国际社区心脏康复.doc

2015年8月发布的中国心血管病报告2014再度显示,中国心血管病患病率、死亡率持续上升，成为居民首位死因。而与此同时，欧美发达国家心血管发病率、死亡率已呈下降趋势。2014年AHA发布数据显示，过去十年间，美国CVD发病率渐趋下降，得益于心脏康复/二级预防的开展。社区心脏康复/二级预防模式为患者和社会提供了最合理的资源配置，大大改善了心血管病患者的预后。365医学网 转载请注明 心脏康复作为一门蓬勃发展的学科,日益受到重视。国际上心脏康复已有60余年的临床应用和研究，其内涵与获益均有了质的飞跃.20世纪80年代的随机对照研究证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率837和心血管病死亡率7-38，其已成为治疗心血管疾病的重要环节。近几年在社会各界的大力推动下，国内心脏康复已开启破冰之旅,多家三级医院开展的I期和II期心脏康复已证实可明显降低心血管病的事件率和死亡率,降低再住院率,改善生活质量，降低医疗费用.目前由于三级医疗资源的短缺和救治特点，很难满足患者心脏康复的需求，亟需社区心脏康复完成对接,保证II、III期心脏康复的实施，以保证患者治疗效果的持续以及预后的真正改善。但是当前国内规范性的社区心脏康复治疗几乎空白，亟需在社会推广心脏康复适宜技术，并落实到社区慢病管理患者的诊疗中。社区心脏康复的时效性、持久性和整合医疗服务模式等特点，都与我国社区医疗“六位一体的分级诊疗模式高度吻合,可以预见中国社区医疗将会成为心脏康复的主战场。365医学网 转载请注明一、国际社区心脏康复的发展365医学网 转载请注明 英国国民医疗服务体系（NHS）是世界上最具成本效益的体系之一，为英国国民健康水平的提高做出了巨大的贡献，一直被世界卫生组织推崇.其社区医疗承担了整个医疗体系的近九成的服务量，非常省钱且高效，英国以约占GDP的9的卫生总费用，获得了世界全民健康保障体系的典范医疗。英国设立的冠心病国家服务中心，目前已经纳入57%的心肌梗死和血管成形术后的患者，并希望将85患者纳入康复项目之中1 。在德国,据统计已设立包含6000多个心脏康复治疗团队，涉及约120000例功能社区康复患者的全国性机构，并且致力于建立包括心脏科医师、康复治疗师、心理医师、社区工作人员、营养师以及护士在内的多学科康复团队,目的是为了延长心脏康复疗效,扩大心脏康复受益人群2 。目前美国正在进行心脏康复持续改进项目，希望通过社区心脏康复项目改善心脏康复的质量3 。国外经验表明心脏康复应该以社区基层为基础，家庭为依托，三级医院为支撑。365医学网 转载请注明二、社区心脏康复获益的循证支持365医学网 转载请注明 心脏康复的益处已被大量循证医学证实,心脏康复/二级预防可显著降低心脏不良事件的发生。Sultan M等4研究得出结论：社区心脏康复和院内心脏康复在健康状况和健康行为的疗效评估上呈现相似性，社区心脏康复的效果得到肯定。美国一项对60万例老年冠心病患者心脏康复5年的随访研究5发现，经过心脏康复的患者死亡率减少2134，且不论康复次数的多少均可获益,其效果与心血管的预防用药相当（如他汀类药物和受体阻滞剂），而费用却显著低于预防用药。KhalifeZadeh A等6研究表明心脏康复计划可改善急性冠脉综合征患者的生活质量。欧洲心脏病学会和美国心脏病学会指南均强调慢性心衰患者进行社区运动治疗的重要性和必要性7-8 。HF-ACTION 纳入 2331 例心衰患者，为期 3个月的功能社区康复运动训练,继以居家自主运动，3个月时运动组生存质量量表评分较对照组显著升高，认为运动治疗可改善患者的生活质量9 。Belardinelli等10研究心衰患者长达 10年，发现运动组患者峰值耗氧量超过预测峰值耗氧量的 60，对照组峰值耗氧量则逐渐下降；运动组生活质量评分更高。Mammi等11研究发现，长期运动康复后慢性心衰患者血清能明显抑制静脉血管内皮细胞凋亡，运动组血清肿瘤坏死因子-、血清基质金属蛋白酶1 和血清基质金属蛋白酶-9 明显下降，可能通过抑制炎症因子起治疗作用.另外，社区运动治疗可以扩大动脉管径、减小动脉管壁厚度，改善动脉血管重构效果更佳12 。日本学者连续16年的研究，结果显示心血管疾病患者在心电监护和非监护下开展的心脏康复中，无一例发生心脏事件.在连续11年的研究中,心肌梗死后6个月的功能社区康复期接受运动疗法116948h，在心电监护下无一例患者因心脏康复治疗而发生致死性心脏事件，这显示社区心脏康复相当高的安全性和可靠性13 。德国12560名心肌梗死患者心脏康复随访5年死亡率下降54%，医疗费用下降47，生活质量指数明显改善.多项研究表明14积极有效的社区心脏康复干预措施，可以减少疾病的负担,节约医疗成本，并直接转化为社会和经济效益.365医学网 转载请注明三、中国社区心脏康复的必要性365医学网 转载请注明 中国有着广泛的社区医疗机构，基本可以覆盖到有心脏康复需求的患者.中国社区从上世纪50年代红十字卫生站发展到如今相对完善的社区卫生服务体系。截至2015年5月底，国家卫计委网站公布数据显示，全国医疗卫生机构数达98.7万个，其中：医院2。6万个，基层医疗卫生机构92。2万个，专业公共卫生机构3.5万个。国家通过卫生资源的持续调整,实现医改的战略目标之一就是吸引更多的患者回归基层，使社区医疗在心血管病防治康上起到基本医疗和公共防控双网底，真正形成小病在社区,大病在医院，康复回社区的有序医疗服务格局。当前我国心血管病呈高发态势，需要进入心脏康复程序的人群数量巨大,它的服务人群包括心血管疾病患者、心血管高危患者（高血压、糖尿病、代谢综合征、肥胖、血脂异常、老年人群）等。但现有的三级医院、大型医院已经人满为患，短期根本无法解决心血管病患者的康复问题.社区医疗“六位一体”的患者友好型医疗特点，决定了社区是心脏康复持续实施的主战场.365医学网 转载请注明四、社区心脏康复的困境365医学网 转载请注明 虽然心脏康复为患者带来巨大获益,但在这一领域全球均面临患者心脏康复参与率低的共同性问题，即使欧美发达国家医保广覆盖的情况下，在欧洲仅有1/3患者接受了治疗，患者社区心脏康复项目在一些地区中途退出率较高15 。上述情况表明16康复认识的提高并没有与国家医疗资源的分配和医疗实际行动相匹配。为促进心脏康复的开展，欧洲心脏康复/预防学会于2010年发表指导性文件通过心脏康复带动心血管疾病二级预防：从认识到行动，这份文件的目的是通过设计和发展更加细化的心脏康复规范标准， 使社会各界（医务工作者，保险业，政府，患者等）认识到心脏康复的综合特点。提倡无论从国家层面和医生个体层面都需要考虑如何设计心脏康复流程以及具体实施地点，让所有心脏病患者都能获得康复服务。社区心脏康复因其交通便利，低成本-高效率更易吸引患者，Robinson 等17证实心脏康复的快速跟踪服务模式对于低危患者有效，并显著提高依从性。Hamalainen等18提出相对简单的社区心脏康复与复杂的医院的心脏康复效果基本相同，并且社区心脏康复因交通便利更能提高患者依从性.De Gruyter E等19-20研究提示心脏康复带来的双赢获益需要社会宣传、患者知晓、临床实践和实施改革才能更好的实现。365医学网 转载请注明五、社区心脏康复的变革-移动医疗365医学网 转载请注明 移动互联网技术正深刻地影响着人类生活，同时也深刻地改变传统的医疗卫生行业，它为社区心脏康复注入了新的活力21 。首先，移动医疗下的社区心脏康复在医联体内发挥重要作用。心脏康复模式通过信息化把医院和社区心血管病患者防治康连接起来,通过利益链条和机制把服务连接起来，通过合理双向转诊推进分级诊疗。其次，移动医疗促进社区心脏康复规范化、标准化。在互联网平台上，三级医院患者的心脏康复方案，转诊社区康复处方的执行情况,以及患者自我康复的数据监测信息都能共享，利用实时评估和决策系统，智能化指导患者康复.再次，移动医疗促进社区康复高效、便捷、低成本.移动医疗可实现患者自我监测，培养患者自我康复意识,如运动康复监测可通过手机APP实现患者自我观察,并把相关数据上传至云平台，实现数据主动监测和被动监测相结合。利用移动互联网平台,社区心脏康复可以突破地域限制，节约时间成本和医疗成本,提高社区心脏康复的效率，促进医疗资源更合理地配置.365医学网 转载请注明 美国心脏康复/二级预防指南提出移动医疗技术的高度发展是智慧医疗的关键因素，是社区心脏康复充满想象力的新模式,它给传统康复的局限性带来了新的机遇，可以真正提高患者的依从性,这种充满想象力的新模式可能会使I、II、III期心脏康复的持续性医疗变为现实21 。365医学网 转载请注明六、中国社区心脏康复仍需解决的问题：365医学网 转载请注明 1、政策保障：支持社区心脏康复应纳入国家医保社区医疗目录及商业保险目录，保证患者社区3-6月的心脏康复时间，以达到最大的医疗成本/效益比；365医学网 转载请注明 2、技术支持：实施社区心脏康复适宜技术的规范化培训,使社区“六位一体的医护团队能胜任心脏康复工作；365医学网 转载请注明 3、示范效应:发挥三级医院心脏康复的示范效应，在制度上保证三级医院的患者出院时都享有心脏康复的个体化方案，以利于患者进入社区心脏康复程序，提高其依从性，真正提高救治效益和预后。365医学网 转载请注明 4、上下联动：鼓励三级医院-二级医院社区和家庭的心脏康复模式继续探索创新，上下联动，使全国形成多个医联体和多中心的互相借鉴、多种策略互相联合的态势,形成真正中国模式的心脏康复。365医学网 转载请注明 社区心脏康复已被证明是心血管疾病治疗、康复和预防行之有效的方法，因其覆盖广、便捷性、经济性、易行性、安全性和有效性的特点,使其在我国心血管病防治中的作用日益突显。由三级医院、二级医院和社区共同形成转诊康复体系和联合指导的模式，将更有效率更规范化的通过心脏康复模式使患者获益。可以预见大力开展社区心脏康复在我国心血管病防治领域具有非常重要的战略意义。参考文献365医学网 转载请注明1 Mayou RA,Thompson DR,Clements A，et al.Cuideline-based early rehabilitation after myocardical infarction.A pragmatic randomised controlled trialJ.J Psychosom Res，2002,52（2)：8995。365医学网 转载请注明2 Bethell HJN，Evans JA，Turner SC,et al。The rise and fall of cardiac rehabilitation in the United Kingdom since 1998J。J Public Health,2007,29(1）:5761。365医学网 转载请注明3 Karoff M，Held K，BjarnasonWehrens B。Cardiac rehabilitation in GermanyJ。Eur J Cardiovasc Preven Rehabil，2007,14(1）：1827。365医学网 转载请注明4 Mosleh SM, Bond CM, Lee AJ, Kiger A， Campbell NC。 Effects of community based cardiac rehabilitation： Comparison with a 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