病区护士长查房制度.docx_咨信网zixin.com.cn

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病区护士长夜查房制度一、护士长夜查房由护理部安排，全院护士长轮流值班。二、参加夜查房的护士长必须服从安排，查房时着装整洁，举止规范，语言文明礼貌，认真履行职责。三、查房中应掌握和了解全院各科室的急诊、危重、大手术病人的情况，查夜班护士执行医嘱，无菌处理情况及重点病人的五掌握：病情、诊断、治疗、护理、特殊检查等。四、负责检查夜班护士岗位职责及劳动纪律执行情况，如发现好人好事，要及时表扬以资鼓励。五、负责检查病房、治疗室、换药室的管理、探视、陪住等情况。六、协助指导各病房护士进行抢救工作及解决夜间各病房临时发生的疑难问题，查房中发生的重大事件向院总值班汇报。七、夜查房每周一次。八、认真登记夜查房检查表，次日晨交护理部。护理部 2013年6月1日附：一、人员组成及查房时间查房人员由总护士长和全院护士长组成，所有护士长由护理部统一排班，每周一人，查房时间由19： — 20: 二、查房内容及记录方式查房内容包括： 1、病房管理（1）着装整洁，符合规定要求 ① 衣帽整齐、穿工作鞋、肉色或白色浅袜 ② 无佩戴胸卡 ③ 不戴长耳环、戒指、手镯外露，不着浓妆 ④ 头发不过肩，长发戴发网，不留长指甲（2）规范服务，病人满意 ① 无耐心解答病人问题 ② 呼叫器响未及时接听 ③ 无使用礼貌用语 ④ 大声聊天或讲话 ⑤ 不打私人电话，干私活，玩电脑游戏，不带家属值班（3）病室安静整洁，物品放置规范 ① 病区不安静，噪声大 ② 地面不清洁，有污迹 ③ 床头柜、椅子、床放置不规范 ④ 床单位上下物品多 ⑤ 陪伴家属多 ⑥ 窗帘、隔帘不整洁，不整齐（4）卫生间整洁、无臭味，保持通畅（5）物品分类放置规范、标识清楚 ① 护士站台面脏、乱 ② 治疗室台面脏 ③ 治疗车台面物品放置乱、无整理 ④ 无菌物品过期，包布黑、破、潮湿（6）操作盘用物齐全、整洁 2、护理安全（1）查看病房存在压疮或跌倒危险的病人，有无危险评估记录，是否使用警示标识并予安全指导（2）使用后空血袋用黄色袋装24小时内送血库（3查看病历医嘱核对签字情况，查看治疗执行单护士核对签字情况（4）严格落实交接班制度 ① 危重大手术后病人有无床边交接班 ② 特殊治疗有无交班 ③ 当班护士不了解上一班病人病情，皮肤及治疗情况（5）护士对安全紧急预案的了解（6）病房安全通道畅通，有消防措施，用电安全 ① 安全通道堆放物品 ② 病人私用非医疗电器，有安全隐患（医院配备除外） ③ 护士对灭火器放置位置、数量、使用方法的了解（7）药品原盒包装，分类放置，规范储存 ① 药品无原盒包装，混饭、过期、标签破损 ② 高危药品无警示标识（8）麻醉药品设有基数，加锁，专人管理，班班清点及使用有记录（9）使用后注射器针帽回套，针头直接放入锐器盒 3、分级护理（1）实施晨晚间护理，保持病人清洁、舒适 ① 一级护理、危重、手术病人无穿患服或患服不整洁 ② 头发零乱，有异味 ③ 一级护理、危重、手术病人胡须长，表面有分泌物、食物 ④ 指甲长，有污垢 ⑤ 唇干裂，炎症，无对症处理，腔内有食物残渣，有异味 ⑥ 面部不清洁有污迹，皮肤不清洁有胶布痕迹 ⑦ 尿道不清洁，皮肤红，有分泌物 ⑧ 床单位不整洁、不平整（2）体位正确，保持功能体位（3）各种管路清洁、通畅、整齐、有标识（4）呼吸道护理落实到位 ① 体位不适，未进行翻身、拍背 ② 气管内痰液多，无及时吸出 ③ 气管外套管不清洁，有痰液，敷料脏，内套管无定时清洁消毒 ④ 气管套管固定带太松或太紧（5）预防压疮、坠床等，有安全告知措施及警示标识（6）正确填写病人床头信息 ① 填写信息错误 ② 填写字迹潦草，不完整有漏项（7）根据护理等级，定时巡视病人，监测生命征，发现病情变化及时报告医生并记录 ① 病人反馈护士未经常巡视 ② 呼叫护士未及时到位，有问题护士未及时处理 ③ 病情变化未及时与医生沟通，执行医嘱不及时 ④ 未及时记录病情变化，治疗和护理措施无效果评价（8）危重病人实施床旁交接班（包括生命体征、主要病情变化，治疗，皮肤、引流量、出入量等）（9）查看服药分发单、治疗执行单，护士是否按医嘱要求按时准确给药及治疗（10）询问病人护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题，有无病人投诉（经调查情况属实）（11）查看仪器表面是否清洁，管道是否整理有序，故障有无及时处理并登记，用后有无及时归位（12）询问病人是否了解相关的疾病知识、康复指导、特殊检查及手术前、后注意事项 4、急救护理（1）抢救仪器物品定点放置 ① 仪器有无定点放置 ② 使用后仪器有无及时归位 ③ 仪器借往他科有无记录 ④ 维修仪器有无记录 ⑤ 护士知晓仪器放置位置（2）抢救仪器保持整洁、符合院感要求 ① 仪器表面是否清洁 ② 使用后仪器有无及时处理 ③ 仪器导线是否乱，未整理 ④ 护士知晓消毒处置方法（3）抢救车用物齐全定点放置，使用有记录，标识规范统一，保持整洁 ① 查有无备心、外按压板、电插板、简易呼吸囊 ② 查有无血压计、听诊器、咽喉镜、手电筒、气管插管、张器、拉舌钳等。抢救用物是否完好、处于备用状态 ③ 查有无备用一次性针筒、输液（血）器、头皮针、止血带、安尔碘、砂轮、胶布、棉签等用物，是否过期 ④ 标识是否规范、破损陈旧 ⑤ 使用后用物无及时整理、清洁消毒（4）抢救车药物设有基数，有专科抢救药物，原盒放置，使用后及时整理、补充，体现动态记录 ① 基数、数目是否相符 ② 有无原盒放置 ③ 有无按规定时间检查并记录 ④ 有无药品过期 ⑤ 使用后有无及时整理、补充记录 ⑥ 设专科抢救药品 ⑦ 药品放置与标识是否相符 (5) 掌握常用抢救物品、仪器的使用及相关知识 (6) 掌握专科急重症抢救处理原则及流程 (7) 熟悉停电时抢救仪器使用应急预案 5、院感管理 (1) 严格执行无菌技术操作规范 ① 加药、注射是否规范 ② 操作是否跨越无菌区 ③ 溶媒有无注明开启时间 ④ 溶媒开启＞24小时 ⑤ 抽出的药液有无注明时间 ⑥ 抽出的药液＞2小时 ⑦ 稀释的肝素钠液体有无注明时间 ⑧ 稀释的肝素钠液体＞4小时 ⑨ 抗菌药、化疗药有无现配现用 ⑩ 治疗巾有无注明使用时间及使用＞4小时 (2) 手卫生规范 ① 治疗车、护理车等有无备速干手消毒液 ② 有无按洗手指征洗手 ③ 护士是否掌握正确的六步洗手法 ④ 手套使用是否规范 (3) 无菌物品储存、包装符合规范要求 ① 无菌物品有无专柜放置 ② 无菌柜有无积灰或霉斑 ③ 包装材料或容器是否符合要求 ④ 纺织品包装有污迹、破损 ⑤ 无菌包体积、重量是否规范 ⑥ 无菌包有无包外化学指示物或变色是否合格 ⑦ 无菌包外物品名称标识是否醒目 ⑧ 有无按规范书写灭菌及失效时间 ⑨ 无菌包开启时间超过24小时、无菌包有无过期、潮湿 ⑩ 使用中灭菌罐有否关闭不全（4）一次性物品管理符合标准 ① 无菌柜内一次性物品有无去除外包装 ② 一次性物品有无重复使用、有无过期 ③ 棉签有无注明开启使用时间 ④ 无菌物品与非无菌物品混放（5）外用消毒药品存放、使用符合管理规范 ① 有无专柜放置、加锁 ② 有无归类放置，柜内是否整洁、潮湿 ③ 消毒液标签是否清晰、有无过期 ④ 有无消毒剂测试纸、有无过期 ⑤ 消毒剂有无注明开启时间 ⑥ 含氯消毒液有无现用现配 ⑦ 有无消毒液配制使用、监测浓度记录 ⑧ 监测消毒液浓度是否合格 ⑨ 砂轮有无消毒 ⑩ 护士对消毒剂的配制、使用方法是否熟悉（6）控制导尿管相关尿路感染的护理措施符合预防尿路感染标准操作规程 ① 尿袋高于耻骨联合水平或放地面上 ② 尿袋有无按时更换 ③ 尿道及会阴部有无每日清洁/消毒 ④ 处理尿液前后是否洗手/手消毒 ⑤ 长期留置导尿管有无定期更换（1次/2周） ⑥ 护士是否知晓预防导尿管感染措施（7）控制院内肺炎护理措施符合预防院内肺炎标准操作规程 ① 病情允许的病人有无半卧位（ 30-45度）、腔是否清洁、有无异味、食物残渣等 ② 呼吸机导管有无及时更换/消毒（1次凋） ③ 呼吸机及其配件清洗消毒方法是否符合规范 ④ 呼吸机螺纹管冷凝水集水瓶高于气切或气管插管水平 ⑤ 气切内套管有无每日清洁，消毒 ⑥ 气切敷料潮湿，有渗液有无及时更换 ⑦ 吸痰生理盐水有无开瓶时间或过期使用 ⑧ 吸痰时有无按先腔、再鼻咽部、最后吸引气管内的顺序进行，违反无菌操作规程及手卫生规范 ⑨ 护士是否知晓预防院内肺炎措施（8）控制导管相关性血流感染护理措施符合预防导管相关性血流感染标准操作规程 ① 深静脉穿刺敷料有无注明穿刺与更换时间、有无按时更换、是否污染、潮湿 ② 接触导管接或更换敷料时手卫生是否规范 ③ 静脉推注药液前、后有无消毒导管接头 ④ 三通开关等各类导管接头有无按规定更换 ⑤ 护士是否知晓导管相关性血流感染预防措施（9）各种管路（胃管、胸腔管、T型管、腹腔管等）按规定管理 ① 留置胃管腔是否清洁、有无臭味 ② 引流袋有无按时更换（看记录）并高于引流管创 ③ 引流液有无及时倾倒 ④ 敷料污染、潮湿有无及时更换（10）四室（治疗室、换药室、检查室、处置室）符合规定 ① 污染物品放在治疗车上层 ② 医疗废物有无分类放置 ③ 仪器表面有无污迹、灰尘 ④ 雾化器入气面罩及管路有无污迹 ⑤ 使用中的氧气湿化瓶有无定期更换消毒（每周2次） ⑥ 氧气湿化瓶有无干燥保存 ⑦ 血压计及袖带脏，有无定期消毒（每周一次）（11）保持床头桌地面清洁干净；呼吸机、空调机、空气消毒机，层流病房回风等过滤网清洁无积灰（12）出院、转科、迁床、死亡病人床单位做好终末消毒（13）污染被服管理符合院感染管理规定（14 ）拖把标识清楚，放置规范，分区域使用（15 ）医疗废物管理符合《医疗废物管理条例》 ① 医疗、生活垃圾有无定位放置及混放 ② 医疗废物容器是否符合规范，锐器有无置入锐器盒 ③ 医疗废物桶/箱有无随时加盖 ④ 医疗废物有无标识、及时清理 6、护理文书（1）体温单 ① 页面整洁，无破损 ② 准确填写眉栏项目、页码、字迹清晰 ③ 记录入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期准确 ④ 按常规或医嘱测量T、P、R，绘制准确规范 ⑤ 质控项目记录按医嘱要求，规范，符号计量单位使用正确（2）手术清点记录单，手术交接单 ① 建立手术清点记录单，眉栏项目填写正确、无缺项 ② 术中护理记录单准确、真实、及时 ③ 无菌包情况填写正确，手术器械、敷料记录准确，清点核对应有两人签名。随病历送回病房，建立手术交接单（3）执行医嘱 ① 正确、及时执行医嘱，有执行时间、签字规范完整无遗漏 ② 执行转科、迁床医嘱，更改正确无漏项 ③ 执行取消医嘱签名符合规定要求 ④ 皮试有结果、记录正确 ⑤ 执行长期备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字 ⑥ 执行临时备用医嘱后应在临时医嘱单上签名（未执行不要签名） ⑦ 执行单记录内容完整（包括床号、姓名、药名、剂量及浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等） ⑧ 执行单内容与医嘱相符（4）临床护理记录单 ① 文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签字规范 ② 准确填写眉栏与页码 ③ 病情记录及时准确、客观真实、简明扼要、突出重点，体现专科护理特点 ④ 特殊护理须告知（如使用约束带、热水袋、防压疮、坠床、跌倒等）。护理措施有记录及效果评价 ⑤ 修改方法正确，及时，在72小时内完成，签字规范 ⑥ 入院、转院、转出、分娩、手术当日应有记录、择期大手术前一天有记录 ⑦ 根据病情或医嘱要求测量记录生命体征 ⑧ 24小时出入量统计正确，记录无缺项、符合规范要求 ⑨ 术后首次记录重点：麻醉方式、麻醉苏醒程度、手术名称、伤出血情况、引流管、引流量、特殊体位、回病房时间 ⑩ 正确应用护理程序，按要求做好危重患者和一般患者护理记录，是否客观、真实 11更改护理措施应有记录（等级、饮食、给氧、管路护理、体位等）更改危重护理应有病情记录 12按规范及时做好抢救补记要求各查房护士长将夜查房结果如实登记于查房表格上，查房时发现问题与值班护士当面沟通，签字。能改进者及时整改，次日护士长也能及时处理。护理部每月作整理分析，汇总书面报告，并在每月护士长例会上通报检查存在问题，探讨整改措施。护理部 2013年6月1日

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