孕晚期胎儿脐静脉标准化血流...质量增长速度的预测价值分析_方茜.pdf

适宜技术/论著孕晚期胎儿脐静脉标准化血流率对其体质量增长速度的预测价值分析方茜1，杨家翔2，张超1，施伊好1，蔡莹1，袁崔丽1，何冠南21.成都市龙泉驿区妇幼保健院超声科，四川 成都 610100;2.四川省妇幼保健院超声科基金项目:四川省妇幼保健协会科研课题(21FX08);四川省成都市医学科研课题项目(2020164)通信作者:杨家翔，Email:yjxdjh 摘要:目的超声测量孕晚期胎儿脐静脉参数，探讨标准化血流率(nQuv)对其体质量增长速度(EFWG)的预测价值。方法采用前瞻性队列研究，对 2020 年 1 月2020 年 12 月在成都市龙泉驿区妇幼保健院超声科的 94 例孕晚期正常入选胎儿进行两次超声测量(孕周分别为 2932 周6 d、3639 周6 d)。通过测量胎儿双顶径、头围、腹围及股骨长，获取胎儿体质量(EFW)和体质量增长速度(EFWG);通过测量脐静脉内径(Duv)、平均流速(Vuv)，获取 Quv 和 nQuv。采用 Pearson 相关性分析法分析胎儿脐血流参数与胎儿体质量的相关系数，为 QUVEFW 和 nQuvEFWG 的选择最佳拟合曲线，建立回归方程式。结果成功获得 94 例孕晚期正常胎儿脐静脉血流参数 Duv、Quv 及 nQuv 的均值(0.5620.09;340.23128.03;201.7558.49)以及 90%可信区间。胎儿 Quv 与头围 HC 明显相关(r=0.55，P0.01)，Quv 与腹围 AC 显著相关(r=0.66，P0.01)，同时，Quv 与体质量 EFW 显著相关(r=0.68，P0.01)，以上 3 组相关性以 Linear 线性拟合度最高。胎儿体质量增长速度 EF-WG 与脐血流标准率 nQuv 显著相关(r=0.61，P0.01)，相关性以 Linear 线性拟合度最高。结论孕晚期的胎儿脐静脉标准化血流率对胎儿体质量增长速度有一定的预测价值，可以为孕晚期胎儿生长发育趋势和妊娠结局提供更多的参考。关键词:胎儿脐静脉;脐静脉血流量;标准化血流率;体质量增长速度中国图书分类号:7145文献标识码:A文章编号:1001-4411(2023)03-0553-04;doi:10.19829/j.zgfybj.issn.10014411.2023.03.043Study on the predictive value of fetal umbilical venous flow rate in latepregnancy for growth rate of estimate fetal weightFANG Qian*，YANG Jiaxiang，ZHANG Chao，SHI Yihao，CAI Ying，YUAN Cuili，HE Guannan*Department of Ultrasound，Maternal and Child Health Hospital，Longquanyi District，Chengdu，Sichuan 610100，ChinaAbstract:ObjectiveTo explore fetal umbilical venous flow rate(nQuv)in predicting the growth rate of estimate fetal weight(EF-WG)by measuring fetal umbilical venous parameters in late pregnancy by ultrasound.MethodsThis study was a prospective case stud-y.From January 2020 to December 2020，94 normal fetuses selected in late pregnancy in the Department of Ultrasound，Longquanyi DistrictMaternal and Child Health Hospital of Chengdu were measured twice(GA:29 w32 w 6 d，GA:36 w39 w 6 d).Data of estimated fetalweight(EFW)and growth rate of estimated fetal weight(EFWG)were obtained by ultrasonic measurement of BPD，HC，AC，FL，meanwhile，data of fetal umbilical venous blood flow(Quv)and umbilical venous blood rate(nQuv)were obtained by ultrasonic measure-ment of diameter and mean blood flow velocity.Using Pearson correlation analysis was to analyze the correlation coefficient between fetal um-bilical blood flow parameters and fetal weight and select the best fitting curve for QUVEFW and nQuvEFWG，in the end，a regression e-quation was establish.esultsThe mean values of umbilical venous parameters Duv，Quv and nQuv of 94 normal fetuses in late pregnan-cy were successfully obtained(0.5620.09;340.23128.03;201.7558.49)and confidence interval was 90%.Fetal Quv is signifi-cantly correlated with head circumference HC(r=0.55，P0.01)，Quv was significantly correlated with abdominal circumference AC(r=0.66，P0.01)，Quv was significantly correlated with body weight EFW(r=0.66，P0.01)，The Linear curve of Quv were of the high-est fitness，respectively.Fetal EFWG increased as nQuv progressed(r=0.61，P 0.01)，The Linear curve of Quv was the fit-ness.ConclusionThe standardized blood flow rate of fetal umbilical venous in late pregnancy has a certain value in predicting the growthrate of fetal weight，It can provide reference for fetal growth and development trend and pregnancy outcome in late pregnancy.Keywords:Umbilical vein;Umbilical venous blood flow;Estimated fetal weight growth rate;Growth rate of Estimated fetal weight胎儿体质量是胎儿生长发育中最重要的客观指标，脐静脉(UV)将来自母体(子宫内膜)的氧气和营养成分通过胎儿肝脏经后腔静脉输入胎儿血液循环中，保证胎儿的生长发育，两者间有必然的生物学联系。孕晚期为胎儿体质量快速增长期，胎儿脐静脉血流量也相应改变。本研究选择孕晚期正常胎儿为前瞻性研究队列，应用超声检测和计算脐静脉血流参数，分析孕晚期胎儿脐静脉血流量(Quv)与胎儿体质量(EFW)的相关性及血流分布特点，探讨标准化血流率(nQuv)对体质量增长速度(EFWG)的预测价值，旨在为临床评估和预测胎儿体质量提供更直接有效的观察指标。355中国妇幼保健2023 年 2 月第 38 卷第 3 期Maternal and Child Health Care of China.February 2023，Vol.38，No.31资料与方法1.1资料来源选取 2020 年 1 月2020 年 12 月在成都市龙泉驿区妇幼保健院超声科接受孕晚期两次(孕周 3033 周 6 d、孕周 3639 周 6 d)常规超声检查的符合标准的 94 例胎儿为研究样本，胎儿孕周计算以 NT 超声检查时计算的超声评估孕周为基准。纳入标准:母亲为年龄 20 34 周岁的健康产妇，自愿签署 科研知情同意书。妊娠结局:3842周足月正常生产的单胎妊娠。排除标准:孕妇患有高血压疾病、糖尿病、心肺功能异常及遗传病史。胎儿结构畸形、染色体异常及胎儿水肿，羊水少、脐动脉异常、右脐静脉、门体分流、脐带打结及脐带缠绕。临床诊断为胎儿生长发育受限(FG)、小于胎龄儿(SGA)或巨大儿。1.2方法应用 GEE8 彩色超声诊断仪，经腹部容积探头(型号 C15)，频率(1 5MHz)，安全性:空间峰值时间平均声强 100 mW/cm，机械变异10%。制定两位产科超声 5 年以上的主治医师统一培训考核后进行采集数据，图像和数据储存于 PACS系统。1.2.1胎儿生长径线测量双顶径(BPD)、头围(HC)、腹围(AC)及股骨长(FL)，重复 3 次，由机器内软件自动计算平均值。超声估计体质量(EFW，g)有超声诊断仪的软件系统应用 Hadlock 体质量计算公式自动生成。1.2.2脐静脉测量在胎儿腹围横切面略向脐带腹壁入口处偏转;使用彩色血流成像(CDI)模式显示脐静脉腹内段走形;使用频谱多普勒(PW)模式显示脐静脉频谱:取样容积 12 mm，置于入腹约1.0 cm 处的脐静脉，声速与血流尽量平行，校正角度30，连续显示 3 个以上完整波形，停帧，测量平均流速 Vuv;使用二维超声成像(BMod)模式的 Zoom 功能局部放大相同位置，测量脐静脉内径Duv;选择无明显胎动并嘱孕妇屏住呼吸时采样，重复 3 次测量，取平均值。见图 1。注:A 局部放大内径(Duv);B 多普勒显示平均流速(Vuv)。图 1胎儿脐静脉的超声测量脐 静 脉 血 流 量(Quv)计 算 公 式 为:Quv(ml/min)=Duv(cm)/2 Vuv(cm/s)60(s/min)。脐静脉标化血流率(nQuv)ml/(minkg)计算公式为:nQuv=Quv(ml/min)/EFW(g)/1 000。1.2.3孕周公式将描述性孕周(周+d)转化为孕周数，公式为:孕周 GA(w)=周+剩余 d/7。1.2.4EFWG 公式研究队列中所有孕妇均测量两次体质量，在新入组时(孕周 GA=29 周32 周 6 d)测量体质量 EFW，并在复查时(孕周 GA=36 周39 周6 d)测量体质量EFW，记录前后测值，体质量增长速度(EFWG)计算公式为:EFWG(g/w)=FFW(g)EFW(g)/GA(w)GA(w)1.3统计学分析采用 SPSS 19.0 统计软件分析数据。计量资料服从正态分布以(xs)表示，计数资料以例(%)表示。胎儿脐静脉血流各项参数分别与胎儿孕周及体质量各项参数进行 Pearson 相关性分析。对 P0.01 水平上显著相关的变量进行回归分析和曲线拟合，从分析中选出最佳拟合曲线，获得回归公式。2结果2.1本研究队列中 94 例胎儿孕晚期脐静脉的各项血流参数测量与计算结果见表 1。表 1胎儿脐静脉血流参数统计描述参数DuvVuvQuvnQuv均值(X，94 例)0.56222.57340.230201.750标准差(Std)0.0945.121128.03158.4932.2孕晚期胎儿脐静脉 Duv 与胎儿 EFW 呈显著相关，与 GA 呈中度相关;胎儿脐静脉 Quv 与胎儿 HC、AC 及胎儿 EFW 呈显著相关;nQuv 与 EFWG 呈高度相关。见表 2。孕晚期，胎儿脐静脉流量与胎儿腹围、头围及胎儿体质量的呈正向线性相关。胎儿标准化血流率与胎儿体质量增长速度呈正向线性相关。见图 2。2.3各体质量参数孕晚期，胎儿 EFWG 随着 nQuv增长而增长;胎儿 HC、AC 及 EFW 均随着 Quv 增长而增长。nQuv 与 EFWG、Quv、HC、Quv 与 AC 及Quv 与 EFW 的曲线拟合均以 Linear 线性拟合度最高佳。见表 3。2.4重复性检验 BlandAltman 检测结果显示，检查者内和检查者间各测量值一致性较好。2.5随访本研究队列中所有胎儿的妊娠结局均良好，随访包括妊娠期间并发症、出生胎龄、新生儿出生体质量、Apgar 评分及新生儿并发症等情况。新生儿均在出生后 24 h 内由新生儿科医生进行评估。455中国妇幼保健2023 年 2 月第 38 卷第 3 期Maternal and Child Health Care of China.February 2023，Vol.38，No.3表 2胎儿脐静脉参数与孕周和体质量参数的 Pearson 相关分析统计值DuvEFWDuvGAQuvHCQuvACQuvEFWQuvGAnQuvEFWGPearsons r 值(94 例)0.670.470.550.660.680.440.61P 值0.010.010.010.010.010.010.01注:A Quv 与 HC;B Quv 与 AC;C Quv 与 EFW;D nQuv 与 EFW。图 2胎儿脐静脉血流量和标准化血流率与体质量参数的相关性散点图表 3nQuv、EFWG 及 Quv 与体质量参数回归公式参数公式 值F 值P 值nQuvEFWG Y=134.184+0.268nQuv0.61355.3650.001QuvEFWY=1 263.338+1.168Quv0.68179.4030.001QuvACY=24.209+0.007Quv0.66372.1260.001QuvHCY=26.876+0.004Quv0.55039.9910.0013讨论妊娠期间，来自母体和胎盘的营养物质和富氧血经脐静脉进入胎儿体内，脐静脉成为胎儿最重要且唯一的营养输入途径。使用多普勒超声技术研究胎儿脐静脉起源于 20 世纪 80 年代中期12，它对正常胎儿生长发育的监测价值、对宫内生长受限的诊断价值及对其他胎儿心血管疾病的评估价值，都已经成为目前深入研究的主题3。利用超声对胎儿循环系统的大量观察证明，胎儿脐动脉的血流改变受心脏功能影响大于胎儿脐静脉，胎儿脐静脉相对更加稳定，有学者证实胎儿脐静脉与胎儿体质量的相关性更高4。胎儿脐静脉的血流动力学参数对胎儿生长发育具有预见性5。胎儿脐静脉在未来是胎儿循环超声的一个重要研究方向。2016 年发布的一项关于 FG 国际专家共识中提出，脐静脉参数可以作为 FG 诊断的参考指标，但是区分早发性和晚发性的诊断中还缺乏进一步的有力证据，值得升入研究6。目前多普勒超声技术精细化发展为脐静脉血流的超声评估与研究提供更加广阔的应用前景7。国内外针对胎儿脐静脉的各项研究大都集中在Duv、Vuv 及 Quv 3 项参数与胎儿孕周和体质量的相关分析。国内学者首先比较了脐静脉游离段与腹内段参数的差异，推荐以腹内段参数为临床参考814。国外研究证实 SGA 胎儿 Duv 与正常胎儿组有显著的统计学意义12，这种差异在妊娠中期 Duv 可能是预测LGA 胎儿的一项有前景的指标9。本研究证实胎儿孕晚期 Duv 与体质量显著相关，但 Duv(cm):(X=0.56，s=0.09)数值大小变化细微，不便于临床作为单一指标推广。张黄莉等14 研究证实脐静脉血流量明显高于两条脐动脉血流量，两者之比约为 1.4:1.0，符合胎儿生长发育和产生羊水所需的血流量变化。国外研究普遍认为脐静脉 Quv 是胎儿宫内发育受限(FG)的早期表现，可持续数周直至分娩，这种 Quv 的减少是由于 Vuv 降低所致11。也有研究认为评估脐静脉血流，还可以更好地识别晚发性的小于胎龄儿SGA13。基于血流量与体质量的相关性，有学者建立妊娠晚期 Quv 与 AC 联合的预测模型用于提高巨大儿的诊断水平10。艾红等15 建立了国内的胎儿脐静脉血流量参考范围;2022 年徐赣琼等16 建立了胎儿脐静脉脐静脉内径、血流量、标化 nQuv 正常范围以及 Z评分。在脐静脉血流量与体质量的高度相关基础上，本研究结合孕晚期腹围是体质量增加的第一要素，分析了脐血流与头围和腹围的相关性(r=0.55，P0.01;r=0.66，P0.01)，证明脐血流在胎儿体内的分布趋势。近年来，各国学者不断引入新的指标，黄欢等17 研究证明 VAI 可作为一个综合指标对异常胎儿的中孕晚期追踪观察有重要价值。既往研究18 认为，胎儿脐静脉血流量 Quv 随孕周增加而增加，而标准化血流率 nQuv 中孕期随孕周增加，3039 周却与孕周有相反的趋势。本研究考虑体质量本身为 nQuv 的555中国妇幼保健2023 年 2 月第 38 卷第 3 期Maternal and Child Health Care of China.February 2023，Vol.38，No.3变量，而相同孕周胎儿体质量差异较大，故通过分析nQuv 与体质量增长速度相关性来初探胎儿 nQuv 对体质量增长的预测价值，取得良好效果。关于胎儿脐静脉还有不同领域的许多有趣的研究，Boito 等19 应用紫外线探查发现因为胎儿脐静脉的顺应性高，胎儿宫内活动时脐静脉流量和流速无明显改变，而内径有所变化，提示:测量时应该尽量避免胎动行为的必要性。脐静脉血流中包含许多激素决定胎儿生长速度，相关研究评估了 37 项新的生物标记物，其中胎盘生长因子和血管生成素2 对于胎儿体质量增长具有较高的预测价值20。在一项关于妊娠期高血压疾病孕妇的胎儿脐静脉研究中发现血糖对脐静脉血流量的影响21。上述研究提示:在做胎儿脐静脉相关研究时，避免单一地强调血流量与胎儿体质量的影响，同时要考虑脐静脉内含物质对胎儿体质量的协同作用。本研究的特点:本研究为前瞻性队列研究，以NT 校正孕周，在孕晚期两次测量胎儿体质量，随访胎儿妊娠结局。以胎儿体质量为主要研究对象，客观地避免了相同孕周胎儿体质量差异大的偏倚;探讨胎儿体质量生长速度，有一定预见意义。不足之处:样本量相对别的研究少，期待后续加大队列样本继续探索;没有纳入中孕期样本，缺乏比较完整的胎儿生长周期跟踪分析。作为单一专业的研究，不能完全符合胎儿生物学特征，如果结合脐静脉血流量与检验指标等结合研究可以更加全面、客观。综上所述，孕晚期胎儿 EFWg 与 nQuv 呈高度相关性，胎儿 HC、AC 及 EFW 均与 Quv 呈高度相关性。孕晚期的胎儿 nQuv 对胎儿 EFWg 有一定的预测价值，可以为孕晚期胎儿生长发育趋势和妊娠结局提供更多的参考。参考文献 1Yagel S，Kivilevitch Z，Cohen SM，et al.The fetal venous system，part:normal embryology，anatomy，hemodynamics，ultrasoundevaluation and doppler investigation J Ultrasound Obstet Gyne-col，2010，35(6):741750.2曾施，周启昌.胎儿正常静脉系统超声检查 J 中华超声影像学杂志，2017，26(4):362368.3安绍宇，李胜利.胎儿宫内生长受限的超声多普勒评价:美国母胎医学会临床指南解读 J 中华医学超声杂志(电子版)，2017，14(5):394400.4K A，K N，Turhan N，et al.Is there any relation betweenumbilical artery and venous diameter and estimated fetal weight inhealthy pregnant women?J J Med Ultrason(2001)，2012，39(4):227234.5Mari G，Hanif F.Fetal doppler:umbilical artery，middle cerebralartery，and venous system J SeminPerinatol，2008，32(4):253257.6Gordijn SJ，BeuneI M，Thilaganathan B，et al.Consensus definitionof fetal growth restriction:a Delphi procedure J Ultrasound Ob-stet Gynecol，2016，48(3):333339.7Sinkovskaya E，Klassen A，Abuhamad A A novel systematic ap-proach to the evaluation of the fetal venous system J Semin FetalNeonatal Med，2013，18(5):269278.8赵华巍，范宏艳，王晓玲，等.脐带螺旋指数与胎儿脐静脉脐孔处及腹内段测量参数相关性研究 J 中国超声医学杂志，2022，38(7):811814.9Ttus S，Asal S，Uysal G，et al.Is there a relationship between highbirth weight and umbilical venous diameter:matern fetal neonatal med J J Matern Fetal Neonatal Med，2021，34(21):36093613.10izzo G，Mappa I，Bitsadze V，et al The added value of umbilicalvein flow in predicting fetal macrosomia at 36 weeks of gestation:aprospective cohort study J Acta Obstet Gynecol Scand，2021，100(5):900907.11igano S，BozzoM，Ferrazzi E，et al.Early and persistent reduc-tion in umbilical venous blood flow in the growthrestricted fetus:alongitudinal study J Am J ObstetGynecol，2001，185(4):834838.12Fatihoglu E，Aydin S.Diagnosing small for gestational age duringsecond trimester routine screening:early sonographic clues J Taiwan J Obstet Gynecol，2020，9(2):287292.13ParraSaavedra M，Crovetto F，Triunfo S，et al.Added value ofumbilical venous flow as a predictor of perinatal outcome in termsmallforgestationalage fetuses J Ultrasound Obstet Gynecol，2013，42(2):189195.14张黄莉，张宏，郑红.妊娠末期胎儿胎盘血液循环的超声检测J 西部医学，2009，21(8):13821383.15艾红，鱼博浪，尹益民，等.中晚孕期胎儿静脉导管和脐静脉血流量参考范围 J 中华超声影像学杂志，2006，15(11):842845.16徐赣琼，周启昌，周春慧，等.中晚期妊娠正常胎儿脐静脉内径、血流量和标化血流率正常范围以及 Z评分的研究 J 中华超声影像学杂志，2022，31(5):386393.17黄欢，黎新艳，庞彩英，等.正常胎儿脐静脉血流率与脐动脉搏动指数比值的研究 J 中华超声影像学杂志，2022，31(5):394399.18El Behery MM，Nouh AA，Alanwar AM，et al.Effect of umbilicalvenous blood flow on perinatal outcome of fetuses with lean and/orhypocoiled umbilical cord J Arch GynecolObstet，2011，283(1):5358.19Boito SM，Ursem NT，Struijk PC，Stijnen T，et al.Umbilical ve-nous volume flow and fetal behavioral states in the normally develo-ping fetus J Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(2):138142.20igano S，Bozzo M，Padoan A，et al.Small sizespecific umbilicalvenous diameter insevere growth restricted fetuses that die in utero.J Prenat Diagn，2008，28(10):908913.21Lund A，Ebbing C，asmussen S，et al.Pregestational diabetes:maternal body mass index and gestational weight gain are associatedwith augmented umbilical venous flow，fetal liver perfusion，and thusbirthweight J PLoS One，2021，16(8):e0256171.修回日期:2022-11-11本文编辑:薛丽萍/孙睿655中国妇幼保健2023 年 2 月第 38 卷第 3 期Maternal and Child Health Care of China.February 2023，Vol.38，No.3