妇儿服务规范模板.doc

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0～36个月儿童健康管理服务规范
一、 服务对象
辖区内居住的所有0～36个月儿童。
二、 服务内容
( 一) 新生儿家庭访视: 新生儿出院后１周内, 医务人员到新生儿家中进行, 同时进行产后访视。了解出生时情况、 预防接种情况, 在开展新生儿疾病筛查的地区了解新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境, 重点询问和观察喂养、 睡眠、 大小便、 黄疸、 脐部情况等。为新生儿测量体温、 记录其出生时体重、 身长, 进行体格检查, 同时建立《婴幼儿保健手册》。根据新生儿的具体情况, 有针对性地对家长进行母乳喂养、 护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗, 提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查, 告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。
( 二) 新生儿满月健康管理: 新生儿满28天后, 结合接种乙肝疫苗第二针, 在乡镇卫生院、 社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、 睡眠、 大小便、 黄疸等情况, 对其进行体重、 身长测量和发育评估。
( 三) 婴幼儿健康管理: 满月后的随访服务均在乡镇卫生院、 社区卫生服务中心进行, 偏远地区可在村卫生室进行, 时间分别在3、 6、 8、 12、 18、 24、 30、 36月龄时, 共8次。有条件的地区, 建议结合儿童预防接种时间增加随访次数, 特别是2、 4、 5、 15月龄时。随访服务内容包括询问上次随访到本次之间的儿童喂养、 患病等情况, 为儿童进行体格检查、 生长发育和心理行为发育评估, 进行心理行为发育、 母乳喂养、 辅食添加、 伤害预防、 常见疾病防治等健康指导。在儿童6～8、 18、 30月龄时分别进行1次血常规检测, 对发现有轻度贫血儿童的家长进行健康指导。
( 四) 根据低出生体重、 早产、 双多胎或有出生缺陷的新生儿实际情况增加访视次数, 根据婴幼儿的生长发育状况和健康状况增加随访次数。对低体重、 消瘦、 发育迟缓、 中、 重度贫血等发育异常儿童分析原因, 及时转诊。
( 五) 每次预防接种前, 均要对儿童进行预防接种禁忌症的评估。同时为满足生长发育监测的需要, 除上述规定的访视和随访时间外, 在儿童每次接受免疫规划范围内的预防接种时, 应对其进行体重、 身长测量, 并将结果记录在生长发育监测图上。
三、 服务流程

四、 服务要求
( 一) 开展儿童健康管理的乡镇卫生院、 社区卫生服务中心应当具备所需的基本设备和条件。
( 二) 从事儿童健康管理工作的人员( 含乡村医生) 应取得相应的执业资格, 并接受过儿童保健专业技术培训。
( 三) 按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行儿童健康管理。
( 四) 乡镇卫生院、 社区卫生服务中心应经过妇幼卫生网络掌握辖区中的适龄儿童数, 必要时可经过妇幼卫生网络外的途径收集、 核对儿童数。
( 五) 加强宣传, 告知服务内容, 提高服务质量, 使更多的儿童家长愿意接受服务。
( 六) 儿童健康管理服务在时间上应与预防接种程序时间相结合。
( 七) 每次服务后及时记录相关信息, 纳入儿童健康档案。
五、 考核指标
( 一) 新生儿访视率＝年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100％。
( 二) 儿童健康管理率＝年度辖区内接受1次及以上随访的0～36个月儿童数/年度辖区内应管理的0～36个月儿童数×100％。
( 三) 儿童系统管理率＝年度辖区中按相应频次要求管理的0～36个月儿童数/年度辖区内应管理的0～36个月儿童数×100％。
六、 附件
1.新生儿家庭访视记录表
2.1岁以内儿童健康检查记录表
3.1～2岁儿童健康检查记录表
4.3岁儿童健康检查记录表
5.男童年龄别体重
6.男童年龄别身长
7.女童年龄别体重
8.女童年龄别身长

附件1
新生儿家庭访视记录表
姓名: 编号□□－□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 □
9未说明的性别　　　　　　　
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号

家庭住址

父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周 周
母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其它
□
助产机构名称
出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其它
□/□
新生儿窒息　1无 2有 ( 轻 中 重)
□
是否有畸型　1无 2有
□
新生儿听力筛查 1经过 2未经过 3未筛查
□
□

新生儿出生体重　 kg
出生身长　 cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
□
体温 ℃
呼吸频率 次/分钟　

脉率 次/分钟　
面色1红润 2黄染 3其它
□/□
前囟 　 cm× cm 1正常 2膨隆3凹陷4其它
□
眼　 1未见异常 2异常 □
四肢活动度 1未见异常 2异常
□
耳　 1未见异常 2异常 □
颈部包块 1无 2有
□
鼻 1未见异常 2异常 □
皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其它
□/□
口腔 1未见异常 2异常 □
肛门 1未见异常2异常
□
心肺 1未见异常 2异常 □
外生殖器1未见异常 2异常
□
腹部 1未见异常 2异常 □
脊柱 1未见异常2异常
□
脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其它
□
转诊 1无 2有
原因:
机构及科室:
□

指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导
□/□/□/□
本次访视日期 年 月 日
下次随访地点

下次随访日期 年 月 日
随访医生签名

填表说明
1．姓名: 填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期: 按照年( 4位) 、 月( 2位) 、 日( 2位) 顺序填写, 如19490101。
3．身份证号: 填写新生儿身份证号, 若无, 可暂时空缺, 待户口登记后再补填。
4．父亲、 母亲情况: 分别填写新生儿父母的姓名、 职业、 联系电话、 出生日期。
5．出生孕周: 指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查: 询问是否做过新生儿听力筛查, 若做过, 询问是否经过; 若未做, 建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查, 并及时随访和记录筛查结果。
7.查体
眼: 当外观无异常, 婴儿有目光接触, 眼球能随移动的物体移动, 结膜无充血、 溢泪、 溢脓时, 判断为未见异常, 否则为异常。
耳: 当外耳无畸形、 外耳道无异常分泌物, 婴儿能对摇铃声( 或击掌声) 作出反应时, 判断为未见异常, 否则为异常。
鼻: 当外观正常且双鼻孔通气良好时, 判断为未见异常, 否则为异常。
口腔: 当无唇腭裂、 高腭弓, 无口炎或鹅口疮时, 判断为未见异常, 否则为异常。
心肺: 当未闻及心脏杂音, 心率和肺部呼吸音无异常时, 判断为未见异常, 否则为异常。
腹部: 肝脾触诊无异常时, 判断为未见异常, 否则为异常。
四肢活动度: 上下肢活动良好且对称, 判断为未见异常, 否则为异常。
皮肤: 当无色素异常, 无黄疸、 发绀、 苍白、 皮疹、 包块、 硬肿、 红肿等, 腋下、 颈部、 腹股沟部、 臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时, 判断为未见异常, 否则为其它相应异常。
肛门: 当肛门完整无畸形时, 判断为未见异常, 否则为异常。
外生殖器: 当男孩无阴囊水肿、 隐睾, 女孩无阴唇粘连, 外阴颜色正常时, 判断为未见异常, 否则为异常。
8．指导: 做了哪些指导请在对应的选项上划”√”, 能够多选, 未列出的其它指导请具体填写。
9．下次随访日期: 根据儿童情况确定下次随访的日期, 并告知家长。

附件2
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名: 编号□□－□□□□□
项目
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期

体重( kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长( cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体

格

检

查
面色1红润2黄染3其它

皮肤
1未见异常2异常

前囟1闭合
２未闭 cm× cm

眼1未见异常2异常

耳1未见异常2异常

出牙数(颗)
—————

心肺1未见异常2异常

腹部1未见异常2异常

脐部1未见异常2异常

四肢1未见异常2异常

佝偻病症状
1无2夜惊3多汗4烦躁
—————

佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟
8鸡胸9手镯征10”O”型腿、 11”X”型腿
—————

肛门/外生殖器　
1未见异常2异常

—————
血红蛋白值( g/L)
—————
—————

户外活动　 　小时/日

服用维生素D　　　IU/日
—————

发育评估 1经过 2未过

两次随访间患病情况
1未患病 2患病

其它

转诊
1无2有 □
原因:
机构及科室:

1无2有 □
原因:
机构及科室:

1无2有 □
原因:
机构及科室:

1无2有 □
原因:
机构及科室:

指导
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防

1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防

1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防

1喂养指导
2预防意外伤害
3疾病预防

下次随访日期

随访医生签名

填表说明
1．填表时, 按照项目栏的文字表述, 将分类数字填写在相应的检查月中。若有其它异常, 请具体描述。”—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、 身长: 指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况, 在相应的”上”、 ”中”、 ”下”上划”√”。
3．体格检查
( 1) 满月时: 皮肤、 眼、 耳、 鼻、 心肺、 腹部、 脐部、 四肢、 肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。
( 2) 3月龄时:
皮肤: 当无皮疹、 湿疹、 增大的体表淋巴结等, 判断为未见异常, 否则为异常。
眼: 当无斜视、 结膜炎、 泪囊炎时, 判断为未见异常, 否则为异常。
耳: 当耳道无异常分泌物, 无外耳湿疹时, 判断为未见异常, 否则为异常。
出牙数: 按实际出牙数填写。
心肺: 当未闻及心脏杂音, 肺部呼吸音也无异常时, 判断为未见异常, 否则为异常。
腹部: 肝脾触诊无异常, 判断为未见异常, 否则为异常。
脐部: 无脐疝, 判断为未见异常, 否则为异常。
四肢: 上下肢活动良好且对称, 判断为未见异常, 否则为异常。
外生殖器: 男孩无阴囊水肿, 无睾丸下降不全; 女孩无阴唇粘连, 判断为未见异常, 否则为异常。
( 3) 6月龄和8月龄时: 皮肤、 眼、 耳、 出牙数、 心肺、 腹部、 脐部、 四肢、 外生殖器的判断标准同3月龄。
4．户外活动: 询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D: 填写具体的维生素D名称、 每日剂量, 按实际补充量填写, 未补充, 填写”0”。
6．发育评估: 按照”儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄经过的, 为经过。否则为不经过。
7．两次随访间患病情况: 填写上次随访( 访视) 到本次随访间儿童所患疾病情况, 若有, 填写具体疾病名称。
8．指导: 做了哪些指导请在对应的选项上划”√”, 能够多选, 未列出的其它指导请具体填写。
9．下次随访日期: 根据儿童情况确定下次随访日期, 并告知家长。
附件3
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名: 编号□□－□□□□□
项目
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期

体重(kg)
___ 上 中 下
___ 上 中 下
___ 上 中 下
___ 上 中 下
身长(cm)
___ 上 中 下
___ 上 中 下
___ 上 中 下
___ 上 中 下
体

格

检

查
面色1红润2其它

皮肤1未见异常2异常

—————
—————
—————
前囟1闭合
２未闭 cm× cm

—————
—————
眼1未见异常2异常

耳1未见异常2异常

出牙数( 颗)

心肺1未见异常2异常

腹部1未见异常2异常

四肢1未见异常2异常

步态1未见异常2异常
—————

佝偻病体征　
1无2颅骨软化3方颅
4枕秃5肋串珠6肋外翻
7肋软骨沟8鸡胸
9手镯征10”O”型腿
11”X”型腿

血红蛋白值( g/L)
—————

—————

户外活动　　小时/日

服用维生素D　　　IU/日

发育评估 1经过 2未过

—————
两次随访间患病情况
1未患病 2患病

其它

转诊
1无2有 □
原因:
机构及科室:

1无2有 □
原因:
机构及科室:

1无2有 □
原因:
机构及科室:

1无2有 □
原因:
机构及科室:

指 导
1喂养指导
2意外伤害
3预防疾病

1喂养指导
2意外伤害
3预防疾病

1膳食指导
2意外伤害
3预防疾病

1膳食指导
2意外伤害
3预防疾病

下次随访日期

随访医生签名

填表说明
1．填表时, 按照项目栏的文字表述, 将分类数字填写在相应的检查月中。若有其它异常, 请具体描述。”—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、 身长: 指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况, 在相应的”上”、 ”中”、 ”下”上划”√”。
3．体格检查
( 1) 12月龄时: 皮肤、 眼、 耳、 出牙数、 心肺、 腹部、 四肢/外生殖器的检查标准同8月龄。
( 2) 18月龄时:
眼睛: 无发炎、 流泪或有分泌物, 无沙眼、 结膜炎、 泪囊炎时, 判断为未见异常, 否则为异常。
耳: 当耳道无异常分泌物, 无外耳湿疹时, 判断为未见异常, 否则为异常。
心肺: 当未闻及心脏杂音, 肺部呼吸音也无异常时, 判断为未见异常, 否则为异常。
腹部: 肝脾触诊无异常, 判断为未见异常, 否则为异常。
四肢: 当四肢活动自如, 且对称, 判断为未见异常, 否则为异常。
步态: 无跛行, 判断为未见异常, 否则为异常。
( 3) 24月龄和30月龄时: 眼睛、 耳、 心肺、 腹部、 四肢、 步态的检查标准同18月龄。
4．前囟: 如果未闭, 请填写具体的数值。
5．出牙数: 请填写具体数目, 若未出牙, 填写”0”。
6．户外活动: 询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
7．服用维生素D: 填写具体的维生素D 名称、 每日剂量, 按实际补充量填写, 未补充, 填写”0”。
8．发育评估: 按照”儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄经过的, 为经过。否则为不经过。
9．两次随访间患病情况: 填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况, 若有, 填写具体疾病名称。
10．指导: 做了哪些指导请在对应的选项上划”√”, 能够多选, 未列出的其它指导请具体填写。
11．下次随访日期: 根据儿童情况确定下次随访的日期, 并告知家长。

附件4
3岁儿童健康检查记录表
姓名: 编号□□－□□□□□
随访日期
年 月 日
体格发育
体重 g( 上 中 下)
身长 cm( 上 中 下)
体格发育评价
1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖 □
体格检查
面色 □
1红润 2异常
步态 □
1正常 2异常
眼 □
1未见异常 2异常
耳 □
1未见异常 2异常
心肺 □
1未见异常 2异常
肝脾 □
1未见异常 2异常
发育评估
行为 □
1经过 2未过
社交 □
1经过 2未过
幼儿期
患病情况
1无 2肺炎 次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病
7因腹泻住院 次 8因外伤住院 次 9其它
□/□/□/□/□/□/□/□/
过敏史
1无 2有 □
其它

转诊
1无 2有 □
原因:
机构及科室:
指导
1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防 □/□/□
随访医生签名

填表说明
1．体重、 身长: 指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况, 在相应的”上”、 ”中”、 ”下”上划”√”。
2．步态: 有跛行判断为异常。
3．眼: 无发炎、 流泪或分泌物, 无沙眼结膜炎、 泪囊炎, 判断为未见异常, 否则为异常。
4．耳: 当耳道无异常分泌物, 无外耳湿疹时, 判断为未见异常, 否则为异常。
5．心肺: 未闻及心音异常及心脏杂音, 肺呼吸音无异常, 判断为未见异常, 否则为异常。
6．肝脾: 腹部触诊, 未触及肝脾异常增大, 判断为未见异常, 否则为异常。
7．行为: 当能交替脚步上楼梯, 会骑三轮车, 会临摹圆圈, 开始会扣上和解开扣子时, 判断为经过, 否则为不经过。
8．社交: 当知道自己的性别、 名字、 年龄和地址, 能识别主要颜色( 红、 黄、 蓝) 时, 判断为经过, 否则为不经过。
9．其它: 当有表格上未列入事宜, 但须记录时, 在”其它”栏目上填写。
10．指导: 做了哪些指导请在对应的选项上划”√”, 能够多选, 未列出的其它指导请具体填写。

附件5

附件6
附件7

附件8

图示说明
在图上用点记录每月儿童的体重( 身长) , 当点连成线后能够反映儿童的生长发育情况。线条平坦应引起警惕, 线条向下倾斜说明儿童生长发育可能存在问题, 建议转诊。

孕产妇健康管理服务规范
一、 服务对象
辖区内所有孕产妇。
二、 服务内容
( 一) 孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、 社区卫生服务中心为其建立《孕产妇保健手册》, 进行1次孕早期随访。
1.孕妇健康状况评估: 询问既往史、 家族史等, 观察体态、 精神等, 并进行一般体检、 妇科检查和血常规检查, 有条件的地区建议进行血型、 尿常规、 肝功能、 阴道分泌物、 梅毒血清学试验、 HIV抗体检测等实验室检查。
2.开展孕早期个人卫生、 心理和营养保健指导, 特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响, 同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3.根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表, 对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇, 及时转诊到上级医疗保健机构, 并在2周内随访转诊结果。
( 二) 孕16～20周、 21～24周各进行1次产前随访, 对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。
1.孕妇健康状况评估: 经过询问、 观察、 一般体格检查、 产科检查、 实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估, 识别需要做产前诊断和需要转诊的重点孕妇。
2.对未发现异常的孕妇, 除了进行孕期的个人卫生、 心理、 运动和营养指导外, 还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3.开展自我监护方法指导、 分娩准备教育和母乳喂养指导, 并落实孕24周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分娩。
4.对发现有异常的孕妇, 要及时转至上级医疗保健机构。出现危急征象的孕妇, 要立即转上级医疗保健机构急诊。
( 三) 孕25～36周、 37～40周各进行1次产前随访, 重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行, 并酌情增加次数。
1.询问前次产前检查之后有无特殊情况出现, 特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。
2.测量体重及血压, 检查有无水肿及其它异常, 建议复查血常规和尿常规。
3.复查胎位, 听胎心率, 测宫底高度、 腹围, 并注意胎儿大小与孕周是否相符。
4.对孕妇进行孕期保健教育, 并督促做好自我监测。
( 四) 产后访视: 乡镇卫生院( 村卫生室) 、 社区卫生服务中心在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后, 应于3～7天内到产妇家中进行产后访视, 进行产褥期健康管理, 加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。
1.经过观察、 询问和检查, 了解产妇一般情况、 乳房、 子宫、 出血和恶露、 会阴或腹部伤口恢复等情况。
2.对康复正常及出现母乳喂养、 产后便秘、 痔疮、 会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。
3.发现有产后感染、 产后出血、 子宫复旧不佳、 妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇, 应及时转至上级医疗保健机构治疗。
4.经过观察、 询问和检查了解新生儿的基本情况。
( 五) 产后42天健康检查。
1.为正常产妇做产后健康检查, 异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。
2.经过询问、 观察、 一般体检和妇科检查, 必要时进行辅助检查对产妇康复情况进行评估。
3.对已康复者进行性保健、 避孕、 生殖道感染、 纯母乳喂养6个月等方面的指导。
三、 服务流程
四、 服务要求
( 一) 开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件。
( 二) 从事孕产妇健康管理服务工作的人员( 含乡村医生) 应取得相应的执业资格, 并接受过孕产妇保健专业技术培训。
( 三) 按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康管理工作。
( 四) 加强与村( 居) 委会、 妇联、 计生等相关部门的联系, 掌握辖区内孕产妇人口信息。
( 五) 加强宣传, 告知服务内容, 使更多的育龄妇女愿意接受服务, 提高早孕建册率。
( 六) 将每次随访服务的信息及检查结果准确、 完整地记录在《孕产妇保健手册》和孕产妇健康档案上。
( 七) 积极运用中医药方法( 如饮食起居、 情志调摄、 食疗药膳、 产后康复等) , 开展孕期、 产褥期、 哺乳期保健服务。
五、 考核指标
( 一) 早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数×100％。
( 二) 产前健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间段内活产数×100％。
( 三) 产后访视率=辖区内产后28天内的接受过1次及1次以上产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数×100％。
六、 附件
1.第1次产前随访服务记录表
2.第2～5次产前随访服务记录表
3.产后访视记录表
4.产后42天健康检查记录表

附件1
第1次产前随访服务记录表
姓名: 编号□□－□□□□□
填表日期
年 月 日
填表孕周周
周
丈夫姓名

丈夫年龄

丈夫电话

孕 次

产 次

末次月经
年 月 日
预 产 期
年 月 日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其它
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1遗传性疾病史　2精神疾病史 3其它 □/□/□
妇科手术史
1无　２有 □
孕产史
1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡
身 高
cm
体重
kg
体质指数

血压
/ mmHg
听 诊
心脏: 1未见异常2异常 □
肺部: 1未见异常2异常
□
妇科检查
外阴: 1未见异常2异常 □
阴道: 1未见异常2异常
□
宫颈: 1未见异常2异常 □
子宫: 1未见异常2异常
□
附件: 1未见异常2异常
□
辅助检查
血常规
血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L
血小板计数值 /L 其它
尿常规*
尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血
其它
肝功能*
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L
结合胆红素 μmol/L
肾功能*
血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L
血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其它 □/□/□
梅毒血清学试验*
1阴性 2阳性 □
HIV抗体检测*
1阴性 2阳性 □
总体评估
1 未见异常 2异常 □
转诊 1无 2有 □
原因:
机构及科室:
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名

填表说明
1．本表由医生在第一次接诊孕妇( 尽量在孕12足周前) 时填写。若未建立居民健康档案, 需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周: 为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次: 怀孕的次数, 包括本次妊娠。
4．产次: 指此次怀孕前, 孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经: 此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期: 可按照末次月经推算, 为末次月经日期的月份加9或减3, 为预产期月份数; 天数加7, 为预产期日。
7．既往史: 孕妇曾经患过的疾病, 能够多选。
8．家族史: 填写孕妇父亲、 母亲、 丈夫、 兄弟姐妹或其它子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病, 若有, 请具体说明。
9．孕产史: 根据具体情况填写, 若有, 填写次数, 若无, 填写”0”。
10．体质指数=体重( kg) /身高的平方( m2) 。
11．总体评估: 根据孕妇总体情况进行评估, 若发现异常, 具体描述异常情况。
12．转诊: 若有需转诊的情况, 具体填写。
13．下次随访日期: 根据孕妇情况确定下次随访日期, 并告知孕妇。
14．随访医生签名: 随访完毕, 核查无误后随访医生签署其姓名。

附件2
第2～5次产前随访服务记录表
姓名: 编号□□－□□□□□
项 目
第2次
第3次
第4次
第5次
随访日期

孕周(周)

主 诉

体重 ( kg)

产
科
检
查
宫底高度( cm)

腹围( cm)

胎心率( 次/分钟)

血压( mmHg)
/
/
/
/
血红蛋白值( g/L)

尿蛋白*

其它检查*

B超
血糖筛查

分 类
1未见异常 □
2异常 　　　　
1未见异常 □
2异常 　　　　
1未见异常 □
2异常 　　　　
1未见异常 □
2异常 　　　　
指 导
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
1个人卫生
2膳食
3心理
4自我监护
5母乳喂养
1个人卫生
2膳食
3心理
4分娩准备
5母乳喂养
1个人卫生
2膳食
3心理
4分娩准备
5母乳喂养
转 诊
1无 2有 □
原因:
机构及科室:

1无 2有 □
原因:
机构及科室:

1无2有 □
原因:
机构及科室:

1无2有 □
原因:
机构及科室:

下次随访日期

随访医生签名

填表说明
1．孕周: 为此次产前检查时的妊娠周数。
2．主诉: 填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重: 填写此次测量的体重。
4．产科检查: 按照要求进行产科检查, 填写具体数值。
5．血压: 血压斜线前填写收缩压, 斜线后填写舒张压。
6．血红蛋白值: 进行血常规检查, 填写血红蛋白结果。
7．其它检查: 若有, 填写此处。包括B超、 心电图、 血糖、 ABO抗体效价等检查。
8．分类: 根据此次随访情况, 对孕妇进行分类, 若发现异常, 写明具体情况。
9．指导: 做了哪些指导请在对应的选项上划”√”, 能够多选, 未列出的其它指导请具体填写。
10．转诊: 若有需转诊的情况, 具体填写。
11．下次随访日期: 根据孕妇情况确定下次随访日期, 并告知孕妇。
12．随访医生签名: 随访完毕, 核查无误后随访医生签署其姓名。

附件3
产后访视记录表
姓名: 编号□□－□□□□□
随访日期
年　　　月　　　日
体温