4.医院感染风险评估案例分析-黄文治.pdf

四川大学华西医院院感部 黄文治 风险评估案例分析 风险管理过程 假想医院概况 这是一家拥有4000张床位的三级教学医院。医疗方面：全院设有80多个临床病房，9个医技科室；有国际标准手术室85间，日均外科手术300余台。去年门、急诊量506万人次，出院病人21万人次，手术13.5万台次，平均住院日9.58天。教学方面：有完整的在校教育、毕业后教育和继续医学教育体系。科研方面：有国家重点实验室1个，部级重点实验室2个，中心开放实验室43个。假设：你是该医院院感科专职人员，已经工作三年，有一定的院感管理经验。需要进行全院医院感染风险评估工作。该怎么做？查阅资料，学习他人经验 美国感染控制与流行病学专业协会（APIC）美国华盛顿儿童医疗中心 步骤 制定制度 全院总体评价 项目层面医院感染及其相关项目评价 部门层面找出重点科室（各个病房风险评估）xxxx医院医院医院感染风险管理医院感染风险管理制度制度 目的目的 适用范围适用范围 参考文件参考文件 具体具体要求要求 项目层面的评价 院感科目前开展的主要工作 全院综合性监测 ICU目标性监测（导管相关感染）血透事件监测 SSI目标性监测 多重耐药菌监测 传染病报告及管理 血源性职业暴露 确定评价项目类型 器械相关感染 呼吸机相关事件 导管相关血流感染 导尿管相关尿路感染 血透相关事件 手术部位感染 结直肠切除术后感染 椎管和后颅凹手术后感染 肺叶切除术后感染 瓣膜置换术后感染 肝移植手术后感染 其他手术后感染 确定评价项目类型 多重耐药菌 MRSA CRAB CRPA VRE CRE 其他院感相关要素 医院感染疑似暴发或暴发 医院获得性肺炎（HAP）血源性病原体职业暴露 医疗废物流失 传染病报告 评价表格确立 谁来评？评估团队 感控专职人员 临床医务人员医生、护士 实验室人员 中心供应人员 手术室人员 行政管理人员 后勤保障人员 何时评估 至少每年定期开展一次 面临突发的问题需要进行专题评估 如何组织 头脑风暴法 激励一群知识渊博的人畅所欲言，以发现潜在的失效模式及相关危害、风险、决策准则或应对办法 注意：主持人的选取很重要 需要先让参加讨论的成员了解全院医院感染工作的基本情况及相关数据 德尔菲法专家意见法或专家函询调查法 采用匿名发表意见的方式，即团队成员之间不得互相讨论，表达自己的观点 优点：匿名，有利于表达出真实的想法 避免某一权威占主导地位和话语权 便于开展，成员不必一次聚集在某个地方 缺点 较为费力、耗时 XX医院院感相关项目风险评估表 以上两种评分方法均具有较强的主观性 可否增加一些量化内容，让数据来说话？各个率可如下进行分类 计算其前三年的均值：均值1.5倍，得3分 均值的0.5-1.5倍之间，得2分 均值0.5倍，得1分 率为0，得0分 以多重耐药菌为例 12-14年多重耐药菌阳性密度为0.691/千住院日。15年为0.658/千住院日。则15年打2分。风险标准 总评积分54，评定为高风险。总评积分27且54，评定为中风险。总评积分27，评定为低风险。需要采取措施应对的项目：高风险项目，严重程度为4分的项目。风险评价 部门层面的风险评估 如何进行？思路1：布置任务。将风险评估作为院感的一项制度，要求所有科室均按要求完成，院感科给予指导。思路2：调查表法。定期走访所有临床、医技等科室，访谈科主任、护士长等相关科室医务人员，针对每个病房的特点制定特异性的风险评估计划。思路3：同分项目的风险评估，采用头脑风暴法或德尔菲法等对各个科室风险的频率、严重性及准备程度打分。思路4：采用一些可量化的指标综合筛选出高危科室。思路2：调查表法 麻醉科 南非卫生部感染管理评价手册 评价主体是22个模块，每个模块又有若干子模块。模块具有可组合性，如评价临床科室可能会用到手卫生、注射、导尿、吸痰等等多个模块。模块下面的题目有单选、多选及判断题 模块积分 目前尚未找到完整翻译的中文版本。思路3：RPN法 EICU NICU 北大第一医院量化指标 管理指标 医院感染管理规章制度流程不健全 医院感染管理制度未落实 感控知识欠缺 过程指标 手卫生依从性 结果指标 发生医院感染 手卫生正确率 发生MDRO医院感染 呼吸机使用率 发生VAP CVC插管使用率 发生CLABSI 导尿管使用率 发生CAUTI 发生可能性赋值发生可能性赋值 严重程度赋值严重程度赋值 当前体系当前体系完整性赋值完整性赋值 权权重重系系数数 某某项项风风险险指指标标分分值值 大大较较大大小小罕罕见见无无重重大大严严重重较较轻轻轻轻微微极极少少无无差差一一般般好好完完备备864205432154321医院感染管理规章制度流程不健全1.0医院感染管理制度未落实0.8感控知识欠缺0.8权权重重医院感染风险评估表医院感染风险评估表分类分类可能性可能性危险度和影响危险度和影响当前体系当前体系分分值值如：管理指标 注：按各因素的重要程度给予权重系数 百分位百分位 风险等级风险等级 10百分位百分位 极低风险极低风险 1025百分位百分位 低风险低风险 2550百分位百分位 中低风险中低风险 50百分位百分位 中风险中风险 5175百分位百分位 中高风险中高风险 7590百分位百分位 高风险高风险 90百分位百分位 极高风险极高风险 风险等级评价标准风险等级评价标准 临床部门临床部门 评估分值评估分值 百分位百分位 耳鼻咽喉耳鼻咽喉-头颈外科头颈外科 64.2 10 产科产科 67.8 25 胸外科胸外科 75.4 50 心内科心内科 91.6 神经内科神经内科 92 75 老年内科老年内科ICU 102.8 90 呼吸呼吸ICU 108.8 心外心外ICU 114.8 *以上数据均来自李六亿课件以上数据均来自李六亿课件 思路4：综合指标评价 选取哪些指标？国家规范有要求 与医院感染的发生相关 各个科室都能采集 能在哪些指标里选择呢？医院感染发病率 MDRO院内获得阳性密度 I类切口感染率 VAP发病密度 CLABSI发病密度 CAUTI发病密度 呼吸机使用率 CVC插管使用率 导尿管使用率 手卫生依从性 手卫生正确率 院感聚集性事件 医院感染病死率 医院感染2-30天再入院率 医院感染延长住院日 组织管理合格率 院感知识知晓率 院感措施执行率 医院感染漏报率 传染病报告正确率 职业暴露率 抗菌药物使用率 。最终选定指标（三个维度）风险发生频率 医院感染发病率 多重耐药院内 获得阳性密度 严重程度 院感聚集性事件 准备程度 手卫生依从性 手卫生正确率 院感知识知晓率 院感措施执行率 每个维度同等重要么？APIC模式 华盛顿医院模式 北大一院模式 如何赋权重？方法1：直接评分法 由参与评分的各专家对每个指标的重要性打分（按十分制），然后计算每个指标的平均分数，根据平均分数计算各指标的权重。专家专家 发生频率发生频率 严重程度严重程度 准备情况准备情况 A 4 8 6 B 5 6 5 C 6 7 5 总分 15 21 16 发生频率权重=15/(15+21+16)=0.288 严重程度权重=21/(15+21+16)=0.404 准备情况权重=16/(15+21+16)=0.308 方法2：层次分析法Saatys权重法 将评价指标进行对比打分，评分标准见下表。对比打分 相对重要程度 说明 1 同等重要 两者对目标的贡献相同 3 略为重要 根据经验一个比另一个评价稍有利 5 基本重要 根据经验一个比另一个评价更为有利 7 确实重要 根据经验一个比另一个评价有利，且在实践中被证明 9 绝对重要 重要程度明显(2，4，6，8)两相邻程度 的中间值 简要折中时用 专家组根据各指标对比打分值 发生频率 严重程度 准备情况 发生频率 1 1/3 1/3 严重程度 3 1 3 准备情况 3 1/3 1 计算指标权重 发生频率 严重程度 准备情况 合计 权重值 发生频率 1 1/3 1/3 1.67 0.1285 严重程度 3 1 3 7 0.5385 准备情况 3 1/3 1 4.33 0.3330 合计 13 医院感染发生风险 发生频率 严重程度 准备情况 院感发病率 MDRO阳性密度 院感聚集事件 手卫生依从性 手卫生正确率 知识知晓率 措施执行率 0.1285 0.0707 0.0578 0.5385 1 0.5385 0.3330 0.0999 0.0332 0.0833 0.1166 如何进行评价秩和比法 秩和比(rank sum ratio,RSR)指行(或列秩次的平均值，是一个非参数统计量，具有0-1 连续变量的特征。在综合评价中，秩和比综合了多项评价指标的信息，表明多个评价指标的综合水平，RSR 值越大越优。此法简单，直观易学，目前受到广大基层卫生管理工作者的欢迎，被广泛应用于卫生状况的比较评价。该方法主要有三个步骤 秩 和 比 举例 秩和比法简单举例 院感风险性高的前十位病房 病房 加权RSR 肾内40 0.167 温江1护 0.212 神内7 0.291 精神ICU66 0.338 胸外ICU15 0.340 风湿57 0.348 急诊抢救区 0.353 RICU 0.370 呼吸1 0.375 EICU 0.376 对结果的几点思考 权重赋予很重要，不论如何定，都应当依赖于较为合理的专业解释；专家匆忙填写的表格参考价值可能还不如一个该领域工作数十年的技术工作专业人员。前几位院感高危科室并不是我们认为的科室，可能由于对聚集性事件赋予权重较高（超过整体的50%），而对发生频率权重较低。严重程度指标还需要再增加，如医院感染病死率、住院时间延长天数、再入院率等。找出高危病房就结束了么？还需要继续对相应病房进行深入分析，采用根因分析、失效模式等方法，制定细化的、有针对性的感控措施。风险评估小结：基于本院监测数据 风险发生频率 风险危害程度 应对风险准备情况 基于国家法律法规 自制调查表 应用评估模块 一点感受 医院评审条款只有要求，没有指导。不少医院评估都采取APIC或华盛顿儿童医院模式进行，主观性评价的比较多，定量评估相对较少。风险评估的各项技术只是工具，定性、定量工具并无好坏之分，如何能真正将其应用到实际工作中更加重要。谢谢！