职工伤亡事故登记表.docx

职工伤亡事故登记表
CX29-04
分公司（厂）：
项目部（车间）：
编号 字 第 号 200 年 月 日
1.工程名称：
2.伤亡者姓名： 性别： 年龄：
3.伤亡者工种： 职别：
4.伤亡者工龄 ： (一)一般工龄： 年 月 日
(二)本工种工龄： 年 月 日
5.伤亡者受过何种安全操作规程和技术知识培训、教育：
6.事故发生时间： 年 月 日 时 分
7.事故发生地点：
8.事故发生的详细情况、原因：
9.事故发生后所采取的措施和整改期限：
经理(厂长) ： 工会主席： 安全员：