以白脉软膏为例探讨民族药外...制剂临床应用专家共识的制订_关英杰.pdf

年 月第 卷第 期.，.，收稿日期 基金项目 中国民族医药学会科研项目（）通信作者陈薇，研究员，：作者简介 关英杰，：以白脉软膏为例探讨民族药外用制剂临床应用专家共识的制订关英杰，任小巧，詹红生，沈志秀，刘凯列，常文婧，李云，陈薇（北京中医药大学 循证医学中心，北京；北京中医药大学 民族医药学研究所，北京；上海中医药大学 附属曙光医院，上海；西藏奇正藏药股份有限公司，北京）摘要 民族医药的概念分为广义和狭义 种。广义的概念是指中华民族的传统医药，狭义的概念就是指中国少数民族的传统医药。外用制剂是民族药主要剂型之一，也是民族医药外治疗法的重要内容。民族医药外用制剂在临床上应用广泛，由于其理论自成体系，治疗与应用方法均具有一定的特色，是临床应用的关键技术环节之一。但是现有的中医药共识制订方法并不能满足民族医药外用制剂共识制订工作的需要，因此亟需适宜于民族药外用制剂临床共识制订的方法和流程。该文以白脉软膏临床应用专家意见为例，探索一种合理有效、多维度、多阶段的方法制订民族药外用制剂专家共识。首先系统科学地收集古籍文献、临床研究证据、专家应用经验三维信息，对这些信息进行整理和分析后形成综合证据；其次经过正式的专家共识法，对部分推荐意见达成共识；最后针对未达成一致的问题，采用深度访谈的方式探寻产生差异的原因并解决分歧，最终得出一致的推荐意见。研制白脉软膏临床应用专家意见过程中遇到的问题具有共性，希望可以为其他民族药专家共识的制订提供方法学参考。关键词 民族药；外用制剂；专家共识；制订方法 ：，（，；，；，；，），年 月第 卷第 期.，.，；：.我国民族医药具有独特的理论体系和悠久的历史。外用制剂是民族药主要剂型之一，也是民族医药外治疗法的重要内容。外用制剂在临床上应用广泛，其治疗和应用方法均具有一定的特色，是临床应用的关键技术环节之一。由于民族医药的理论基础独特，使人们对外用制剂的临床适应证不清晰，以及用法、用量、疗程不明确，每个医生按照各自的经验使用药物，以致临床疗效迥异，因此亟须相关的民族药外用制剂的专家共识以指导临床实践。然而，民族医药的理论与中医不同，关于民族医药的临床研究文献量往往相对较少甚至缺失，现有的中医药共识制订方法并不能满足民族医药外用制剂共识制订工作的需要，研究适宜于民族药外用制剂临床共识制订的方法和流程，具有重要的现实意义。白脉软膏的处方来源于 世纪藏族医药学家噶玛额顿单增赤列编著的长寿珠串，具有舒筋活络的功效，属于医保乙类用药（国药准字）。药物由姜黄、肉豆蔻、甘松、阳起石、甘草、人工麝香、干姜、藏茴香、藏菖蒲、花椒、碱花组成。药品性状为黄灰色的软膏，气芳香。白脉病属于藏族医（以下简称“藏医”）概念，与中医和西医的疾病概念有显著区别，因此临床医生在使用白脉软膏时普遍存在适用病证模糊，使用方法不规范、不一致的问题。基于以上背景需求，中国民族医药学会进行课题立项并组织临床医学、药学、文献学、循证医学、生产企业代表成立课题工作组，完成了白脉软膏临床应用专家意见的制定。本研究以白脉软膏临床应用专家意见为例，介绍其专家共识的制订方法，旨在以此为范本，探索一种适合制定民族药外用制剂专家共识的方法，为今后其他民族药专家共识的研制工作提供参考。资料与方法本研究尝试采用多维度来源、多阶段递进的方式制订白脉软膏临床专家共识，见图。其中多维度是指古籍文献理论基础、临床研究证据、专家应用经验的三维证据来源。多阶段是指证据体整理、专家共识论证和专家深度访谈这 个阶段。个阶段逐步递进，层层深入，对问题进行深入探索，最终形成了三维证据和专业知识有机结合的临床应用专家共识。.第一阶段 三维证据整理白脉软膏用于治疗藏医理论中的白脉病，但是藏医理论与现代医学理论不同。首先对藏医医学古籍进行了梳理，厘图 白脉软膏临床应用专家意见制订流程 清藏医理论中白脉病的概念和范畴，以及所对应的西医疾病范畴。其次系统检索了现代临床研究，梳理出白脉软膏治疗各个适应证时的用法、用量和疗程，并查找动物实验，总结白脉软膏的药理作用。最后采用问卷调研，调查了临床医生使用白脉软膏的适应证范围、剂量、用药疗程的问题，弥补文献研究证据不足的缺陷。第一阶段的研究最终将 种来源的证据结合在一起，初步确定白脉软膏的适用疾病和用法、用量。.古籍文献白脉软膏的处方来源于 世纪藏医药学家噶玛额顿单增赤列编著的长寿珠串，具有舒筋活络的功效。藏医古籍中记载的治疗白脉病的外涂方由甘松、藏菖蒲、藏茴香、石棉、花椒、碱花、甘草组成，其具体的适应证是脉裂、脉管扭曲、脉僵、脉缩、脉结、半身不遂。白脉软膏是在上述处方的基础上经过历代藏医专家的总结形成的，因此推测其适应证中的白脉病与上述适应证应该一致。为进一步搞清楚这些适应证的现代疾病名称，本研究进一步以白脉、白脉病、白脉软膏（散）、筋脉等为主题词进行现代文献检索，得到相关文献资料后，依据藏医理论，分析各家论说及应用经验，结合现代医学疾病特征进行对比分析，得出初步疾病认识后，进行藏医专家咨询、访谈确定白脉病的大致范围及其大致的现代医学病名。.临床研究证据.检索策略计算机检索中国知网（）、万方（）、维 普（）、中 国 生 物 医 学 文 献 服 务 系 统（）、。检索时间为各数据库建库至 年 月。中文数据库以题名、关键词、摘要和主题词相结合的方式进行检索，检索词为“白脉软膏”，英文数据库以主题词与自由词结合的方式进行检索，检索词包括 、关英杰等：以白脉软膏为例探讨民族药外用制剂临床应用专家共识的制订、。此外，该研究还检索了相关会议论文、学位论文等灰色文献。文献的发表类型及语种不限。.纳入与排除标准 纳入使用白脉软膏的患者，不限患者人群，属于临床研究设计类型。排除无法获取全文的文献；重复发表或数据重复的文献（保留时间最早的 篇）；数据不完整的文献（保留数据最全的 篇）；有严重错误的文献。.资料筛选与提取 将检索到的文献题录导入文献管理软件 中，删除重复文献，对所获得文献进行筛选。名研究者独立提取资料，提取内容包括研究基本特征、适应证、涂抹部位、剂量、涂抹时间、使用频率、疗程等。.专家应用经验.调查方法 采用面对面发放纸质版问卷方式进行调查。.选择调查对象 采用目的性抽样的方式调查了 个省份（西藏、青海、甘肃、北京、四川、重庆、广东、浙江、江苏、福建、上海、湖北、江西、河南、陕西）内各级医院的中医、西医、中西医结合、藏医临床医生，调查的医生要求具有实际使用白脉软膏的经验。.确定样本量 参考中华中医药学会制订中成药专家共识的要求，本研究调研的样本量为 份。.问卷设计 参考国际上外治疗法干预措施的报告清单，包括针刺、推拿、拔罐、外科手术等干预措施，总结出外治疗法的操作细节应包含实施治疗的部位、治疗频率、持续时间等，根据报告标准的条目确定调查问卷的题目。根据古籍总结出藏医理论覆盖下的适应证，分别访谈了骨骼肌肉系统疾病和神经康复领域疾病的专家，综合文献研究和小范围访谈结果，补充调查问卷的问题和选项。使用初拟的问卷对临床医生进行了小范围的预调研，根据预调研结果修改并确定正式的调研问卷。问卷内容包括人口特征信息（专业背景、科室、职称、工作年限、医院）；临床应用方法信息（每种疾病的处方量、涂抹部位、剂量、频次、单次涂抹时长、疗程、联合治疗方案等）；安全性（是否出现不良反应、出现何种不良反应、处理方式等）。.第二阶段 专家论证在第一阶段收集并整合了来自古籍文献、临床研究证据、专家应用经验的证据，需要进行从证据到推荐意见形成的过程。本研究第二阶段通过结构化的共识方法，透明、规范地形成推荐意见。.邀请论证专家研究人员通过打电话或者发短信的方式联系专家，选择的专家在专业领域均具有相当的权威性，临床专家具有多年使用白脉软膏的经验。成功邀请 位专家，包括中医、西医、藏医、药学、方法学等领域。.论证材料会前准备论证材料，由白脉软膏的临床研究证据和专家应用经验综合而得。总结主要内容如下：病种范畴按照临床调研结果前 的内容，补充未在调研结果遴选范围内但有随机对照试验（）推荐的疾病类型；总结专家应用经验确定涂抹部位，从临床研究证据结果中补充涂抹细节；剂量、时间、频率和疗程以临床医师选择占比最高的 项内容为主，从高质量 提供的信息补充。.共识流程首先由工作组负责人向专家汇报本研究的前期工作，包括研究背景、研究内容、研究方法，总结论证材料的思路。其次各位专家轮流发言，对论证材料进行点评，选择出符合藏医理论、具有循证支持、经过实践检验、得到临床认可的适应证范围以及外用方式。最后收集并整理问卷，超过 的人选择某选项视为达成共识，反之则未达成共识。.第三阶段 深度访谈深度访谈的目的是再次确认专家论证会上已达成共识的问题，并解决专家论证会上未达成共识的问题，以及补充通过问卷无法获取答案的问题，通过访谈深入了解各种专业的医生在使用白脉软膏时的特殊之处。本次深度访谈不仅区分了藏医专家和中医专家，还区分了专家的临床专业领域，有针对性地分别询问了骨科和神经科专家。.确定访谈员访谈员共有 人，均完全了解本研究的研究目的，熟悉前期工作的方法及成果，并对白脉软膏具有一定了解。访谈员在访谈前负责预约专家时间，并概述访谈目的、访谈形式、访谈内容范围、访谈预计持续时间等，以便使受访者做好准备。.确定访谈对象访谈员通过打电话或发短信的方式联系专家，邀请专家参与本研究。专家需满足以下条件：具有丰富的骨骼肌肉系统或神经康复系统疾病的治疗经验，并有丰富的白脉软膏使用经验。.访谈场所访谈员事先与临床专家约定时间和地点，多数专家在其工作的医院接受了面对面的访谈，部分专家在家里或其工作的医院接受了电话访谈，访谈时保证环境安静，没有其他人打扰。.访谈提纲专家论证结束后在各种疾病的推荐剂量、涂擦时间以及疗程上未达成共识，按照疾病类型分别咨询了专家，访谈提纲如下。骨骼肌肉系统疾病：同为关节症状表现（如骨关节炎和类风湿），为何选择应用剂量和时间不同；同为脊柱病变表现（如下腰痛和颈椎病），为何选择应用剂量和时间不同；部分病种为何藏医专家推荐涂擦时间 剂量高于中医专家；个别疾病为何与其他专家使用剂量和方法不同；藏医针对不同的疾病，会联合哪些手段进行干预以及原因。神经康复领域疾病：根据哪些因素确定使用剂量，卒 年 月第 卷第 期.，.，中后痉挛与面神经炎等疾病中使用剂量差异大的原因；为何卒中后痉挛和痉挛性脑瘫需涂擦时间长，以及临床意义；临床实际应用中所常用的剂量和涂擦方法是什么；个别疾病为何与其他专家使用剂量和方法不同；藏医针对不同的疾病，会联合哪些手段进行干预以及原因。.资料分析访谈时访谈员记笔记，提取采集关键信息，记录访谈问题的答案。访谈结束后整理访谈笔记，将笔记内容反馈给被访谈的专家，核对访谈内容的完整性、正确性。对每个专家的访谈结束后，将访谈结果汇总，当没有新的信息产生就停止访谈，以达到信息饱和为不再进行访谈的标志。结果.三维证据整理.古籍文献总结古籍资料发现，藏医理论中的白脉系统主司人体感觉、运动和信息传导，白脉病相当于现代医学中的骨骼肌肉系统和神经康复领域相关病变范畴，症状一般表现为口眼歪斜、四肢麻木、偏废不用、拘挛僵直、角弓反张、瘫痪、偏瘫、意识不清、头部震颤、失语蹇言等，具有“硬、僵直、拘挛、麻木、感觉障碍”的临床特征。.临床研究证据共检索到 项研究，最终纳入 项，包括 项病例系列研究，项非随机对照试验和 项随机对照试验，筛选流程见图。现代临床研究主要围绕骨骼肌肉系统疾病和神经康复领域疾病开展，这与古籍资料中的理论较为吻合，其中脑卒中后痉挛研究数量最多（篇），其次为颈椎病 篇，其余疾病 篇，见图。图 白脉软膏文献筛选流程 .涂擦部位 种骨骼肌肉系统疾病（骨关节炎、肌筋膜炎、下腰痛、颈椎病、扭挫伤、骨科术后恢复期）涂擦在疼痛部位，卒中后痉挛涂擦在肢体、肌肉和经脉循行处，面神经炎涂擦在患侧和经脉循行处，三叉神经痛涂擦在疼痛部位，痉挛型脑瘫涂擦在肌肉和经脉循行处。图 临床研究中白脉软膏的应用范围 .涂擦剂量 骨关节炎、颈椎病、骨科术后恢复期和神经炎的涂擦剂量为 ，卒中后痉挛剂量包括、，其余研究未报告具体剂量。.涂擦时间 骨关节炎涂擦 ，肌筋膜炎、颈椎病涂擦、，下腰痛涂擦 ，卒中后痉挛涂擦 、，面神经炎涂擦 、，痉挛型脑瘫涂擦、。.涂擦频率骨关节炎涂擦频率为每天 次，肌筋膜炎每天 次或 次和每 天 次，下腰痛每天 次、次或 次，颈椎病每天 次和每周 次，骨科手术后恢复期每天 次，类风湿关节炎每天 次。脑卒中后痉挛涂擦每天 次，面神经炎每天 次，三叉神经痛每天 次，痉挛型脑瘫每天 次和每 天 次。.涂擦疗程 骨关节炎涂擦疗程为 周，肌筋膜炎 周和 周，下腰痛 周，颈椎病 周和 周，扭挫伤 周，骨科术后恢复期 周和 个月，脑卒中后痉挛 周以内、周以内、周以内、周以上都有，面神经炎 周以内和 周以内，三叉神经痛 周，痉挛型脑瘫 周以上。.专家应用经验在全国 个省份（西藏、青海、甘肃、北京、四川、重庆、广东、浙江、江苏、福建、上海、湖北、江西、河南、陕西）的各级医院进行调研，有效回收 份调研问卷，参与调研的医生主要为西医（名，.），其次是中医（名，.）、藏医（名，.）和中西医结合（名，.）。职称组成包括主治医师（名，.）、副主任医师（名，.）、主任医师（名，.）和住院医师（名，.）。这些医生都具有丰富的白脉软膏使用经验，使用时间 年以上的占.（名），其中 年占.（名），年占.（名），超过 年占.（名）。调查结果的前 个选项见表。对于骨骼肌肉系统疾病，绝大多数临床医生选择涂擦在疼痛部位。对于脑卒中后痉挛，选择涂擦在肢体和神经走向部位的最多。对于神经康复系统疾病，集中选择涂擦在神经走向部位。涂擦剂量分布较广，不同疾病的涂抹范围大小不关英杰等：以白脉软膏为例探讨民族药外用制剂临床应用专家共识的制订 表 专家应用经验调研 疾病名称涂擦部位涂擦剂量涂擦时间涂擦频率涂擦疗程具体选项专家选择该项 名（）具体选项 专家选择该项 名（）具体选项 专家选择该项 名（）具体选项专家选择该项 名（）具体选项 周专家选择该项 名（）骨关节炎（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）肌筋膜炎（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）肩周炎（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）下腰痛（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）颈椎病（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）扭挫伤（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）腱鞘炎（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）骨科术后恢复期（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）类风湿关节炎（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）脑卒中痉挛（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）面神经炎（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）三叉神经痛（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）痉挛型脑瘫（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）注：疼痛部位；经脉循行部位；神经走向部位；肌张力增高的肢体；每天 次；每天 次；每天 次。一致。所需剂量多集中在、，部分疾病所需涂擦范围较大，例如脑卒中后痉挛、痉挛型脑瘫，涂擦剂量为。涂擦时间存在较大差异，主要分为涂擦 、。涂擦频率的结果较为集中，选择每天 次的临床医生明显较多。骨骼肌肉系统疾病的涂擦疗程集中在 周和 周，神经康复领域疾病的涂擦疗程多为 周和 周。.专家论证共 名具有中医、西医、藏医、药学、方法学背景的专家参加了论证会，全体专家经过投票，在白脉软膏的适用病证、使用频率和涂擦部位达成共识。一致认为可应用于 种骨骼肌肉系统疾病（包括骨关节炎、肌筋膜炎、肩周炎、下腰痛、颈椎病、扭挫伤、腱鞘炎、骨科术后恢复、类风湿关节炎），种神经康复领域疾病（包括卒中后痉挛、痉挛性脑瘫、面神经炎、三叉神经痛）。使用频率为每天 次，骨骼肌肉系统疾病主要涂擦在疼痛部位，神经康复领域疾病主要涂擦在神经走向 经脉循行部位。在多种疾病的剂量、涂擦时间和疗程上专家未达成共识，分析投票结果发现，骨科和神经科、中西医和藏医之间的选择倾向不一致，因此决定采用深度访谈的方式探究存在这些差异的原因。.深度访谈深度访谈的内容聚焦在剂量、涂擦时间和疗程上的分歧，并且再次确认了专家论证的结果。考虑到白脉软膏来源于藏医经典方药，研究决定当意见不一致时，会优先采纳藏医专家的推荐意见。经访谈，临床专家表示推荐剂量应与涂擦部位有关，建议剂量主要考虑不同疾病最常见的病变部位，如扭挫伤以踝关节最常见。推荐涂擦时间参考了白脉软膏的实际使用情况，测试发现涂擦 时，药膏基本被完全吸收至没有残留。此外，藏医专家指出部分疾病可配合日晒或红外照射来提高疗效，认为疗程需要取决于病程和疾病的进展，并给出了具体的推荐意见。通过专家访谈，最终确定了白脉软膏的适用范围及对各疾病的涂擦部位、频率、剂量、涂擦时间和疗程，并发表了白脉软膏临床应用专家意见。讨论本研究以民族药外用制剂白脉软膏为例，采用三维证据 年 月第 卷第 期.，.，相结合，多阶段递进的方法，探讨了民族药外用制剂临床专家共识的制订方法，希望为今后其他民族药专家共识的研制工作提供参考。本研究第一阶段结合了古籍文献、临床研究证据和专家的人用经验证据。在临床适应证不明确的情况下，通过查阅民族医药古籍文献溯本求源，保证其适应证在理论基础指导之下；对于临床研究证据数量有限、质量不高的情况，广泛地收集专家应用经验；在临床研究证据或专家应用经验不一致时，将专家应用经验作为主要证据，从临床研究证据中进行补充，将证据相结合。将第一阶段的多维证据整合后，发现证据间的结果并不完全吻合，因此解决证据之间的分歧是本研究遇到的挑战。在最初梳理适应证时，发现专家应用经验和临床研究证据的范围很广且不一致，考虑到临床研究证据质量较低且可能存在发表偏倚，决定以专家应用经验为主，临床研究证据为辅的方式来综合适应证范围。在第二阶段专家共识时，同样遇到了专家意见相左，无法达成共识的情况，因此采用深度访谈来探究原因。通过深度访谈，不仅探究了产生分歧的原因，还对关键问题的结果进行了再次确认。此外，深度访谈阶段不仅区分了藏医专家和中医专家，还区分了专家的临床专业领域，通过对不同领域的专家有针对性地访谈将结果进行修正，最大程度保证了结果的真实性和可靠性。总体而言，本研究是对民族医药外用制剂临床专家共识制订方法的一个探讨，其过程尽量考虑了民族医药理论的特殊性以及现代证据缺乏的情况，希望可以为其他民族药外用制剂共识的研制提供参考。参考文献 国家中医药管理局 关于加强新时代少数民族医药工作的若干意见 ：陈薇，詹红生，罗辉 白脉软膏临床应用专家意见 中国中药杂志，（）：范佳佳，李鑫，孙洪昊，等 基于藏族医学理论的白脉病内涵挖掘及白脉软膏组方用法分析 中国中药杂志，（）：方赛男，郭宇博，刘建平，等 中成药临床应用专家共识的制订流程 中国中药杂志，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：（），：，：（），：责任编辑 张燕