泵站隐蔽验收.doc

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附录A-18 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量核查表
编号：
工 程 名 称
荆门化工循环产业园鸡公山泵站渠道改造工程
单位工程名称
荆门化工循环产业园鸡公山泵站渠道改造工程、（JGSBZQD）
分部工程名称
泵房新建工程、（JGSBZQD-1）
单元工程名称
＊土方开挖
单元工程编码
JGSBZQD-1-1
工 程 类 别
□ 重要隐蔽单元工程
□ 关键部位单元工程
联合小组鉴证日期

项目法人认定意见：

质量管理负责人：
单位名称：

年 月 日
核查意见：

核查人：
质量监督机构：

年 月 日
备注：当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定意见可由现场管理机构质量负责人（质检部门负责人）签名，盖公章。

表0.4 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表
单位工程名称
荆门化工循环产业园鸡公山泵站渠道改造工程、（JGSBZQD）
单元工程量
315.78m3
分部工程名称
泵房新建工程、（JGSBZQD-1）
施工单位
湖北宏博盛世建设有限公司
单元工程名称、部位
＊土方开挖、（JGSBZQD-1-1）
自评日期
2017年11月 7日
施工单位自评意见
1、自评意见：基础开挖设计高程▽53.72m，基础宽6.6m，长10.6m，开挖放坡1:1，实测高程满足设计要求▽53.72m，基础两侧各预留50cm工作面，宽7.6m，长11.6m，开挖基面符合设计要求，具体见测量成果及附图。
2、自评质量等级：
（1） 基础地质为黄褐土，符合设计要求。
（2） 基础开挖横断段尺寸及坡比等符合设计要求。
（3） 基础底部高程达到设计要求。
3、自评质量等级：合格
4、遗留问题：无
终检人员：
监理单位抽查意见
抽查意见：

和风细雨 万紫千红 鸟语花香 山清水秀 蒙蒙细雨 古往今来

九、语气词及标点符号的使用
监理工程师：

（收）——（放） （去）——（来、回） 死——（活） （答）——（问）联合小组核定意见

红红的太阳像火球。 闪闪的星星像眼睛 。1核定意见：

2、质量等级：
年 月 日

保留意见

（是）——（非） （长 ）——（短） （大）——（ 小 ） （远）——近

4、把下面的成语补充完整。 签 名
备查资料清单
1）地质编录 □
2）测量成果 □
3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） □
4）影像资料 □

千山万水 诗情画意 四面八方 各种各样 自言自语 万里无云5）其它（ ） □

越来越多 越老越黄 越刮越大 越长越高联

④ 高兴——高高兴兴 大小——大大小小 多少——多多少少合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
建 管 办

监理单位

设计单位

地质勘查单位

施工单位

运行管理

注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
基础开挖断面记录表

单位工程名称
荆门化工循环产业园鸡公山泵站渠道改造工程、（JGSBZQD）
单元工程量
315.78m3
分部工程名称
泵房新建工程、（JGSBZQD-1）
施工单位
湖北宏博盛世建设有限公司
单元工程名称、部位
＊土方开挖、泵房竖井基础（JGSBZQD-1-1）
自评日期
2017年11月 7日
附件：
1、泵房竖井基础开挖平面图：（1页）
2、泵房竖井基础开挖断面图：（1页）
3、测量记录表：（1页）
4、基础开挖影像图片：（1页）

测量

记录

复核

水准测量记录表
施工单位：湖北宏博盛世建设有限公司
施工部位：泵房竖井基础基础开挖 测量时间：2017年11月7日
测点
水准尺读数
视线高
高程
设计高程
高差
备注
后视读数
前视读数
（+）挖
（-）挖

施工单位： 监理单位： 建设单位：

泵房竖井基础开挖隐蔽验收

泵房竖井基础开挖基础开挖隐蔽验收承载力检测

质检员： 监理单位： 日期：
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