胸横肌平面阻滞对老年患者心...瓣膜置换术后早期康复的影响_张桦.pdf

临床研究胸横肌平面阻滞对老年患者心肺转流下心脏瓣膜置换术后早期康复的影响张桦章扬文霜廖国豪杜航陈世彪DOI:1012089/jca202301005基金项目:江西省应用研究培育计划(20212BAG70034)作者单位:330038南昌市洪都中医院麻醉科(张桦);南昌大学第一附属医院麻醉科(章扬、陈世彪)，急诊科(杜航);江西省人民医院麻醉科(文霜);南昌大学第二附属医院急诊科(廖国豪)通信作者:陈世彪，Email:chenlaoshi1111 163com【摘要】目的探讨胸横肌平面(TTP)阻滞对老年患者心肺转流(CPB)下心脏瓣膜置换手术后早期康复的影响。方法选择择期行 CPB 下瓣膜置换术的老年患者 58 例，男 39 例，女 19 例，年龄65 岁，BMI 1825 kg/m2，ASA 或级，NYHA 或级。采用随机数字表法将患者分为两组:胸横肌平面阻滞组(T 组)和对照组(C 组)，每组 29 例。T 组在麻醉诱导前使用超声定位于双侧45 肋间隙，在肋间内肌和胸横肌注入 0.25%罗哌卡因 20 ml。C 组直接行麻醉诱导。于术前1 d 和术后第 7 天采用神经心理组合量表评估患者的认知功能，记录术中舒芬太尼用量和术后早期认识功能障碍(POCD)的发生情况。记录麻醉诱导后切皮前 5 min、术后 24、72 h 的 S100 蛋白浓度。记录入手术室、麻醉诱导后切皮前 5 min、锯胸骨时、CPB 开始后 30 min、CPB 结束后 30 min、出手术室时的 H 和 MAP。分别于麻醉诱导后切皮前 5 min、CPB 开始后 30 min、CPB 结束后 30 min、术后 24、72h 检测血清 IL-6、TNF-浓度;检测麻醉诱导后切皮前 5 min、CPB 结束后 30 min、术后 72 h 的血糖和胰岛素浓度并计算各时点的胰岛素抵抗(I)指数。记录术后 24、72 h 的 VAS 疼痛评分、机械通气时间和 ICU 滞留时间。结果与 C 组比较，T 组术中舒芬太尼用量明显减少、术后第7 天 POCD 的发生率(45%vs 21%)明显降低(P0.05)，术后24、72 h 血清 S100 蛋白浓度明显降低(P0.05)，锯胸骨时 H 明显减慢、MAP 明显降低(P0.05)，CPB 开始后 30 min、CPB 结束后 30 min 和术后 24 h 血清IL-6 浓度明显降低(P0.05)，CPB 开始后 30 min、CPB 结束后 30 min 血清 TNF-浓度明显降低(P0.05)，CPB 结束后 30 min 和术后 24 h 的 I 指数明显降低(P0.05)，术后 24 h 的 VAS 疼痛评分明显降低、机械通气时间和 ICU 滞留时间明显缩短(P0.05)。结论TTP 阻滞可有效降低老年患者CPB 下瓣膜置换术后早期 POCD 的发生率，有利于维持术中血流动力学稳定、减轻围术期炎症反应、改善 I 指数，从而促进患者术后早期康复。【关键词】术后认知功能;胸横肌平面阻滞;心肺转流;心脏瓣膜置换术Effect of transverse thoracic muscle plane block on early outcomes after valve replacement undercardiopulmonary bypass in elderly patientsZHANG Hua，ZHANG Yang，WEN Shuang，LIAO Guo-hao，DU Hang，CHEN Shibiao Department of Anesthesiology，Nanchang Hongdu Hospital of TCM，Nanchang 330038，ChinaCorresponding author:CHEN Shibiao，Email:chenlaoshi1111 163com【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of transverse thoracic muscle plane(TTP)blockon early outcomes after valve replacement under cardiopulmonary bypass(CPB)in elderly patientsMethodsFifty-eight elderly patients，39 males and 19 females，aged 65 years，ASA physical status or，and NYHA cardiac function class or，who underwent elective valve replacement under generalanesthesia with cardiopulmonary bypass were selected The patients were randomly divided into two groupsby random number table method:transversus pectoralis plane block group(group T)and control group(group C)，29 patients in each Before anesthesia induction，the patients in group T were located in the bi-lateral 45 costal space by ultrasound，and 0.25%ropivacaine 20 ml was injected into the intercostal mus-cle and transverse thoracic muscle Patients in group C were induced by direct anesthesia The patientscognitive function was evaluated by neuropsychological combined scale on the first day before operation andseventh days after operation The intraoperative sufentanil consumption and incidence of postoperative cogni-tive dysfunction(POCD)were recorded The S100 protein was recorded at 5 minutes before skin incisionafter anesthesia induction，24 hours after surgery，and 72 hours after surgery When patients entered the op-32临床麻醉学杂志 2023 年 1 月第 39 卷第 1 期J Clin Anesthesiol，January 2023，Vol39，No1erating room，5 minutes before skin incision after anesthesia induction，the sternum was sawed，30 minutesafter the start of CPB，30 minutes after the end of CPB，and out of the operating room，H and MAP wererecorded Serum IL-6 and TNF-concentrations were respectively recorded 5 minutes before skin incisionafter anesthesia induction，30 minutes after the start of CPB，30 minutes after the end of CPB，24 hours af-ter surgery，and 72 hours after surgery Concentrations of insulin and blood glucose concentrations were re-corded，and the insulin resistance(I)index was calculated 5 minutes before skin incision after anesthesiainduction，30 minutes after the end of CPB，and 72 hours after surgery The VAS scores at 24 and 72 hoursafter surgery，mechanical ventilation time，ICU stay time were recorded esultsCompared with group C，the amount of sufentanil used during operation and the incidence of POCD in group T(45%vs 21%)wassignificantly lower than that in group T(P 0.05)Compared with group C，the concentration of serumS100 protein 24 hours and 72 hours after operation in group T were significantly decreased(P 0.05)，the H and MAP of the T group decreased significantly during the sternum was sawed(P 0.05)Com-pared with group C，the concentrations of IL-6 in group T were significantly decreased 30 minutes after thestart of CPB，30 minutes after the end of CPB，and 24 hours after surgery(P 0.05);the concentrationsof TNF-in group T were significantly decreased 30 minutes after the start of CPB，and 30 minutes after theend of CPB(P 0.05);the I index of group T were significantly lower 30 minutes after the end of CPBand 24 hours after surgery(P 0.05)Compared with group C，the VAS score at 24 hours after surgery，mechanical ventilation time and ICU stay time in group T were significantly reduced(P 0.05)ConclusionTransverse thoracic muscle plane block can effectively reduce the incidence of early POCD af-ter valve replacement under cardiopulmonary bypass in old patients，moreover，it can maintain hemodynamicstability，reduce perioperative inflammatory response，improve I and promote early outcomes after surgery【Key words】Postoperative cognitive function;Transverse thoracic muscle plane block;Cardiopul-monary bypass;Heart valve prosthesis implantation瓣膜病是心脏外科常见的疾病，75 岁以上人群发病率高达 13.2%12。随着我国社会老龄化日益严重，心脏瓣膜病患者数量正逐渐增多3。其中大部分患者需要接受外科手术或内科介入干预治疗。对于心内直视手术，患者经历锯胸骨、主动脉钳夹、心肺转流(cardiopulmonary bypass，CPB)等过程，易导致各种术后并发症，影响术后早期康复。术后认知功 能 障 碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)作为一种发生率较高的术后中枢神经系统并发症，多见于心脏外科和骨外科手术，通常表现为定向障碍、焦虑、人格的改变及记忆力受损3，POCD 降低了患者术后生活质量4，增加了患者对社会和医疗资源的需求5。POCD 的影响因素众多，具体发病机制仍不清楚，炎症反应的发生可能是该并发症发生的重要条件67，而胸横肌平面(transversus thoracic muscle plane，TTP)阻滞可通过阻断第 26 肋间神经前皮支而阻碍应激反应的上传8。因此，本研究旨在探讨 TTP 阻滞对老年患者CPB 下心脏瓣膜置换术后炎症反应和炎性因子及术后早期康复的影响。资料与方法一般资料本研究经医院伦理委员会批准 2022 医研伦第(01011)号，患者或家属均签署知情同意书。选择择期拟于全麻下行 CPB 瓣膜置换术(包括单瓣及多瓣联合置换)的老年患者，性别不限，年龄65 岁，BMI 1825 kg/m2，ASA 或级，NYHA 或级。排除标准:术前简易智能精神状 态 检 测 量 表(mini-mental state examination，MMSE)判定存在认知功能障碍(受教育年限 1 年以下17 分，15 年20 分，69 年22 分，9 年以上23 分判定为有认知功能障碍)，术前有精神疾患或长期服用镇静剂或抗抑郁药史，凝血功能障碍或穿刺部位皮肤有破损或感染，酰胺类局麻药过敏史，因听力或视力障碍而无法交流，胸腔镜手术，二次手术。所有患者均由同一组外科医师进行手术。分组与处理采用随机数字表法将患者分为两组:胸横肌平面阻滞组(T 组)和对照组(C 组)。T 组实施阻滞时均处于平卧位且镇静镇痛状态(操作前镇静镇痛方案:咪达唑仑 2 mg、舒芬太尼 5g)，定位 45 肋间隙，在 Wisonic 超声高频线阵探头(613 MHz)引导下，超声探头横向放置，MAK点朝向患者外侧，与胸骨垂直并旁开 12 cm。在超声屏幕上从上到下显示的结构依次为胸大肌、肋间内肌和胸横肌。消毒铺巾，穿刺针由外侧向内进针，避开胸廓内动静脉，直到针尖位于肋间内肌和胸横肌之间的平面内。回抽确定穿刺针未在血管后将 0.25%罗哌卡因 20 ml 注入在该平面，超声下观察到胸膜下压则认为局麻药扩散。对侧采用同样的操作方法。操作完成后 15 min 测定阻滞平面，42临床麻醉学杂志 2023 年 1 月第 39 卷第 1 期J Clin Anesthesiol，January 2023，Vol39，No1若阻滞效果良好则进行麻醉诱导，否则将患者剔除。所有阻滞操作均由同一位经验丰富的麻醉科医师完成。C 组在监护完善后直接行麻醉诱导。麻醉方法患者入室后常规监测 H、BP、SpO2、ECG、BIS，建立并开放外周静脉通路，采用 1%利多卡因局麻下行桡动脉穿刺置管术。麻醉诱导:所有患者麻醉诱导前 10 min 静脉滴注右美托咪定0.5 g/kg，静脉注射咪达唑仑 0.1 mg/kg、舒芬太尼1 g/kg、丙泊酚 12 mg/kg 和顺式阿曲库铵 0.15mg/kg，给予面罩吸氧，氧流量 6 L/min，5 min 后行气管插管，听诊肺部呼吸音确定气管导管在气道内，放入牙垫，固定气管导管。机械通气设置:IE 12，氧流量 2 L/min，VT68 ml/kg，1014次/分，调 节 呼 吸 机 参 数，维 持 PETCO235 45mmHg。诱导结束后行右颈中心静脉穿刺置管术。为防止吸入麻醉药对研究的影响，手术采用全凭静脉麻醉。麻醉维持:持续静脉泵注丙泊酚48 mgkg1h1、瑞芬太尼 48 gkg1h1至缝皮结束，间断静脉推注顺式阿曲库铵 0.1 mg/kg 以维持肌松。手术结束前 30 min 予以昂丹司琼 8 mg 与氟比洛芬脂 50 mg 用作镇痛衔接以预防术后恶心呕吐。术中通过追加舒芬太尼(单次 0.1 g/kg)以加深麻醉，术中维持 BIS 4060，维持 BP 波动幅度不超过基础值的 20%，当 BP 波动超出此范围持续时间达 30 s以上时，应用适量的血管活性药物以维持血流动力学稳定。CPB 方法:CPB 期间预充的胶体液以琥珀酰明胶液体为主，肝素化后待 ACT 达到 480 s 后开始转机，CPB 术中维持鼻咽温 3032，维持 CPB流量 23 Lmin1m2，维持 MAP 5575 mmHg。血气管理采用 稳态。复温时保证水箱出口水温与体温温差10，复温速度控制在 0.20.5 /min。心脏复跳后静脉持续泵注多巴胺 6 gkg1min1和硝酸甘油 2 gkg1min1。手术结束后送入 ICU，术后镇痛采用 PCIA，配方为:氢吗啡酮 10mg+酮咯酸氨丁三醇 10 mg+昂丹司琼 32 mg，背景剂量为 1 ml/h，自控镇痛剂量为 1 ml，锁定时间为30 min，持续 48 h。观察指标分别于术前 1 d 和术后第 7 天采用神经测试组合量表对患者进行认知功能测试，记录术中舒芬太尼用量和术后第 7 天 POCD 的发生情况。检测切皮前 5 min、术后 24、72 h 的 S100 浓度。记录入室时、切皮前 5 min、锯胸骨时、CPB 开始后 30 min、CPB 结束后 30 min、出室时的 H 与MAP。分别于切皮前 5 min、CPB 开始后 30 min、CPB 结束后 30 min、术后 24、72 h 采集静脉血液标本 2 ml 并检测血清 IL-6、TNF-浓度。检测切皮前5 min、CPB 结束后 30 min、术后 72 h 的血糖和胰岛素浓 度 并 计 算 各 时 点 的 胰 岛 素 抵 抗(insulinresistance，I)指数，取麻醉前该值自然对数的 95%参考值上限作为是否发生 I 的判断标准，I 指数计算公式:胰岛素(U/ml)血糖(mmol/L)/22.5。记录术后 24、72 h 的 VAS 疼痛评分、机械通气时间和 ICU 滞留时间。认知功能评价工具包括以下 7 项:MMSE 评分、连线测验(TMT-A，B)、数字广度测验(DST)、画钟实验(CDT)、联锁手指实验、Stroops 色词实验、单词列表生成实验。以上各个量表均为得分越高，表明患者在该方面的能力越强。测量时，被提醒次数最多为 5 次，否则标记为未完成。采用 1 SD 法作为早期 POCD 的诊断标准9，计算患者术前 1 d 各分测验的标准差，再将患者术后第 7 天各分测验的得分与术前 1 d 的得分比较，若有 2 项或者 2 项以上的分测验降分1 个标准差(未能完成测验的项目也应算入其中)，则诊断为 POCD。鉴于早期 POCD 昼轻夜重的特点，评估均安排在 20 0021 00，由同一位医师完成评估，在术后评估时若发现患者有较严重的精神症状以致不能配合完成评估，则直接诊断为 POCD。统计分析采用梅斯医学样本量计算工具，根据预试验中两组 POCD 发生率计算出所需样本量，=0.05，1=0.8，试验组与对照组样本量之比为11，失访率为 10%，所需样本量为 60 例。采用 SPSS 25.0 统计软件对数据进行分析。正态分布计量资料以均数标准差(?xs)表示，组间比较采用两独立样本 t 检验。计数资料以例(%)表示，采用2检验，当理论频数 1T5 时，组间比较采用连续校正2检验。P0.05 为差异有统计学意义。结果本研究初始纳入患者 60 例，C 组 1 例因在 ICU期间因术后出血再次手术剔除，T 组 1 例因术中发生严重过敏反应，输注大量血管活性药物剔除，最终纳入患者 58 例，每组 29 例。两组性别、年龄、BMI、ASA 分级、受教育年限等一般情况差异无统计学意义(表 1)。C 组术中舒芬太尼用量为(167.623.6)g，T 组为(137.224.8)g;C 组术后第 7 天POCD 发生率为 45%，T 组发生率为 21%。与 C 组52临床麻醉学杂志 2023 年 1 月第 39 卷第 1 期J Clin Anesthesiol，January 2023，Vol39，No1比较，T 组术中舒芬太尼用量明显减少，术后第 7 天POCD 发生率明显降低(P0.05)。与 C 组比较，术后 24、72 h T 组 S100 浓度明显降低(P0.05)，两组术前 1 d S100 浓度差异无统计学意义(表 2)。与入室时比较，切皮前 5 min 两组 H 明显减慢、MAP 明显降低(P0.05);CPB 开始后30 min 两组 MAP 明显降低(P0.05)。与 C 组比较，锯胸骨时 T 组的 H 明显减慢、MAP 明显降低(P0.05)(表 3)。与切皮前 5 min 时比较，CPB 开始后 30 min、CPB 结束后 30 min、术后 24 h、术后 72 h 两组 IL-6与 TNF-浓度均明显升高(P0.05)。与 C 组比较，T 组 CPB 开始后 30 min、CPB 结束后 30 min 和术后 24 h 的 IL-6 浓度明显降低(P0.05)，CPB 开始后30 min、CPB 结束后30 min，T 组的 TNF-浓度明显降低(P0.05)(表 4)。表 3两组患者不同时点血流动力学的比较(?xs)指标组别例数入室时切皮前 5 min锯胸骨时CPB 开始后 30 min CPB 结束后 30 min出室时HC 组2976.87.961.510.2a72.57.192.013.686.06.0(次/分)T 组2977.39.361.58.3a76.99.6b92.013.385.77.4MAPC 组2989.49.875.29.3a77.96.054.55.6a80.57.086.75.1(mmHg)T 组2989.912.273.812.4a83.812.5b54.27.2a81.97.986.56.5注:与入室时比较，aP0.05;与 C 组比较，bP0.05表 4两组患者不同时点 IL-6 和 TNF-浓度的比较(pg/ml，?xs)指标组别例数切皮前 5 minCPB 开始后 30 minCPB 结束后 30 min术后 24 h术后 72 hIL-6C 组2923.35.9127.514.0a149.411.6a77.810.0a35.78.0aT 组2922.05.8114.010.8ab128.011.7ab66.97.1ab35.14.0aTNF-C 组2921.92.938.85.4a74.95.1a58.95.9a27.64.2aT 组2921.82.332.82.6ab68.74.5ab56.14.7a27.03.8a注:与切皮前 5 min 比较，aP0.05;与 C 组比较，bP0.05切皮前 5 min 两组血糖、胰岛素浓度和 I 指数差异无统计学意义。与切皮前 5 min 时比较，CPB结束后 30 min 和术后 72 h 两组血糖和胰岛素浓度均明显升高(P0.05)。根据公式算出在切皮前 5min 时两组 I 指数，取自然对数后算出其 95%上限值为 2.78。与 C 组比较，CPB 结束后 30 min T 组血糖、胰岛素浓度和 I 指数均明显降低(P0.05);术后 72 h T 组的胰岛素浓度和 I 指数明显降低(P0.05)，两组血糖浓度差异无统计学意义(表 5)。表 1两组患者一般情况的比较(n=29)指标C 组T 组男/女(例)19/1020/9年龄(岁)67.21.967.82.7BMI(kg/m2)23.12.123.22.2ASA/级(例)7/225/24受教育年限(年)3.92.94.02.9心脏瓣膜置换(例)单瓣/双瓣11/1811/18射频消融 例(%)14(48)12(41)合并症 例(%)高血压21(72)19(66)糖尿病11(38)11(38)手术时间(min)259.652.1260.955.1CPB 时间(min)139.125.8146.326.7表 2两组患者不同时点 S100浓度的比较(g/L，?xs)组别例数术前 1 d术后 24 h术后 72 hC 组291.40.32.00.3a1.90.2aT 组291.40.31.80.31.60.3注:与 C 组比较，aP0.05CPB 结束后 30 min C 组和 T 组 I 发生率均为100%，术后 72 h C 组 I 发生率为 100%，T 组 I 发62临床麻醉学杂志 2023 年 1 月第 39 卷第 1 期J Clin Anesthesiol，January 2023，Vol39，No1生率为 69%，与 C 组比较，术后 72 h T 组 I 发生率明显降低(P0.05)。与 C 组比较，T 组术后 24 h VAS 疼痛评分明显降低、机械通气时间和 ICU 滞留时间明显缩短(P0.05)。两组术后 72 h VAS 疼痛评分差异无统计学意义(表 6)。表 5两组患者不同时点血糖、胰岛素浓度和 I 指数的比较(?xs)指标组别例数切皮前 5 minCPB 结束后 30 min术后 72 h血糖C 组295.70.98.81.8a5.91.0a(mmol/L)T 组295.40.88.61.4ab5.70.9a胰岛素C 组2911.01.038.67.3a22.01.8a(U/ml)T 组2911.01.032.93.7ab19.02.1abI 指数C 组292.80.514.93.8a5.81.0aT 组292.60.412.72.9ab4.80.9ab注:与切皮前 5 min 比较，aP0.05;与 C 组比较，bP0.05表 6两组患者术后 VAS 疼痛评分、机械通气时间和 ICU 滞留时间的比较(?xs)组别例数VAS 疼痛评分(分)术后 24 h术后 72 h机械通气时间(h)ICU 滞留时间(h)C 组294.11.22.00.725.65.555.310.0T 组292.41.1a1.80.922.55.6a50.18.8a注:与 C 组比较，aP005讨论POCD 会增加患者住院周期，甚至能升高患者远期死亡率10，同时，早期的 POCD 会升高患者远期认知功能障碍的发生率，形成恶性循环11。老年患者机体代偿能力差，更易导致 POCD 的发生。目前认为，手术过程中血流动力学较大幅度波动导致的脑灌注不足12、麻醉手术过程中对患者的各种刺激导致的神经炎症反应13 和 I14 是 POCD 的重要发病原因。除此之外，术后疼痛、机械通气时间、ICU 滞留时间和阿片类药物的使用等因素也与POCD 的发生密切相关1516。为提高 POCD 的检出率，国际 POCD 研究协作组推荐使用组合量表来评价患者的认知功能17。S100 蛋白由星型胶质细胞表达，通常被视为中枢炎症反应和认知损害的标志18。本研究结果显示，与术前比较，两组患者术后 S100 浓度均明显升高，表明经过手术创伤与神经炎症反应，患者中枢神经系统均遭受了不同程度的损伤并影响术后认知功能。但是，与未行 TTP 阻滞的患者比较，行TTP 阻滞的患者术后第 7 天的 POCD 发生率明显降低，术后 24 h 和术后 72 h 的 S100 蛋白浓度明显降低，表明 TTP 阻滞可在一定程度上减轻患者在该类手术中所遭受的脑神经损伤，从而改善术后早期认知功能19。本研究结果显示，与未行 TTP 阻滞的患者比较，行 TTP 阻滞的患者的血流动力学、炎症反应以及部分术后快速康复指标均明显改善。这也与本课题组前期的研究结果一致2021。因此，给予 TTP阻滞的患者 POCD 发生下降的原因可能是由于 TTP阻滞维持患者血流动力学稳定，减轻炎症反应，减少阿片类镇痛药物使用、缩短机械通气时间以及ICU 滞留时间。这可能与 TTP 阻滞阻碍了疼痛信号经 T2T6上传，减轻了由应激反应引起的血流动力学不稳定及神经炎症反应8。I 是指机体对生理状态下的胰岛素浓度敏感性降低或者不敏感的状态，普遍存在于多种代谢性疾病中。胰岛素调节皮层和海马区的突触可塑性和活动，这两个脑区通常与学习和记忆有关22。Hoyer 等23 首次在研究中指出了神经元损伤与胰岛素受体缺乏有关。I 导致相应脑区能量代谢障碍、免疫功能损伤、Tau 蛋白过度磷酸化等机制，最终导致认知功能障碍24。因此，给予 TTP 阻滞的患者POCD 发病率下降的原因也不排除与 I 改善有关。据此本研究推测，患者通过双侧 TTP 阻滞，阻碍了疼痛信号经 T2T6上传，减轻了由神经炎症反应引72临床麻醉学杂志 2023 年 1 月第 39 卷第 1 期J Clin Anesthesiol，January 2023，Vol39，No1起的 I14。同时，患者未控制好的术后急性与慢性疼痛，影响患者昼夜节律，导致神经内分泌紊乱，也可促进 I 的发生25，因此，TTP 阻滞也可通过完善的术后镇痛，从而减少 I 的发生。本研究的不足之处在于仅探索了 TTP 阻滞与早期 POCD 的关系，未继续随防更长时间以观察中远期并发症的情况。同时未来可继续扩大样本量，探索 TTP 阻滞与其他器官围术期保护的关系。综上所述，TTP 阻滞可有效地降低老年患者CPB 下瓣膜置换术后早期 POCD 的发生，有利于维持血流动力学稳定，减轻围术期炎症反应，改善 I以及促进术后早期康复。参考文献 1齐喜玲，许海燕，刘庆荣，等 中国老年退行性心脏瓣膜病住院患者诊疗现状分析 中国循环杂志，2019，34(8):771-776 2Chatrath N，Papadakis M Physical activity and exercise recom-mendations for patients with valvular heart disease Heart，2022 3Batistaki C，iga M，Zafeiropoulou F，et al Effect of sugammad-ex versus neostigmine/atropine 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