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第三章 女性生殖系统生理
【知识点1】月经：指伴有卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是生殖功能成熟的重要标志。
（1）月经第一次来潮称为月经初潮，多在13~14岁之间，但可能早在11岁或迟至15岁。
（2）两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期，一般为21~35天，平均28天。
（3）每次月经持续时间称为经期。一般为2~8日，平均4~6日。
（4）正常月经量20~60ml，超过80ml为月经过多。
【知识点2】卵巢的功能：①产生卵子并排卵的生殖功能；②产生性激素的内分泌功能。
排卵周期：从青春期开始至绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化，称为卵巢周期。
卵巢合成激素种类为：雌激素、孕激素及少量雄激素。
雌激素的合成机制见P19
【知识点3】排卵日期的计算：下次月经来潮前14日左右；
【知识点4】月经周期中各激素的变化情况（仔细看书）
【知识点5】排卵的提示：
①宫颈粘液周期性变化：宫颈粘液分泌量不断增加，至排卵期变得稀薄、透明，拉丝度可达10cm以上。粘液干燥后可见羊齿植物叶状结晶；（妊娠后见珠豆状椭圆体）
②阴道粘膜的周期性变化：雌激素作用下阴道上皮底层细胞增生，逐渐演变成复层扁平上皮，上皮细胞内富含糖原，经乳酸杆菌分解变成乳酸，保持阴道内的酸性环境，防止病原菌增殖；
③输卵管周期性变化：输卵管肌层发育，上皮分泌增加提供营养物质，平滑肌节律性收缩振幅及频率加强；
④基础提问：在排卵后由于孕激素的作用，基础提问会提高0.3~0.5℃，可作为判定排卵日期的标志之一。
【知识点6】卵巢性激素的生理作用（孕激素和雌激素）P20

雌激素
孕激素
子宫肌
促进增生、肥大；增加对缩宫素的敏感性
抑制宫缩；降低对缩宫素的敏感性
子宫内膜
促进腺体、间质增生和修复
促使其转化为分泌期
输卵管
加强平滑肌节律性收缩振幅
抑制平滑肌节律性收缩振幅和频率
宫颈
促使宫颈口松弛，扩张，阴道粘液分泌增加，性状稀薄，富有弹性，易拉丝
促使宫颈闭合，粘液分泌减少，性状变粘稠
阴道上皮
促使上皮增生角化，变厚
加快上皮细胞脱落
乳房
促使乳腺管增生
促使乳腺小叶及腺泡发育
代谢
促使水钠储留
促进水钠排泄

第四章 妊娠生理
【知识点1】受精卵形成及着床相关知识点：
（1） 精子获能的部位在输卵管壶腹部与峡部连接处；
（2） 晚期囊胚在宫腔着床时间为受精后7~8天；
（3） 受精卵着床经过定位、粘附、侵入三个过程；
【知识点2】受精卵着床的条件：
①透明带消失；
②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；
③囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调；
④孕妇体内有足够量的孕酮。
【知识点3】孕周从末次月经第一日算起，通常比排卵或受精时间提前2周，比着床时间提前3周；妊娠10周（即受精后8周）内的人胚称之为胚胎；妊娠11周起称为胎儿。
①20周前：胎儿身长＝（妊娠月份²）cm
②20周后：胎儿身长＝（妊娠月份×5）cm
【知识点4】胚胎、胎儿发育各阶段特征：（以4周为一孕龄单位）
4周末：可以辨认出胎盘和体蒂；
10周末：此为胎儿和胚胎的分界点；此时血中hCG达到最高值；
12周末：出现不规律性无痛性宫缩；
16周末：从生殖器可确认胎儿性别；经产妇可自觉胎动；
20周末：出现吞咽、排尿等活动；初产妇可自觉胎动；
（详尽版本见P30，上述仅为常考点）
【知识点5】胎儿附属物：是指胎儿以外的组织，包括胎盘，胎膜，脐带和羊水。
胎盘的构成：羊膜，叶状绒毛膜，底蜕膜。
【知识点6】胎盘合成功能：
（1）人绒毛膜促性腺激素（hCG）：由滋养细胞分泌，在受精10日后可自母体血清中测出，为诊断早孕的最敏感方法；着床后10周达高峰，产后2周内消失；
（2）人胎盘生乳素；
（3）雌激素：早期由卵巢黄体产生，妊娠10周后由胎儿-胎盘单位合成；
（4）孕激素：早期由卵巢妊娠黄体产生，妊娠8~10周后由胎盘合体滋养细胞分泌
【知识点7】羊水：早期羊水为无色澄清液体，由母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；
中期后，胎儿尿液成为羊水的主要来源；晚期胎儿肺参与羊水生成。
38周：羊水约1000ml；40周：羊水约800ml；过期妊娠：羊水约300ml
【知识点8】妊娠期母体循环系统变化：
（1） 心脏：心浊音界扩大，心尖搏动左移1~2cm。部分孕妇可闻及心尖区Ⅰ~Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音，第一心音分裂及出现第三心音，产后逐渐小时。心电图因心脏左移出现电轴左偏15°。心脏容量至妊娠末期约增加10%，心率于妊娠晚期休息时每分钟增加10~15次；
（2） 心排出量：心排出量自妊娠10周逐渐增加，至妊娠32~34周达高峰，心排出量为孕期最重要的改变，临产后在第二产程心排出量也显著增加；
（3） 血压：妊娠早期及中期血压偏低，妊娠24~26周后血压轻度升高，收缩压无变化，舒张压可轻度降低，导致脉压稍增大。孕妇体位影响血压。妊娠晚期仰卧位时增大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少、心排出量减少使血压下降，形成仰卧位低血压综合症。侧卧位能解除子宫压迫，改善血液回流。
第五章 妊娠诊断
【知识点1】妊娠全过程从末次月经第一日算起，孕龄为280日，即40周。临床上分为3个时期：第13周末之前为早期妊娠，第14~27周末称为中期妊娠，第28周及其后称为晚期妊娠。
【知识点2】（1）黑加征（Hegar sign）：停经6~8周，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征。
早孕反应：停经6周左右出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、食欲缺乏，喜食酸食、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，多在停经12周左右自行消失。
（2） B超检查：早期确诊宫内妊娠的最佳方法（而不是hCG），停经35日，宫腔内可见圆形或椭圆形妊娠囊；妊娠6周可见胚芽和原始心管；妊娠18周可见胎动。
（3） 宫颈黏液涂片可见珠豆状椭圆体，若黏液稀薄，镜下出现羊齿植物叶状结晶，基本排出早期妊娠。
（4） 胎动：初产妇20周可自觉胎动，经产妇16周可自觉胎动。
【知识点3】不同妊娠期的子宫底高度及子宫长度（选择题常考，重点！）
妊娠周期
手测子宫底高度
尺测子宫底高度（cm）
12周末
耻骨联合上2~3横指

16周末
脐耻之间

20周末
脐下一横指
18
24周末
脐上一横指
24
28周末
脐上三横指
26
32周末
脐和剑突之间
29
36周末
剑突下2横指
32
40周末
脐和剑突之间或略高
33
可借助口诀记忆：三四五在下腹，六一七三八中间，九剑十返妊娠完。
【知识点4】胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位
（1） 胎姿势：胎儿在子宫内的姿势；
（2） 胎产式：胎体纵轴与母体纵轴关系为胎产式，胎体纵轴与母体纵轴平行者为纵产式；
（3） 胎先露：最先进入骨盆的胎儿部分成为胎先露；
（4） 胎方位：胎先露部的知识点与母体骨盆的关系为胎方位。
（注意几种易混常考方位：若胎头矢状缝位于骨盆左斜径上，前囟在骨盆的右前方，则为枕左后位；若胎头矢状缝位于骨盆右斜径，前囟在骨盆的左前方，则为枕右后位。若矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方，则为枕左横位；反之为枕右横位。）
第六章 异常妊娠
【知识点1】流产：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因；子宫解剖结构异常是晚期习惯性流产的原因。
【知识点2】自然流产根据发展不同，可以分为四种类型：先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产。临床表现的鉴别如下表所示：
类型
病史
妇科检查
出血量
下腹痛
组织排出
宫颈口
子宫大小
先兆流产
少
无或轻
无
闭
与妊娠周数相符
难免流产
中→多
加剧
无
扩张
相符或略小
不全流产
少→多
减轻
部分排出
扩张或有组织堵塞
小于妊娠周数
完全流产
少→无
无
全部排出
闭
正常或略大
注：1、尤其需要注意宫颈口的张开与闭合以及子宫大小，这两点在解题中运用极为频繁
2、子宫大于妊娠周数见于胎盘早剥，需与此进行鉴别。
3、除此之外，还有稽留流产、复发性流产和流产合并感染三种特殊情况。
【知识点3】流产处理：
（1） 先兆流产：一般治疗；
（2） 难免流产：早期流产应行清宫术，晚期流产时，子宫较大，出血较多，可用大剂量缩宫素，胎儿及胎盘娩出后，必要性清宫术以免残留；
（3） 不全流产：一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术；
（4） 完全流产：无感染无须特殊处理。
（5） 稽留流产：（重点！）
处理较困难，胎盘机化，与子宫紧密粘连，导致刮宫困难。晚期流产稽留时间过长可能发生凝血功能异常，导致DIC甚至造成大出血。
①若凝血功能正常，口服炔雌醇或肌注苯甲酸雌二醇，提高子宫肌对缩宫素的敏感性；
②子宫＜12孕周者，可行刮宫术，术中肌内注射缩宫素，术中需警惕子宫穿孔，一次刮不尽可5~7日后再次刮宫；
③子宫＞12孕周者，可使用米非司酮加米索前列醇，或静脉滴注缩宫素，促使胎儿胎盘排出；
④若出现凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆，待凝血功能好转后，再行刮宫。
【知识点4】异位妊娠：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕，根据种植部位不同可以分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。其中以输卵管妊娠最为常见。以输卵管炎症为最常见病因。
输卵管妊娠的结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠。
【知识点5】输卵管妊娠（重点！）最常部位是壶腹部。
临床表现：
（一）典型症状为停经后腹痛与阴道流血：
（1）停经；（2）腹痛；（3）不规则阴道流血；（4）晕厥与休克：和阴道流血量不成正比；
（5）腹部包块；
（二）体征：
（1）一般情况：有休克的体征；
（2）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为显著，但腹肌紧张轻微，出血量多时移动性浊音阳性；
（3）盆腔检查：阴道后穹窿饱满，有触痛。宫颈举痛征阳性（将宫颈轻轻上抬或左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛。），此为输卵管妊娠的主要体征之一。
【知识点6】输卵管的辅助检查：（1）hCG升高对早期诊断以为妊娠至关重要；
（2） 孕酮测定：对判断正常妊娠胎的发育情况有帮助；
（3） B超声诊断：对异位妊娠诊断必不可少；
（4） 腹腔镜检查：是诊断异位妊娠的金标准；
（5） 阴道后穹窿穿刺：适用于腹腔内出血的病人，简便可靠，穿刺抽出暗红色不凝血提示血腹症存在；
【知识点7】输卵管妊娠的鉴别诊断见P55
【知识点8】输卵管妊娠的治疗：
（一） 药物治疗，多选用氨甲蝶呤，指征：
（1）无药物治疗的禁忌症；
（2）输卵管妊娠未发生破裂；
（3）妊娠囊直径≤4cm；
（4）血hCG＜2000IU/L；
（5）无明显内出血。
（二）手术治疗：输卵管妊娠发生破裂，进行性出血，异位妊娠有进展（如血hCG＞3000IU/L者），需采用手术治疗，保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。
（1）保守手术：伞部输卵管可行挤压将妊娠产物挤出，壶腹部妊娠行输卵管切开术，取出胚胎再缝合；峡部妊娠行病变节段切除及断断吻合。
（2）根治手术
（注意：如存在休克，纠正休克和手术应同时进行！）
【知识点9】早产：指妊娠满28周不足37周间分娩者，此时娩出的新生儿为早产儿。
早产最常见原因为胎膜早破。
【知识点10】早产临床症状：
（1） 主要表现为子宫收缩：先为不规则宫缩，而后为规则宫缩，与足月临产向类似。
（2） 先兆早产指规则或不规则宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短；
（3） 早产临产需符合以下条件：①出现规律宫缩，伴有宫颈的进行性改变；②宫颈扩张1cm以上（不足1cm为先兆早产）③宫颈展平≥80%
【知识点11】早产处理原则：
妊娠＜34周者，肺尚未成熟，应使用地塞米松促使胎儿肺成熟后引产；
妊娠＞34周者，若无母儿并发症，应停用抗早产药，顺其自然不必干预。
【知识点12】A-S反应：输卵管胚胎死亡后，有时可见子宫内膜呈A-S反应，镜检见内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞肥大、深染细胞质有空泡。

第七章 妊娠特有疾病
【知识点1】妊娠期高血压疾病（重点）
病理生理变化：全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血，可累及多个器官及系统。
主要可以分为妊娠期高血压、子痫前期（轻度和重度）、子痫以及慢性高血压病并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠，重点介绍前三种。
各期的临床表现如下表（详尽版本见P66 下表适用于选择题）

妊娠期高血压
轻度子痫前期
重度子痫前期
子痫
血压
≥140/90mmHg
140~160/90~110mmHg
≥160/110mmHg
≥160/110mmHg
症状
一般无症状
少数有上腹部不适
可有上腹部不适、头痛
持续上腹部不适+头痛+视觉障碍
抽搐、昏迷
蛋白尿
－
＋
+++~++++
不作为诊断标准
水肿
无
可有
可有
可有
备注
产后12小时血压恢复正常，产后方可确诊
水肿为参考标准
只要出现抽搐、昏迷即可确诊
【知识点2】妊高症的治疗原则为：休息、镇定、解痉，有指征的降压、利尿，密切检测母胎情况，适时终止妊娠。
【知识点3】硫酸镁防止子痫：硫酸镁是治疗子痫的一线用药
（一） 作用机制：①镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传递，使骨骼肌松弛；②镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反映，从而缓解血管痉挛状态，减少血管内皮损伤；③镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛，减少血管内皮损伤；④镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。
（二） 注意事项：使用硫酸镁的必备条件：①膝反射存在；②呼吸≥16次/分钟；③尿量≥17ml/h或≥400ml/h；④备有10%葡萄糖酸钙
硫酸镁中毒最早出现的现象是膝反射消失。
硫酸镁抢救：10%葡萄糖酸钙静推。
【知识点4】妊娠期高血压其他药物运用指征：
（1） 肼苯达唑：适用于血压很高的孕妇的降压治疗；
（2） 甘露醇：适用于出现明显颅高压的治疗；
（3） 哌替啶、氯丙嗪：适用于硫酸镁疗效不佳的患者的镇静。
【知识点5】妊高症终止妊娠的时机：
（1） 妊娠期高血压、轻度子痫前去的孕妇可期待至足月；
（2） 重度子痫前期：
妊娠＜26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；
妊娠26~28周根据母胎情况及当地情况决定是否期待治疗；
妊娠28~34周，如病情不稳定，经积极治疗24~48小时后病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠，如病情稳定，可考虑期待治疗；
妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠；
（3） 子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。
【知识点6】HELLP综合症：为妊娠期高血压的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危机母儿生命。
HELLP综合在最主要死因是MODS及DIC。

第八章 妊娠合并内外科疾病
【知识点1】妊娠期心脏病：最常见心脏病为先天性心脏病（其中以房间隔缺损最为常见）
最为危险的三个时期是：
（1） 妊娠期32~34周，此时心排出量达到最高；
（2） 分娩期，为心脏负担最重的时期；
（3） 产褥早期（产后3天内）
【知识点2】妊娠期心脏病的防治：
（1） 妊娠期：决定是否能妊娠、定期产前检查、防止心理衰竭、观察心脏功能等；
（2） 分娩期：①对于心功能Ⅰ~Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下行阴道分娩；②对于心功能Ⅲ~Ⅳ级者，应该择期剖宫产，前提是纠正心衰，全身状况良好；
（3） 产后3天：严密检测，及时处理。

第十章 胎儿异常与多胎妊娠
【知识点1】胎儿窘迫：指胎儿在子宫因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。记性胎儿窘迫多发生在分娩期、慢性胎儿窘迫多发生在妊娠晚期，但在临产后常表现为急性胎儿窘迫。
【知识点2】急性胎儿窘迫：
（1） 产时胎心率异常：正常胎心基线为110~160bpm。
缺氧早期，胎心监护可出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速；随产程进展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到＜100bpm。
当胎心基线＜100bpm，基线变异＜5bpm，伴频繁晚期减速或重度变异减速时可提示胎儿缺氧严重，胎儿常结局不良，可随时胎死宫内。
（2） 羊水污染：最主要的影响因素是孕周，孕周越大，羊水污染概率越高；
（3） 胎动异常：早起贫乏，继而减弱减少甚至消失；
（4） 酸中毒：采取胎儿头皮血进行血气分析，若pH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg，可诊断为胎儿酸中毒。
【知识点3】急性胎儿窘迫的处理：
（1） 一般处理；（2）病因治疗
（3） 尽快终止妊娠：1）剖宫产指征：①胎心基线变异消失半胎心基线＜110bpm，或伴频发晚期减速，或伴频繁重度变异减速；③正弦波；④胎儿头皮血pH＜7.20
2）若宫口开全且S≥3，则可考虑经阴道分娩
第十一章 胎盘与胎膜异常
【知识点1】前置胎盘：正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。
前置胎盘的诊断公式：妊娠晚期无明显诱因、无痛性反复阴道流血+子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相等。
首选辅助检查为B超
【知识点2】前置胎盘的高危因素及病因（了解）
多次流产及反复刮宫，高龄产妇（>35岁）、产褥感染、剖宫产史、多孕产次、孕妇不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女）、辅助生殖技术受孕、子宫形态异常等（初孕妇不是高危因素）
病因：子宫内膜病变或损伤，胎盘异常、受精卵滋养层发育迟缓。
【知识点3】前置胎盘分类：
完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。（又称中央性~）
部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。
边缘性前置胎盘：胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但未超越宫颈内口。
（低置胎盘：胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口，称为低置胎盘）
这种分类并不是完全固定的，因为在临产后由于宫口扩张，完全性前置胎盘可以边位部分性前置胎盘。
【知识点4】前置胎盘的临床表现 P127
1、 症状：典型症状为妊娠晚期或临产，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。阴道流血发生的情况与前置胎盘的类型有关：（1）完全性前置胎盘初次出血多发生在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”；（2）边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期（37~40周）或临产后；（3）部分性前置胎盘初次出血时间、出血量以及繁复出血次数，介于两者之间。
2、 体征：（1）患者一般情况与出血量有关，贫血程度与阴道流血程度相符。大出血呈现出休克表现。（2）腹部检查：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。（3）由于子宫下段被胎盘所占据，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，常并发胎位异常。（4）反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重出现胎死宫内。（5）当前置胎盘附着于子宫内壁时，可在耻骨联合上方问及胎盘杂音。
【知识点5】前置胎盘的诊断与鉴别诊断（了解）
首选辅助检查：B超（实际上妇产科绝大部分首选检查都是B超）
1、 胎盘早剥：常有明显诱因（妊高症或腹部直接撞击），痛性子宫出血，贫血程度与阴道流血程度不相符。
2、 先兆子宫破裂：见于产程长、有梗阻性难产的产妇，有子宫病理复缩环、下腹压痛、胎心率异常和血尿四大表现。
3、 子宫破裂：出现严重腹膜刺激征，常出现休克。
4、 羊水过多：腹部胀痛，呼吸困难，无阴道出血。
【知识点6】前置胎盘对母儿影响：产时、产后出血，植入性胎盘，产褥感染，围产儿预后不良。
【知识点7】前置胎盘处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。
1、 期待疗法：适用于妊娠＜34周、胎儿体重＜2000g、胎儿存活、流血量不多、一般情况良好的孕妇
2、 一般处理：取侧卧位、绝对卧床休息；密切观察阴道出血情况；检测胎儿生命体征（一般不采用阴道B超检查）
3、 终止妊娠的指征：
(1)孕妇反复发生多量出血甚至休克，无论胎儿是否成熟与否，为了保全孕妇安全应该终止妊娠；
（2）胎龄达妊娠36周以上者；
（3）胎儿成熟度检查胎儿肺成熟者；
（4）胎龄在妊娠34~36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常，检测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后；
（5）胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。
（完全性前置胎盘及出现先露高浮的部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘选择剖宫产，仅少部分情况良好的边缘性前置胎盘可考虑经阴道分娩，选择题大多选剖宫产）
【知识点8】胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，成为胎盘早剥。
胎盘早剥的诊断公式：诱因（妊高症或腹部直接撞击）+痛性阴道出血+子宫大小等于或大于妊娠周数/子宫硬如板状
【知识点9】胎盘早剥主要病理改变为底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理分为三种类型：显性剥离、隐性剥离，混合型出血。以混合型出血的危险性最大。
子宫胎盘卒中：又称库弗莱尔子宫，胎盘早剥内出血急剧增多，此时血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现蓝紫色淤斑。
【知识点10】胎盘早剥的临床表现：按病情严重程度可以分为3度
Ⅰ度：以外出血为主，胎盘剥离面积小，常无腹痛或轻微腹痛，贫血体征不明显。腹部检查子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见母体面有血凝块及压迹即可诊断；
Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活；
Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，可出现呕吐、恶心以及休克症状。腹部检查见子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。
首选辅助检查为B超
【知识点11】胎盘早剥并发症：胎儿宫内死亡、弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血、急性肾衰竭、羊水栓塞。
（注：胎盘早剥是妊娠期凝血功能障碍的最常见原因，其次为稽留流产）
【知识点12】胎盘早剥治疗原则：早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症。
（1） 纠正休克
（2） 及时终止妊娠：一旦确诊ⅡⅢ度胎盘早剥应立即终止妊娠：①阴道分娩：情况好的Ⅰ度患者；②剖宫产：大部分胎盘早剥患者。
（3） 并发症处理：①产后出血：给予子宫收缩药物，胎儿娩出后人工剥离胎盘并持续子宫按摩；②凝血功能障碍：补充血容量和凝血因子、肝素应用、抗纤溶治疗；③肾衰竭：扩容利尿，必要行血液透析。
【知识点13】胎膜早破的诊断公式：突发性阴道流液+无腹痛等征兆。
确诊行阴道内窥器检查，见阴道后穹窿有羊水积聚或有羊水从宫口流出。
【知识点14】胎膜早破治疗原则：
（1） 妊娠＜24周的孕妇应终止妊娠；
（2） 妊娠28~35周的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象，无胎儿窘迫可期待治疗，但必须排出绒毛膜羊膜炎，若胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠；
（3） 对胎儿窘迫的孕妇，妊娠>36周，中终止妊娠。

第十三章 产前检查和孕期保健
【知识点1】围产期：从妊娠期满28周至产后1周
【知识点2】预产期的计算：末次月经第一天起，月份—3或+9，日数+7
例1：末次月经2002年一月28日，预产期应该是？
①先看年份，末次月经为2002-01-28，故预产年份为2002年；
②再看月份，预产期月份=末次月经月份—3或者+9，本例只能+9，故为1+9=10月
②最后调整月份日期，10月有31天，故预产期调整为2002年11月4日。
【知识点3】妊娠中晚期的产科检查（主要是骨盆测量）详见P146
⑴骨盆外测量：
①髂棘间径：正常值为23~26cm
②髂嵴间径：正常值为25~28cm
③髂耻外径：正常值为18~20cm
④坐骨结节间径：正常值为8.5~9.5cm，若低于8cm，则应该进一步测出口后矢状径
⑤出口后矢状径：正常为8~9cm。若出口后矢状径与坐骨结节间径之和>15cm，表示骨盆出口狭窄不明显；若出口后矢状径与坐骨结节间径之和＜15cm，表示骨盆狭窄。
⑥耻骨弓角度正常值为90°，小于80°为不正常
(2) 骨盆内测量
①对角径：正常值为12.5~2cm
②坐骨棘间径：此为中骨盆最短的径线
③坐骨切迹：能容纳3横指（5.5~6cm），否则为中骨盆狭窄
【知识点4】高危孕妇应于32~34周开始评估胎儿健康状况，严重并发症孕妇于妊娠26~28周开始检测
【知识点5】胎动监测是通过孕妇自测评价胎儿宫内情况最简便有效的方法之一，首选B超检查：①胎动计数≥6次/2h（或30/12h）为正常 ②胎动计数＜6次/2h（或10次/12h）或减少50%者提示胎儿缺氧可能（注：括号数值为七版教材）
【知识点7】胎心率一过性变化：受胎动、宫缩、触诊、声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平，称为胎心率一过性变化，是判断胎儿安危的重要指标。
减速是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种：
Ⅰ 早期减速：特点是FHR曲线下降几乎和宫缩曲线上升同时开始，FHR曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，即波谷对波峰，下降幅度＜50bpm，持续时间短，恢复快，子宫收缩后迅速恢复正常。
原因：多发生在第一产程后期，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位或吸氧改变。
Ⅱ 变异减速：特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（>70bpm），持续时间长短不一，但恢复迅速。
原因：一般认为宫缩和脐带受压兴奋迷走神经引起。
Ⅲ 晚期减速：特点是FHR减速躲在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在30~60秒，下降幅度＜50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长。
原因：一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧表现。（过期妊娠所致羊水过少）
【知识点9】胎儿成熟度检查：
①双顶径（BPD）>8.5cm：提示胎儿大脑成熟，即真正意义上的成熟。
②羊水卵磷脂/鞘磷脂>2cm：提示胎儿肺成熟
③羊水胆红素类物质＜0.02，提示胎儿肝成熟
④羊水肌酐值：提示胎儿肾成熟与否
⑤羊水淀粉酶：提示胎儿唾液腺成熟与否
⑥羊水脂肪细胞出现率：提示胎儿皮肤成熟与否
（由于①用B超即可检查，②~⑥需要进行羊水穿刺，为有创检查，故多不选）

第十五章 正常分娩
【知识点1】产力
产力分为子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。
（1） 子宫收缩力是临产后的主要收缩力，贯穿整个产程。有以下几个特点：
①节律性：宫缩的节律性是临产的重要标志。
②对称性：正常宫缩源于两侧宫角，以微波形式向宫底中线集中，左右对称，以2cm/s的速度向子宫下段扩散
③极性：宫缩以宫底部最强最持久，向下依次递减，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍
④缩复作用：子宫收缩时肌纤维缩短变宽，间歇期肌纤维不能恢复到原长度。
（2） 腹壁肌及膈肌收缩力是第二产程胎儿娩出的重要辅助因素。
（3） 肛提肌收缩力可协助胎先露在盆腔内进行内旋转。
【知识点2】产道
（一） 骨产道
骨产道可以分为三个平面，即骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面。
（1） 骨盆入口平面：
①入口前后径：正常值平均11cm，决定胎儿是否能衔接入盆。
②入口横径：正常值平均13cm
③入口斜径：正常值平均12.75cm
（2） 中骨盆平面：
①中骨盆前后径：正常组平均11.5cm
②中骨盆横径：正常值平均10cm，其长短与胎先露内旋转有密切关系。
（3） 骨盆出口平面：
①出口前后径：11.5cm②出口横径：9cm③出口前矢状径：6cm④出口后矢状径：8.5cm
（4） 骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线，称为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制，助产时也应该按骨盆轴的方向协助胎儿娩出。
（5） 骨盆倾斜度：指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°。若骨盆倾斜度过大，势必影响胎头的衔接和娩出。
（二） 软产道
（1） 生理缩复环：由于子宫上下段肌壁的厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称为生理复缩环。正常情况下，此环不易自腹部见到。
（2） 宫颈的变化：
①宫颈管消失：临产前的宫颈管长2~3cm，初产妇较经产妇稍长。临产后规律宫缩牵拉宫颈内口的子宫纤维及周围韧带，宫颈管呈漏斗状，此时宫颈外口变化不大，随后宫颈管逐渐短缩直至消失。初产妇多是宫颈管先短缩后消失，继之宫口扩张；经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行。
②宫口扩张：由于子宫下段的蜕膜发育不良，胎膜容易与该处蜕膜分离而向宫颈管突出形成前羊膜囊，加之胎先露部衔接使羊水滞留于前羊膜囊，协同扩张宫口，胎膜多在宫口近开全时自然破裂。破膜后，胎先露部直接压迫宫颈，扩张宫口的作用更为明显。（而不是消失）
【知识点3】胎儿情况P173（了解）
【知识点4】枕先露的分娩机制：胎儿通过衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、肩娩出及胎儿娩出等一连串适应性转动，以最小径线通过产道。
（1） 衔接：胎头取半俯屈状态以枕额径进入骨盆入口。
（2） 下降：此动作是胎儿娩出的首要条件，下降动作贯穿分娩的全过程。下降动作呈间歇性，宫缩时胎头下降，间歇时胎头又稍回缩。促进胎头下降因素主要是宫缩和腹压。临床上将胎头下降程度作为判断产程进展的重要标志，尤其在活跃晚期和第二产程。
（3）俯屈：此动作是为了以最小的枕下前囟径取代较大的枕额径。
（4）内旋转：内旋转从中骨盆平面开始至骨盆出口平面完成（骨盆底），以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点（使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致）。胎儿于第一产程末完成内旋转动作。
（5）仰伸：完成此动作需要宫缩和腹压、肛提肌、耻骨弓等的协助。
（6）复位及外旋转
（7）胎肩及胎儿娩出
【知识点5】假临产：孕妇在妊娠发动前，常出现假临产，特点是①宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加；②宫缩时宫颈管不短缩，宫颈口不扩张；③常在夜间出现，清晨消失；④给予强镇静药物能抑制宫缩。
【知识点6】产程的诊断：规律的宫缩、宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用镇静药物不能抑制宫缩（见红是分娩即将开始比较可靠的征象）
【知识点7】总产程及产程分期：总产程即分娩全过程，指从开始出现规律宫缩到胎儿胎盘娩出的全过程。共分为三个产程：
第一产程：又称宫颈扩张期，指临产开始直至宫口完全扩张即开全（10cm）为止。初产妇需11~12小时，经产妇需6~8小时。
第二产程：又称胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿完全娩出的全过程，初产妇需1~2小时，不应超过2小时，经产妇通常数分钟完成，不应超过1小时
第三产程：又称胎盘娩出期，胎盘剥离和娩出的全过程，需5~15分钟，不应超过30分钟。
（注：总产程超过24小时即为滞产）
【知识点8】第一产程需要掌握的知识：
（1） 第一产程分为潜伏期和活跃期，活跃期又可以分为加速期、最大加速期和减速期。

潜伏期
加速期
最大加速期
减速期
时段
临产→宫口扩张3cm
宫口扩张3~4cm
宫口扩张4~9cm
宫口扩张9~10cm
所需时间
8小时（应＜16小时）
1小时30分钟
2小时
30分钟
（2） 胎心监测：胎心听取应在宫缩间歇期。第一产程，潜伏期应间隔1~2小时听胎心一次，活跃期宫缩较频时，应每分钟15~~20分钟听取胎心一次，每次听诊1分钟。第二产程每5~10分钟听1次胎心。
（3） 初产妇宫口扩张＜4cm，经产妇＜2cm时，可行温肥皂水灌肠，既能清楚粪便避免分娩时排便造成污染，又能通过反射作用刺激宫缩加速产程进展，但胎膜早破、阴道流血、抬头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强度估计1h内分娩及患严重心脏病等情况时不宜行灌肠。
【知识点9】第二产程需要掌握的知识：
（1） 第二产程开始的标志为宫口开大>10cm，胎膜大自然破裂，如未破裂，会影响胎头下降，行人工破膜（指征为宫口开大≥3cm，无头盆不称，抬头已衔接）
（2） 胎头拔露：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期，胎头又缩回到阴道内，称为抬头拔露；抬头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇抬头不再回缩，成为胎头着冠。此为胎膜破裂需检测的指标。
（3） 当初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应该将产妇送至分娩室。
（4） 接产要领：保护会阴，并协助抬头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟线）在宫缩时缓慢通过阴道口，这是预防会阴撕裂的关键。
（5） 接产者站在产妇右侧，当抬头拔露使阴唇联合紧张后，开始保护会阴。
（6） 胎儿娩出后首先应该清理呼吸道（而不是想当然的剪断脐带）
【知识点9】第三产程需要掌握的知识：
（1） 胎盘剥离征象：
①宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底高达脐上；
②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；
③阴道少量流血；
④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩
（2） 胎盘剥离可分为胎儿面娩出式和母体面娩出式：前者先胎盘排出，后阴道流血，较多见；后者先阴道流血，后胎盘排出，较少、见。
（3） 新生儿阿普加评分（重点)
该评分方法是以出生一分钟后的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0~2分，满分为10分。
8~10分属正常新生儿；4~7分为轻度窒息，又称青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；0~3分为重度窒息，又称苍白窒息，缺氧严重需紧急抢救，行直视下喉镜气管插管并给氧。对缺氧较严重的新生儿，应出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。
体征
0
1
2
心率
无
＜100次/分
≥100次/分
呼吸
无
慢，不规律
规律，啼哭
肌张力
瘫软
四肢稍曲
活动活跃
反射
无反应
皱眉
哭声响亮
皮肤颜色
青紫、苍白
躯体红润，四肢青紫
全身红润
（4） 协助胎盘娩出
正确方式：当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底（拇指置于子宫前壁，其余4指放在子宫后壁）并按压，同时右手拉脐带，协助胎盘娩出。
错误方式：接产者不应在胎盘尚未完全剥离时用力按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。
（5） 预防产后出血：
正常分娩出血量多不超过300ml，遇到产后有出血高危因素的产妇，可以在胎儿前肩娩出前、胎儿娩出后、胎盘娩出时使用催产素；胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接注入麦角新碱，值得注意的是，麦角新碱必须在胎盘娩出后才能使用，否则会引起胎盘嵌顿。

第十六章 异常分娩
【知识点1】产力异常：在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率的改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强。前者又可分为协调性子宫收缩乏力和不协调性子宫收缩乏力
（1） 协调性子宫收缩乏力：其特点是子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且