发热病例.pptx

一发热病例引发的思考瑞安市人民医院急诊科瑞安市人民医院急诊科 郑旭东郑旭东病史介绍n患者女性，患者女性，6969岁，既往体健岁，既往体健。n主诉：因主诉：因“发热发热1 1周余周余”于于2014.8.112014.8.11入院入院1 1周余前无明显诱因出现发热，周余前无明显诱因出现发热，自测体温自测体温39.039.0，退热处理后，退热处理后仍反复有发热，体温波动于正仍反复有发热，体温波动于正常至常至39.439.4，曾在我院急诊门，曾在我院急诊门诊，予诊，予“头孢唑肟头孢唑肟2.0 ivgtt 2.0 ivgtt q12h+q12h+左氧氟沙星针左氧氟沙星针0.3 ivgtt 0.3 ivgtt bid”bid”抗感染。抗感染。病史介绍n门诊化验记录：门诊化验记录：(08.07)(08.07)血常规示白细胞血常规示白细胞3.9109/L3.9109/L，中性粒细胞，中性粒细胞78%78%，红细胞，红细胞3.671012/L3.671012/L，血红蛋白，血红蛋白114g/L114g/L，血小板，血小板73109/L73109/L，心梗系列未见明显异常，肾功能未见异，心梗系列未见明显异常，肾功能未见异常，谷丙转氨酶常，谷丙转氨酶65U/L65U/L，白蛋白，白蛋白35.5g/L35.5g/L，(08.11)CRP118.9mg/L(08.11)CRP118.9mg/L，PCT0.5-2ng/mlPCT0.5-2ng/ml。尿常规示尿。尿常规示尿蛋白蛋白1+1+，红细胞，红细胞0-20-2个个/HP/HP，白细胞，白细胞1-31-3个个/HP/HP。血气分。血气分析析PH7.525PH7.525，PO255.3mmHgPO255.3mmHg，PCO2 34.2mmHgPCO2 34.2mmHg，BE4.8BE4.8，HCO3-27.6mmol/LHCO3-27.6mmol/L，乳酸，乳酸2.6mmol/L2.6mmol/L。病史介绍门诊治疗门诊治疗门诊治疗门诊治疗：先后予阿乐欣针先后予阿乐欣针先后予阿乐欣针先后予阿乐欣针4g ivgtt bid4g ivgtt bid、头孢唑肟针、头孢唑肟针、头孢唑肟针、头孢唑肟针2.0ivgtt q12h+2.0ivgtt q12h+左氧氟沙星针左氧氟沙星针左氧氟沙星针左氧氟沙星针0.6 ivgtt qd0.6 ivgtt qd抗感染、退热、抗感染、退热、抗感染、退热、抗感染、退热、补液等治疗补液等治疗补液等治疗补液等治疗入院查体：神志清，体温38.5，脉搏117次/分，血液120/73mmHg，全身淋巴结未及肿大，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，未及湿性啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹平软，无压痛，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。此病人发热原因此病人发热原因发热的病因分类发热的病因分类感染性疾病感染性疾病血液病血液病变态反应与结缔组织病变态反应与结缔组织病恶性肿瘤恶性肿瘤发热病因构成 体格检查体格检查常是诊断的关键常是诊断的关键n应全面而细致甲床、各淋巴结区、外应全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛门阴、肛门 等均不要遗漏等均不要遗漏 n要重视新出现的尤其是一过性的症状和要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征体征表表1 1 发热待查的病史线索发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物或毒物接触史药物热、烟雾热药物热、烟雾热蜱接触史蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q Q热、兔咬热热、兔咬热肌痛肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎发性肌炎头痛头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNSCNS肿瘤、落基山斑肿瘤、落基山斑点热点热神志异常神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNSCNS肿瘤、肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、布氏杆菌病、伤寒、HIVHIV心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳干咳结核、结核、Q Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎消耗消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病关、弓形虫病腹痛腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 表表3 3 引起发热待查的疾病引起发热待查的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性淋巴瘤、肝和CNS转移瘤 hypernephromas肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌、心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplastic disease感染性肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、permanently placed central IV line巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结缔组织性Still病，颞动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老年）、系统性红斑狼疮血管炎（如Takayasu 动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren综合症、白塞病、家族性地中海热其他药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、kikuchi病、软化病（malakoplakia）、高IgD综合症该患者入院后治疗该患者入院后治疗：n入院诊断为：入院诊断为：感染性发热感染性发热n考虑感染性发热，部位暂不明确，予特治星针考虑感染性发热，部位暂不明确，予特治星针4.5 ivgtt q8h4.5 ivgtt q8h抗感染治疗，补液等治疗。抗感染治疗，补液等治疗。阳性体征的发现阳性体征的发现n上级医生查房：发上级医生查房：发现患者左乳下方可现患者左乳下方可见椭圆形溃疡见椭圆形溃疡追问病史n患者半月前有田间农作史，摘丝瓜，自述左乳患者半月前有田间农作史，摘丝瓜，自述左乳下方曾有焦痂形成，已脱落下方曾有焦痂形成，已脱落特征性体征特征性体征恙恙虫虫病病！发病机制发病机制 人人 体体东方体血症东方体血症重要脏器炎症重要脏器炎症溃溃 疡疡焦焦 痂痂淋巴结肿大淋巴结肿大肝脾肿大肝脾肿大心肌炎、心肌炎、肾损害、肾损害、脑膜脑炎、肺炎、出血脑膜脑炎、肺炎、出血 全身毒血症状全身毒血症状 充血、皮疹充血、皮疹 局部恙虫恙虫病东病东方体方体恙螨入血全身小血管炎全身小血管炎血管周围炎血管周围炎鼠鼠类类临临 床床 表表 现现濳伏期：濳伏期：421天，一般天，一般1014天天n病程第病程第1周：周：发热发热 （发病急、体温高）（发病急、体温高）全身中毒症状全身中毒症状 体征：颜面潮红，结膜充血体征：颜面潮红，结膜充血 焦痂，淋巴结肿大焦痂，淋巴结肿大 皮疹，肝脾肿大皮疹，肝脾肿大临临 床床 表表 现现A.焦痂对诊断最具特征性，可见焦痂对诊断最具特征性，可见70-98患者，多见于潮湿、气味浓、暴露部位患者，多见于潮湿、气味浓、暴露部位B.局部淋巴结肿大，蚕豆至核桃大小，伴疼局部淋巴结肿大，蚕豆至核桃大小，伴疼痛和压痛痛和压痛C.皮疹多见于病程皮疹多见于病程4-6天，暗红色充血性斑天，暗红色充血性斑丘疹丘疹D.肝脾肿大，质软，可有轻触痛肝脾肿大，质软，可有轻触痛典型焦痂图片典型焦痂图片n病程第病程第2周：多脏器损害表现周：多脏器损害表现 神经系统：神情淡漠、烦躁、甚至昏迷。神经系统：神情淡漠、烦躁、甚至昏迷。循环系统：心率快、心音弱、等心肌炎表现循环系统：心率快、心音弱、等心肌炎表现 呼吸系统：咳嗽、气促、双肺啰音等肺炎表现呼吸系统：咳嗽、气促、双肺啰音等肺炎表现 消化系统：恶心、呕吐、肝损害、胃肠道出血消化系统：恶心、呕吐、肝损害、胃肠道出血重症患者可出现以上器官的功能衰竭重症患者可出现以上器官的功能衰竭n病程第病程第3周：症状消失，恢复健康周：症状消失，恢复健康临 床 表 现 实实 验验 室室 检检 查查n 血血 象象:WBC 多正常多正常 n尿常规：常见少量蛋白、白、红细胞尿常规：常见少量蛋白、白、红细胞n其他：肝功异常、心肌酶谱异常等其他：肝功异常、心肌酶谱异常等n血清学检查：血清学检查：外斐反应：抗外斐反应：抗 OXk阳性，滴度阳性，滴度1:160以上以上有诊断意义有诊断意义 间接免疫荧光实验检测间接免疫荧光实验检测IgG和和IgMn病原体分离：小白鼠腹腔内接种病原体分离：小白鼠腹腔内接种 n分子生物学：分子生物学：PCR检测基因片段检测基因片段诊诊 断断n流行病学资料：流行季节、野外活动史流行病学资料：流行季节、野外活动史n临床表现：起病急，发热，焦痂或潰疡临床表现：起病急，发热，焦痂或潰疡 淋巴结肿大，皮淋巴结肿大，皮 疹疹 肝脾肿大肝脾肿大n实验室检查：外斐实验阳性、免疫荧光试验阳实验室检查：外斐实验阳性、免疫荧光试验阳性性 病原体分离、病原体分离、PCR核酸检测阳性核酸检测阳性该病人后续治疗n予多西环素片予多西环素片0.1bid口服治疗，考虑起效慢，口服治疗，考虑起效慢，入院第二天改氯霉素针入院第二天改氯霉素针1.0 ivgtt q12h抗病原抗病原体，拟体温正常后三天减半，热退后继续体，拟体温正常后三天减半，热退后继续7-10天疗程。天疗程。体温曲线体温曲线 特特特特治治治治星星星星针针针针 多多多多西西西西环环环环素素素素0 0.1 1 q q1 12 2h h 氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素1 1.0 0 q q1 12 2h h体温曲线 氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素针针针针1 1.0 0 q qd dn患者患者08.26停用氯霉素针，停用氯霉素针，08.28病情稳定，出病情稳定，出院院重视查体重视查体n对一个疾病的诊断评估，国外有关资对一个疾病的诊断评估，国外有关资料表明：料表明：85%来自病史及查体，来自病史及查体，10%来自一般检查，来自一般检查，5%来自特殊检查来自特殊检查n没有正确的诊断，就没有正确的治疗，没有正确的诊断，就没有正确的治疗，而正确的诊断来源与准确的病史和正而正确的诊断来源与准确的病史和正确的检查，对急诊病人的诊治与生命确的检查，对急诊病人的诊治与生命的抢救，尤显得更为重要的抢救，尤显得更为重要。