阴沟肠杆菌耐药性及其感染多...药阴沟肠杆菌危险因素的分析_卜丹霞.pdf

第 41 卷第 1 期2023 年 2 月广东医科大学学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL UNIVERSITYVol.41 No.1Feb.202328阴沟肠杆菌耐药性及其感染多重耐药阴沟肠杆菌危险因素的分析卜丹霞1，杨春超2*，冯慧雅1，黄云平1，蒋思斯1（湛江中心人民医院 1.检验科；2.急诊科，广东湛江 524045）摘要：目的探讨阴沟肠杆菌的耐药性及感染多重耐药阴沟肠杆菌的危险因素。方法采用全自动微生物分析仪测定 192 株非重复阴沟肠杆菌的药物敏感性。运用多因素logistic 回归分析多重耐药阴沟肠杆菌感染的危险因素。结果多重耐药阴沟肠杆菌和耐药阴沟肠杆菌的构成比分别为 34.4%(66 株)和 65.6%(126 株)。头孢他啶、左氧氟沙星、复方新诺明、阿米卡星、四环素、氯霉素、多粘菌素在多重耐药阴沟肠杆菌组中的耐药率均明显高于耐药阴沟肠杆菌组（均P0.05 或 0.01）。logistic 回归分析显示，入院APACHE 评分20 分、入住ICU7 d、使用抗生素7 d、侵入性操作的P值均0.01。结论阴沟肠杆菌的耐药形势严峻，多重耐药阴沟肠杆菌更是不容乐观。入院APACHE 评分20 分、入住ICU7 d、使用抗生素7 d、侵入性操作是多重耐药阴沟肠杆菌的独立危险因素。关键词：阴沟肠杆菌；耐药性；危险因素中图分类号：R 915 文献标志码：A 文章编号：2096-3610（2023）01-0028-04Study on drug resistance of enterobacter cloacae and risk factors of infection with multi-drug resistant enterobacter cloacaeBU Dan-xia1,YANG Chun-chao2*,FENG Hui-ya1,HUANG Yun-ping1,JIANG Si-si1(1.Department of Laboratory Medicine;2.Emergency Department,the Central People s Hospital of Zhanjiang,Zhanjiang 524045,China)Abstract:ObjectiveTo investigate the drug resistance of enterobacter cloacae and risk factors of infection with multi-drug resistant enterobacter cloacae.MethodsThe drug sensitivity of 192 non-repetitive enterobacter cloacae strains was determined by an automatic microbiological analyzer.was used to analyze the risk factors of infection with multi-drug resistant enterobacter cloacae was analyzed with multivariate logistic regression method.ResultsThe constituent ratios of multi-drug resistant enterobacter cloacae and drug-resistant enterobacter cloacae were 34.4%(66 strains)and 65.6%(126 strains),respectively.The drug resistance rates of enterobacter cloacae to ceftazidime,levofloxacin,cotrimoxazole,amikacin,tetracycline,chloramphenicol and polymyxin in the Multi-Drug Resistant Enterobacter Cloacae Group were significantly higher than those in the Drug Resistant Enterobacter Cloacae Group(P0.05 or 0.01).logistic regression analysis showed that P values of APACHE II score at admission20 points,ICU stay7 days,use of antibiotics7 days and invasive operation were all 0.01.ConclusionThe situation of drug resistance of enterobacter cloacae is serious,and that of multi-drug resistant enterobacter cloacae is even less optimistic.APACHE II score at admission20 points,ICU stay7 days,use of antibiotics7 days and invasive operation are independent risk factors of infection with multi-drug resistant enterobacter cloacae.Key words:enterobacter cloacae;drug resistance;risk factors2020 年CHINET 中国细菌耐药性监测数据显示：阴沟肠杆菌在肠杆菌科中的检出率排列第三，仅次于大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌，可引起呼吸道、泌尿道、伤口等多部位感染1。阴沟肠杆菌的耐药性特点及多重耐药阴沟肠杆菌感染危险因素可能已经出现变化。本研究分析 2019 年 12 月至 2022 年 7 月阴沟肠杆菌的耐药性特收稿日期：2022-07-21基金项目：广东省医学科学技术研究基金项目(A2021207)作者简介：卜丹霞（1984-），女，本科，主管技师，E-mail:通信作者：杨春超（1982-），男，本科，副主任医师，E-mail:点及感染多重耐药的危险因素，为疾病防控提供参考。1资料和方法1.1阴沟肠杆菌来源2019 年 12 月至 2022 年 7 月从湛江中心人民医院诊治的患者中收集 192 株非重复阴沟肠杆菌。收集第1 期卜丹霞 1，等.阴沟肠杆菌耐药性及其感染多重耐药阴沟肠杆菌危险因素的分析29标本均严格按照 全国临床检验操作规程进行。阴沟肠杆菌的鉴定均采用全自动微生物分析仪（VITEK 2 Compact）进行鉴定。1.2药物敏感性试验采用全自动微生物分析仪（VITEK2 Compact）检测阴沟肠杆菌对头孢他啶、左氧氟沙星、复方新诺明、阿米卡星、四环素、氯霉素、多粘菌素的药物敏感性。药物敏感性试验结果判断依据美国临床实验室标准化协会（CLSI）的标准2，多重耐药阴沟肠杆菌的定义：阴沟肠杆菌对 3 种或 3 种以上不同种类（结构上不相关）的抗生素耐药3。耐药阴沟肠杆菌的定义：阴沟肠杆菌只对 1 种或 2 种不同种类（结构上不相关）的抗生素耐药3。1.3多重耐药阴沟肠杆菌感染危险因素分析 统计多重耐药阴沟肠杆菌危险因素（男、年龄60岁、入院APACHE 评分20 分、住院时间14 d、入住ICU7 d、使用纤维支气管镜、使用抗生素7 d、使用抗生素类型2 种、糖皮质激素使用史、机械通气3 d、糖尿病、恶性肿瘤、侵入性操作、预防性使用抗生素），先进行单因素分析，随后以感染多重耐药阴沟肠杆菌为因变量进行多因素分析。1.4统计学处理选择SPSS24.0 统计软件，采用Pearson 2检验、Yates 2检验。单因素分析和logistic 回归分析，P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1药物敏感试验 所有阴沟肠杆菌均对 1 种及以上抗生素耐药，其中耐药阴沟肠杆菌和多重耐药阴沟肠杆菌的构成比分别为 65.6%（126 株）和 34.4%（66 株）。四环素、头孢他啶、氯霉素、复方新诺明、左氧氟沙星、多粘菌素、阿米卡星在多重耐药阴沟肠杆菌中的耐药率均明显高于耐药阴沟肠杆菌（P0.05 或 0.01），见表 1。2.2单因素分析 多重耐药的因素年龄60 岁、入院APACHE 评分20 分、住院时间14 d、入住ICU7 d、使用抗生素7 d、侵入性操作的构成比均明显高于耐药阴沟肠杆菌（P0.05 或 0.01），见表 2。表 1阴沟肠杆菌对各类抗生素的耐药情况 株（%）抗生素阴沟肠杆菌（n=192）耐药（n=126）多重耐药（n=66）四环素86（44.8）46（36.5）40（60.6）b头孢他啶71（37.0）35（27.8）36（54.5）b氯霉素61（31.8）33（26.2）28（42.4）a复方新诺明44（22.9）20（15.9）24（36.4）b左氧氟沙星27（14.1）10（7.9）17（25.8）b多粘菌素7（3.6）0 7（10.6）b阿米卡星5（2.6）05（7.6）b与耐药阴沟肠杆菌比较：aP0.05，bP0.01表 2多重阴沟肠杆菌感染危险因素的单因素分析结果 例（%）感染危险因素耐药（n=126）多重耐药（n=66）男68（54.0）41（62.1）年龄60 岁33（26.2）28（42.4）a入院APACHE 评分2023（18.3）25（37.9）b住院时间14 d60（47.6）43（65.2）a入住ICU7 d3（2.4）14（21.2）b使用纤维支气管镜37（29.4）26（39.4）使用抗生素7 d63（50.0）46（69.7）b使用抗生素类型2 种26（20.6）20（30.3）糖皮质激素使用史36（28.6）25（37.9）机械通气3 d46（36.5）33（50.0）糖尿病41（32.5）29（43.9）恶性肿瘤22（17.5）17（25.8）侵入性操作20（15.9）22（33.3）b预防性使用抗生素13（10.3）11（16.7）与耐药阴沟肠杆菌比较：aP0.05，bP0.012.3多因素分析 入院APACHE 评分20 分、入住ICU7 d、使用抗生素7 d、侵入性操作是多重耐药阴沟肠杆菌的独立危险因素（均P0.01），见表 3。3讨论阴沟肠杆菌是临床上一种常见病原微生物，近年来随着多重耐药阴沟肠杆菌在临床科室中流行表 3多重耐药阴沟肠杆菌感染危险因素的多因素分析结果危险因素bSEWald（2）P 值OR95%CI年龄60 岁0.6090.3892.4470.1181.8390.8573.946入院APACHE 评分20 分1.3550.40111.4400.0013.8771.7688.501住院时间14 d0.5620.3652.3780.1231.7540.8593.584入住ICU7 d2.6370.73512.8750.00013.9743.30959.007使用抗生素7 d1.3230.41410.2360.0013.7561.6708.449侵入性操作1.3910.4439.8410.0024.0181.6859.580广东医科大学学报302023年 第41卷播散，已给医院感染控制和临床治疗带来严峻的挑战4。本文结果显示多重耐药阴沟肠杆菌构成比分别为 34.4%，提示阴沟肠杆菌的耐药形势非常严峻，在临床分离菌对常见抗生素耐药率呈增长趋势的大背景下1，我们应加强细菌耐药监测，结合医院感染预防控制措施（例如及时送检标本，强化医疗器械及医务人员手的消毒等5），进而控制阴沟肠杆菌，特别是多重耐药阴沟肠杆菌的流行播散。阴沟肠杆菌对阿米卡星和多粘菌素的耐药率低于 5%，这可能与氨基糖苷类抗生素和多黏菌素类抗生素的不良反应（例如肾毒性）相对较大6，从而导致这两类抗生素在临床上使用相对较少有关。但鉴于阴沟肠杆菌对这两类抗生素如此高的敏感性，医师在患者病情允许的情况下，应可酌情使用。阴沟肠杆菌对四环素的耐药率最高，其次是头孢他啶和氯霉素，而且三者的耐药率均不低于 30.0%，提示采用酰胺醇类抗生素、-内酰胺类抗生素、四环素类抗生素医治阴沟肠杆菌感染时应依据药物敏感性检查结果，尽可能有效减轻抗生素选择压力，从而降低阴沟肠杆菌耐药株产生和暴发流行的概率。四环素、头孢他啶、氯霉素、复方新诺明、左氧氟沙星、多粘菌素、阿米卡星在多重耐药阴沟肠杆菌组中的耐药率均明显高于耐药阴沟肠杆菌组，究其机制可能是多重耐药阴沟肠杆菌常同时携带多个耐药质粒或多种耐药基因 有关7-8。年龄60 岁与感染多重阴沟肠杆菌关系密切，分析原因可能与老年人患者常有一种或者多种基础疾病（例如糖尿病等），同时机体机能下降以及免疫功能较低，对多重耐药阴沟肠杆菌侵袭的防御能力不足而容易感染有关9。住院时间14 d 与感染多重阴沟肠杆菌关系密切，分析原因可能如下：医院病房是病原菌寄留最常见的地方，随着住院时间延长，感染多重耐药阴沟肠杆菌的概率也随之增加，再加上住院时间长的患者往往病情相对比较重和免疫力低，因此容易被多重耐药阴沟肠杆菌感染10。入院APACHE 评分20 分是感染多重耐药阴沟肠杆菌的独立危险因素，究其机制可能是：APACHE评分越高说明患者病情越严重，病情重的患者往往辗转多个临床科室及医疗机构，患病时间长，常比一般患者接受更多的侵入性检查和治疗，使用多种抗生素治疗的概率高，因此感染多重耐药阴沟肠杆菌的概率也高11。入住ICU7 d 是感染多重耐药阴沟肠杆菌的独立危险因素，究其机制可能是：ICU 是密闭式病房，大量多重耐药阴沟肠杆菌定植在病房中，在医治患者的过程中多重耐药阴沟肠杆菌可通过交叉感染等途径感染患者。同时，入住ICU 患者长期卧床、常常有免疫力低下和误吸等因素，也增加感染多重耐药阴沟肠杆菌的风险12。使用抗生素7 d 也是感染多重耐药阴沟肠杆菌的独立危险因素，这可能与使用抗生素的时间越长，抗生素选择压力也就越大，基因突变产生耐药基因的概率也就越高有关13，因此临床工作者应规范抗生素的使用，尽可能缩短抗生素的使用时间。侵入性操作之所以是感染多重耐药阴沟肠杆菌的独立危险因素，这可能与机械通气等侵入性操作可破坏机体的物理屏障（例如黏膜屏障等），从而导致多重耐药阴沟肠杆菌可定植在破损部位进而引起感染有关3，14。综上所述，目前阴沟肠杆菌的耐药形势严峻，多重耐药阴沟肠杆菌更是不容乐观。入院APACHE 评分20 分、入住ICU7 d、使用抗生素7 d、侵入性操作是感染多重耐药阴沟肠杆菌的独立危险因素，临床上应予以重视。参考文献：1 胡付品,郭燕,朱德妹,等.2020 年CHINET 中国细菌耐药监测J.中国感染与化疗杂志,2021,21(4):377-387.2 CLSI.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing;twenty-second informational supplementM.M100-S22.Wayne,PA:Clinical and Laboratory Standards Institute,2019:112-136.3 许志明,林大欢,李婷,等.AECOPD 患者呼吸道EC 耐药性及感染MREC 的危险因素J.西部医学,2020,32(10):1471-1478.4 侯辰蕊,陈东科,戎建荣,等.2017-2020 年某院临床分离耐碳青霉烯阴沟肠杆菌检测及分析J.中国抗生素杂志,2022,47(1):94-102.5 RAHAL A,ANDREO A,LE GALLOU F,et al.Enterobacter cloacae complex outbreak in a neonatal intensive care unit:Multifaceted investigations and preventive measures are neededJ.J Hosp Infect,2021,116(58):87-90.6 JOSPE-KAUFMAN M,SIOMIN L,FRIDMAN M.The relationship between the structure and toxicity of aminoglycoside antibioticsJ.Bioorg Med Chem Lett,2020,30(13):127-138.7 CHEN L,OU B,ZHANG M,et al.Coexistence of Fosfomycin Resistance Determinant fosA and fosA3 in Enterobacter cloacae Isolated from Pets with Urinary Tract Infection in TaiwanJ.Microb Drug Resist,2021,27(3):415-423.8 WANG S,ZHOU K,XIAO S,et al.A Multidrug Resistance Plasmid pIMP26,Carrying blaIMP-26,fosA5,blaDHA-1,and qnrB4 in Enterobacter cloacaeJ.Sci Rep,2019,9(1):102-112.9 TZN T,SAYIN KUTLU S,KUTLU M,et al.Risk factors 第 41 卷第 1 期2023 年 2 月广东医科大学学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL UNIVERSITYVol.41 No.1Feb.202331for community-onset urinary tract infections caused by extended-spectrum-lactamase-producing Escherichia coliJ.Turk J Med Sci,2019,49(4):1206-1211.10 LVAREZ-MARN R,NAVARRO-AMUEDO D,GASCH-BLASI O,et al.A prospective,multicenter case control study of risk factors for acquisition and mortality in Enterobacter species bacteremiaJ.J Infect,2020,80(2):174-181.11 李纾,郭辅政,赵秀娟,等.重症监护病房患者耐碳青霉烯类肠杆菌定植情况及对感染的危险因素分析J.实用医学杂志,2020,36(2):254-257.12 TIAN X,HUANG C,YE X,et al.Carbapenem-Resistant Enterobacter cloacae Causing Nosocomial Infections in Southwestern China:Molecular Epidemiology,Risk Factors,and Predictors of MortalityJ.Infect Drug Resist,2020,13(6):129-137.13 程晓增,万大海.神经外科肺炎患者多重耐药菌感染病原学及危险因素分析J.中国抗生素杂志,2021,46(6):604-610.14 李静,王艳静,贺延娇,等.ICU 患者发生耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌医院获得性肺炎的危险因素J.中国感染控制杂志,2019,18(2):163-166.三维斑点追踪技术对乳腺癌术后化疗左室心肌功能损害的诊断价值赵建颖1，朱亮飞2，李悦1（广东省中西医结合医院（佛山市南海区中医院）1.超声诊断科；2.医学影像科，广东佛山 528200）摘要：目的探究三维斑点追踪技术（3D-STI）对乳腺癌术后化疗左室心肌功能损害的诊断价值。方法65 例乳腺癌患者（观察组）及 20例健康志愿者（对照组）作常规二维超声、3D-STI 检查，分析观察组化疗前后左室舒张末期容积（LVEDV）、左室收缩期末期容积（LVESV）、左室整体面积应变（GAS）、整体圆周应变（GCS）、整体径向应变（GRS）、整体纵向应变（GLS），采用受试者工作特征（ROC）曲线获取LVEDV、LVESV、GAS、GCS、GRS、GLS 对左室心肌功能损害的评估效能。结果观察组化疗中期GAS、GLS 水平低于化疗前（P0.05）。化疗中期，当GAS、GLS 截断值分别为 31.0%、18.0%时，其诊断左室心肌功能损害ROC 曲线的AUC 分别为 0.970、0.865，敏感度分别为 93.9%、89.2%，特异度分别为 95.0%、75.0%。结论3D-STI可应用于乳腺癌术后化疗患者左室心肌功能损害检测，GAS、GLS 对乳腺癌患者化疗中期药物心肌毒性监测有重要意义。关键词：三维斑点追踪技术；乳腺癌；化疗中图分类号：R 737.9；R 453.9文献标志码：A 文章编号：2096-3610（2023）01-0031-04Diagnostic value of 3 dimensional speckle tracking imaging on left ventricular dysfunction during postoperative chemotherapy for breast cancerZHAO Jian-ying1,ZHU Liang-fei2,LI Yue1(1.Department of Ultrasound;2.Department of Medical Imaging;Guangdong Provincial Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Foshan Nanhai Traditional Chinese Medicine Hospital,Foshan 528200,China)1Abstract:ObjectiveTo observe the diagnostic value of 3-dimensional speckle tracking imaging(3D-STI)on left ventricular dysfunction(LVD)during postoperative chemotherapy for breast cancer.MethodsTwo-dimensional ultrasound(2D-US)and 3D-STI were performed on 65 patients with breast cancer(observation group)and 20 healthy volunteers(control group).Left ventricular end diastolic volume(LVEDV),left ventricular end systolic volume(LVESV),left ventricular global area strain(GAS),global circumferential strain(GCS),global radial strain(GRS),global longitudinal strain(GLS)were observed before and after chemotherapy.The efficiency of LVEDV,LVESV,GAS,GCS,GRS,and GLS on LVD was evaluated by receiver operating characteristic(ROC)curves.ResultsGAS and GLS were lower during middle chemotherapy than before chemotherapy in observation group(P0.05).The cut-off values of GAS and GLS were set at 31.0%and 18.0%during middle chemotherapy,their AUCs,sensitivity,and specificity for LVD diagnosis were 0.970,0.865;93.9%,89.2%;and 95.0%,75.0%;respectively.Conclusion3D-STI can be applicable in LVD evaluation during postoperative chemotherapy for breast 收稿日期：2022-03-10基金项目：佛山市科学技术局(2017AB000792)作者简介：赵建颖（1981-），女，本科，副主任医师，E-mail：