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医师定期考核表（一般程序）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　考核年度：20　　年度至20　　年度姓　名性　别出生年月年　月学　历毕业院校工作单位参加工作时间年　月医师资格证书编码取得时间年　月医师执业证书编码取得时间年　月执业情况在职□ 返聘□ 执业经历年限年执业范围医师行为记录良好行为记录 □ 受到市厅级以上奖励完成卫生支农、援外医疗、救灾医疗等政府指令性任务取得市厅级以上科技成果奖不良行为记录 □ 因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分发生医疗事故考核意见工作成绩完成工作数量 □合格 □不合格完成工作质量 □合格 □不合格完成政府指令性工作情况 □合格 □不合格执业机构评定意见 □合格 □不合格执业机构公章年月日职业道德执业机构评定意见 □合格 □不合格执业机构公章年月日考核结果考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意考核结论 □合格 □不合格考核机构公章年月日备注注 1：在选定的□内划√ 2：考核不合格原因、免业务水平测试、对考核结果提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏医师定期考核表（简宜程序）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　考核年度：20　　年度至20　　年度姓　名性　别出生年月年　月学　历毕业院校工作单位参加工作时间年　月医师资格证书编码取得时间年　月医师执业证书编码取得时间年　月执业情况在职□ 返聘□ 执业经历年限年执业范围医师行为记录良好行为记录 □ 受到市厅级以上奖励完成卫生支农、援外医疗、救灾医疗等政府指令性任务取得市厅级以上科技成果奖不良行为记录 □ 因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分发生医疗事故个人述职（可加附件) 执业机构意见 □合格 □不合格执业机构公章年月日考核机构审核意见 □合格 □不合格考核机构公章年月日医师定期考核业务水平测试记录表考核年度：20　　年度至20　　年度姓名工作单位考核级别考核类别考核范围个人述职有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试 □合格 □不合格医学文书的检查 □合格 □不合格患者评价和同行评议 □合格 □不合格业务水平测评结论 □合格 □不合格　　　　　　　　　　　　　　考核机构公章　　　　　　　年　　月　　日医师提前考核申请表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请日期:　　　年　月　日姓　名性　别出生年月年　月学　历毕业院校工作单位参加工作时间年　月医师资格证书编码取得时间年　月医师执业证书编码取得时间年　月执业范围提前考核原因考核意见工作成绩完成工作数量 □合格 □不合格完成工作质量 □合格 □不合格完成政府指令性工作情况 □合格 □不合格执业机构评定意见 □合格 □不合格执业机构公章年月日职业道德执业机构评定意见 □合格 □不合格执业机构公章年月日业务水平测试 □ 有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试 □ 医学文书的检查 □ 患者评价和同行评议考核结论 □合格 □不合格考核机构公章年月日考核结果考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意考核结论 □合格 □不合格考核机构公章年月日备注注 1：在选定的□内划√ 2：考核不合格的医师申请提前考核时还须提供3至6个月培训和继续医学教育证明医师执业经历及行为记录审核表科室姓名职称未经考试直接取得执业医师资格的医师《初级专业技术职务任职资格证书》取得时间年　　月经考试取得执业医师资格的医师《医师执业证书》取得时间年　　月执业经历年限年执业类别执业级别医师行为记录良好行为记录 □ 受到市厅级以上奖励（近五年内) 完成卫生支农、援外医疗、救灾医疗等政府指令性任务（近五年内）取得市厅级以上科技成果奖（近五年内）不良行为记录 □ 因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分发生医疗事故审核年度：20 年度至20 年度注：1、《初级专业技术职务任职资格证书》取得时间：是指在1999年执业医师考试实行以前，由职称改革领导小组办公室发放的《初级专业技术职务任职资格证书》中所标注的时间;医师执业证书取得时间：是指通过考试取得《医师资格证书》后,由卫生行政部门统一注册发放的《医师执业证书》中所标注的时间。 2、执业经历年限：是指从“注1”中证书取得时间至今的累计年限,按周年计算。

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