影响，不服用镇痛药物。2级（4 6 分中度疼痛）疼痛明显，不能忍受，需使用镇痛药，睡眠受影响；3 级（7 10 分重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，必须使用镇痛药，且服镇痛药效果不佳，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱表现或被动体位。痛经改善评价标准：完全缓解：治疗后痛经完全消失。明显缓解：治疗后痛经评级降低 2 个级别以上（包括 2 个级别），但痛经未完全消失。部分缓解：治疗后痛经评级降低 2 个级别以内。无效：治疗后痛经级别无降低。复发：治疗后痛经一度缓解或消失后一段时间又出现，程度同前或疼痛超术前。完全缓解、明显缓解、部分缓解视为有效，无缓解或复发视为无效。患者对子宫内膜切除术联合左炔诺孕酮宫内节育器治疗的满意度分为满意和不满意，满意指治疗措施有效改善症状，且能接受相关不良反应；不满意为治疗措施不能有效改善症状或出现无法接受的不良反应。1.4统计学处理采用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数 标准差表示，以 P 0.05 表示差异有显著性。2结果 2.1术中、术后并发症观察48 例治疗者均顺利完成594 论著 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期手术，术中均无子宫穿孔，子宫内膜切除术治疗时间为 44 120s，平均（7825）s，术后 24h 及术后 1 个月复查均未发生下腹部疼痛、子宫腔积脓及子宫腔感染。2.2远期疗效 2.2.1月经有效率、闭经率情况48 例随访时间为12 46 个月，平均（31.435.67）个月，月经改善45 例（93.7%），其中闭经 32 例（71.1%），月经呈点滴出血 13 例（28.9%）。2.2.2痛经缓解情况治疗者术前合并痛经有 38 例，痛经缓解 33 例（86.8%），其中痛经完全缓解 20 例（60.6%），明显缓解8例（24.4%），部分缓解5例（15.2%）。术前痛经评分为 6.8（4.0，10.0）分，术后患者痛经评分 2.8（0.0，9.0）分，差异有显著性（P 0.05）。2.2.3随访情况48 例治疗者中，通过 B 超监测左炔诺孕酮宫内节育器环均无脱落。术后症状无效及部分无效共 5 例：2 例术后月经呈点滴出血，但痛经于术后36个月复发，VAS评分为78分，较前略减轻，口服镇痛药后得到部分缓解，治疗者表示可忍受，无切除子宫等手术的意愿。3 例术后月经经量增多及痛经复发，最终切除子宫，子宫切除的原因：术前查体子宫孕 10 周，术后监测宫内环下移，痛经缓解有限。2.3手术满意情况手术满意 43 例。5 例对手术不满意的原因，为上述痛经及经量增多复发者，因手术无效。3讨论子宫腺肌病的治疗对妇科医生来说是一个重大的挑战。子宫腺肌病出现的月经经量多引起缺铁性贫血，导致日常活动受限，并对生活质量有实质性影响，合并痛经可导致性功能障碍和心理疾病，进而影响生活质量和工作能力8-9，患者经常在一段时间后对非激素类和激素类药物产生抗药性，这些有子宫腺肌病药物治疗后失败的患者通常会在她们完成生育后进行子宫全切术10。然而，保留子宫手术变得越来越普遍，因为患者人口结构越来越年轻化，越来越希望保留子宫。保留子宫手术的目的是控制子宫腺肌病的症状，使患者获得更好的生活质量。子宫腺肌病的主要治疗目的是缓解痛经，减少月经量，改善生活质量。但子宫腺肌病病灶多呈弥散性、界限不清、不能彻底切除病灶，且药物治疗效果欠佳。左炔诺酮宫内节育器是子宫腺肌病非子宫切除的首选治疗药物之一。据报道3，放置左炔诺酮宫内节育器 5 年患者月经改善率达 58.8%，并对痛经有效。但子宫腺肌病患者中左炔诺酮宫内节育器脱落事件的发生率高，有研究5显示，子宫腺肌病治疗中左炔诺酮宫内节育器脱落与经量多相关。亦有研究11显示，左炔诺酮宫内节育器脱落与子宫腺肌瘤组织向宫腔的突出有关，从而升高子宫收缩力，增加了左炔诺酮宫内节育器排出的风险。本研究中 54.2%（26/48）子宫腺肌病患者既往放置过左炔诺酮宫内节育器，均发生过左炔诺酮宫内节育器脱落（1 3 次），与上述研究结果相符。有研究12对 51 例女性行子宫内膜切除术，随访2 年，月经过多、痛经明显改善，复发率低。在 51例女性中，7 例（14%）因结果不理想而需要再次手术。7 例患者均被诊断为弥散性子宫腺肌病，累及肌体各层。由此结论，子宫内膜切除术对于完全切除深部异位肌层是困难的。故考虑子宫内膜切除术联合曼月乐治疗可弥补两种方式单独治疗的不足。MAIA 等13对 95 例子宫腺肌病患者进行子宫内膜切除术+左炔诺酮宫内节育器联合治疗，随访治疗者无需第二次手术来控制持续子宫出血和疼痛。本研究显示，术后月经改善总有效率为 93.7%（45/48），痛经改善总有效率为 86.6%（33/38）。联合治疗失败率较低的一个可能解释是在子宫肌层切除时，未切除的残余部分有再生的可能。左炔诺酮宫内节育器作为子宫内节育器缓释系统，可以向子宫内定向地释放左炔诺孕酮，对周围肌层进行治疗，能够减少前列腺素、血栓素的生成，从而有效地降低子宫平滑肌痉挛性的收缩，缓解患者的痛经症状。另一个优点13，理论上子宫肌层内深嵌的子宫内膜腺体不会暴露于子宫腔内，切除子宫内膜有可能消除左炔诺孕酮向肌层扩散的障碍。它会将高剂量的左炔诺孕酮直接输送到深嵌在子宫肌体中的异位腺体，防止残留和子宫内膜的再生。综上所述，子宫内膜切除术联合左炔诺酮宫内节育器治疗子宫腺肌病是一种安全、有效的保守治疗，可长期改善月经量过多和痛经情况，子宫体积稳定，且子宫内膜切除术有助于提高左炔诺酮宫内节育器对月经量的改善率，降低左炔诺酮宫内节育器脱落事件的发生。但本研究中，5 例接受治疗的患者因月经经量及痛经无有效改善而失败，其中 3 例切除子宫，其病程均超过 5 年，查体子宫体增大超过 10 周，考虑失败原因与子宫肌壁深部病灶浸润者治疗效果欠佳、患者就诊时机过晚有关，但因研究例数过少，需进一步探讨子宫内膜切除术联合左炔诺酮宫内节育器治疗子宫腺肌病的不适条件。参考文献：1 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南J.中华妇产科杂志,2015,50(3):161-169.2 中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会.子宫腺肌病诊治中国专家共识J.中华妇产科杂志,2020,55(6):376-383.3 李雷,冷金花,戴毅,等.LNG-IUS 治疗子宫腺肌病相关重度痛经的前瞻性研究J.中华妇产科杂志,2016,51(5):345-351.4 李雷,冷金花,戴毅,等.LNG-IUS 治疗子宫腺肌病相关经量过多的前瞻性研究J.中华妇产科杂志,2016,51(6):424-430.5 PHILIP C A LE M M,MAILLET L,et al.Evaluation 论著 595中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期of NovaSure global endometrial ablation in symptomatic adenomyosis:a longitudinal study with a 36 month follow-uJ.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2018(227):46-51.6 FULOP T,RAKOCZI I,BARNA I.NovaSure impedance controlled endometrial ablation:long-term follow-up resultsJ.J Minim Invasive Gynecol,2007,14(1):85-90.7 BEELEN P,VAN DEN BRINK M J,HERMAN M C,et al.Levonorgestrel-releasing intrauterine system versus endometrial ablation for heavy menstrual bleedingJ.Am J Obstetr Gynecol,2021,224(2):187.8 LIU Z,DOAN Q V,BLUMENTHALl P,DUBOIS R W.A systematic review evaluating health-related quality of life,work impairment,and healthcare costs and utilization in abnormal uterine bleedingJ.Value Health,2007(10):183-194.9 COTE I,JACOBS P,CUMMING D.Work loss associated with increased menstrual loss in the United StatesJ.Obstet Gynecol,2002(100):683-687.10 CLARKE A,BLACK 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hormone，LH）、雌激素（Estrogen，E2）、孕酮；比较两组患者术后6个月的生活质量评分采用美国简明健康测量量表（SF-36）评分，统计两组患者术后6个月内的围绝经期症状发生率。结果肌瘤剔除组术中出血量、手术时间均小于子宫切除组，差异有显著性（P0.05）；术后3个月、6个月，子宫切除组FSH、LH水平均高于其术前（P0.05）；术后3个月、6个月，子宫切除组FSH、LH水平均高于其术前，差异有显著性（P0.05）；子宫切除组E2水平低于其术前，差异有显著性（P0.05）；肌瘤剔除术组的SF-36评分改善情况优于子宫切除组，差异有显著性（P0.05）；术后6个月随访，肌瘤剔除术组围绝经期综合征发生率低于子宫切除组，差异有显著性（P0.05）。结论子宫肌瘤剥除术能明显改善围绝经期子宫肌瘤患者手术指标及性腺轴相关激素指标，并改善患者生活质量，减少围绝经期综合征发生。关键词：子宫肌瘤；围绝经期；肌瘤剔除术；全子宫切除术；性激素中图分类号：R737.33文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）05-0595-04doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.05.023基金项目：河北省医学科学研究课题（20200496）子宫肌瘤是临床妇科常见的良性肿瘤，在育龄期妇女中发病率较高。子宫肌瘤无法经药物治疗得到根治，目前治疗子宫肌瘤的主要手段是妇科手术1。手术术式包括腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、子宫切除术等2-3。早期子宫肌瘤可采取肌瘤剔除术；如患者未生育、需保留子宫，要仔细探查肌瘤性质、附件情况，条件允许时再行肌瘤剔除术等保留子宫和/或卵巢的手术术式。目前，临床上对子宫肌瘤手术方式的选择、复发后的治疗方案等问题尚存有争议4-5。既往对于年龄 45 岁的围绝经妇女采用全子宫切除术较多，但子宫和卵巢是女性体内重要的内分泌调节器官，随着女性对生活质量要求的提高，临床上对于器官保留的问题更加重视。本研究对本院收治的 99 例子宫肌瘤行手术治疗患者进行临床观察，拟比较不同手术术式的优劣性，为临床确定子宫肌瘤手术方案提供依据。1资料与方法 1.1临床资料回顾性选取 2018 年 7 月至 2019 年12 月在本院妇科就诊 99 例子宫肌瘤患者进行临床观察。根据不同手术术式，将 46 例接受腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术患者设为肌瘤剔除组，将 53 例行全子