健康体检结果反馈单.doc

太平桥镇卫生院公共卫生健康体检结果反馈单
姓名： 性别： 年龄： 联系电话：
住址： 村 组
体检日期：
责任乡村医生： 电话：
症状
□无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸闷 □慢性咳嗽 □咳痰 □呼吸困难
□多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视力模糊 □手脚麻木 □尿急
□尿痛 □便秘 □腹泻 □恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □乳房胀痛 □其他
一般状况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸
次/分钟
血压
/ mmHg
身高
cm
体重

腰围
cm 臀围 cm
视力
左眼 右眼
内科
淋巴结
□未接触 □锁骨上 □腋窝 □其他
肺
桶状胸：□否 □有 呼吸音：□正常 □异常
罗 音：□无 □干罗音 □湿罗音 □其他
心脏
心率： 次/分钟 心律：□齐 □不齐 □绝对不齐
杂音： □无 □干罗音 □湿罗音 □其他
腹部
压痛：□无 □有 包块：□无 □有
肝大：□无 □有 脾大：□无 □有
移动性浊音： □无 □有
辅助检查
空腹血糖
mmol/L（正常3.89~6.1）
餐后血糖
mmol/L（小于11.1）
血常规
血红蛋白 g/L 白细胞 10ˆ9/L
血小板 10ˆ9/L
血脂
总胆固醇 mmol/L（正常2.9--~5.7）
甘油三酯 mmol/L（正常0.42~1.71）
心电图

健康评价
□体检无异常 □有异常

1、 2、 3、 4、
健康指导
□定期随访
□纳入慢性病患者健康管理
□建议复查
□建议转诊
危险因素控制
□戒烟
□健康饮酒
□饮食
□锻炼
□减体重
□建议疫苗接种
其他
联系电话：行政办 83744265 内儿科主任 肖成元 13975176911
护士站 83741120 骨外科主任 孔振兴 15874000100
农合办 83740061 慢性病咨询 朱小辉 13974904647
公卫科 13875870159
太平桥镇卫生院65岁以上老年人健康体检结果反馈单
姓名： 性别： 年龄： 联系电话：
住址： 村 组
体检日期：
责任乡村医生： 电话：
症状
□无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸闷 □慢性咳嗽 □咳痰 □呼吸困难
□多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视力模糊 □手脚麻木 □尿急
□尿痛 □便秘 □腹泻 □恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □乳房胀痛 □其他
一般状况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸
次/分钟
血压
/ mmHg
身高
cm
体重

腰围
cm 臀围 cm
视力
左眼 右眼
内科
淋巴结
□未接触 □锁骨上 □腋窝 □其他
肺
桶状胸：□否 □有 呼吸音：□正常 □异常
罗 音：□无 □干罗音 □湿罗音 □其他
心脏
心率： 次/分钟 心律：□齐 □不齐 □绝对不齐
杂音： □无 □干罗音 □湿罗音 □其他
腹部
压痛：□无 □有 包块：□无 □有
肝大：□无 □有 脾大：□无 □有
移动性浊音： □无 □有
辅助检查
空腹血糖
mmol/L（正常3.89~6.1）
餐后血糖
mmol/L（小于11.1）
血常规
血红蛋白 g/L 白细胞 10ˆ9/L
血小板 10ˆ9/L
肝功能
血清谷丙转氨酶 U/L（正常0~40） 血清谷草转氨酶 U/L（正常0~40）
白蛋白 g/L（正常35~53） 总胆红素 μmol/L(正常2.0~20.4)
结合胆红素 μmol/L(正常0.24~7.1)
肾功能
血清肌酐 μmol/L(正常44~120) 血尿素氮 mmol/L(正常1.7~8.3)
血脂
总胆固醇 mmol/L（正常2.9--~5.7）
甘油三酯 mmol/L（正常0.42~1.71）
血清低密度脂蛋白胆固 mmol/L（正常 2.7-3.1 ）
血清高密度脂蛋白胆固 mmol/L（正常0.83~1.96）
心电图

B超

其他

健康评价
□体检无异常 □有异常

1、 2、 3、 4、
健康指导
□定期随访
□纳入慢性病患者健康管理
□建议复查
□建议转诊
危险因素控制
□戒烟 □健康饮酒
□饮食 □锻炼
□减体重 □建议疫苗接种
其他
联系电话：行政办 83744265 护士站 83741120 农合办 83740061 公卫科 13875870159
内儿科主任 肖成元 13975176911 骨外科主任 孔振兴 15874000100
慢性病咨询 朱小辉 13974904647