儿童能力评估量表(PEDI拍迪).doc

广东省残疾人评估中心 儿童能力评估量表（PEDI拍迪） 1.0版 Stephen M. Haley记分表- 11 -本评估报告仅供参考，以临床诊断为准。 地址：广州市东风东路钱路头直街2号二楼 邮编：510055 电话：[phone] 传真：[phone]被评估儿童的信息姓名 性别 男 女 民族 年 月 日 评价日期 出生日期 实际年龄 诊断（如有） ICD-9号 最初诊断 修正诊断儿童现状 住院 住在家里 急诊 居住于托养机构 康复其他（具体说明） 学校或其他机构 年 级 照顾者（父母或其他监护人）的信息姓名 性别 男 女 与儿童的关系 工作种类（具体） 文化程度 评价人姓名 职位 工作单位 关于评估由 介绍评估的原因 注： 一般性指南：以下是记分指南，所有项目的具体描述，请参考手册中各单项记分标准第一部分功能性活动：共197项，包括- 日常活动、西东能力、交流能力0=不能或在多种情况下受限1=在多数情况下能做或已掌握该能力，其能力已超出本级水平第二部分照顾者的协助：共20项5=独立完成4=需要指导3=少量协助2=中等协助1=大量协助0=完全协助第三部分所需要的改动：共20项N=不必改动C=以患儿为主的改动（非特异性）R=康复器具E=大量改动第一部分：功能性活动日常活动 请逐项检查并在适当处划上 0=不能 1=能项目评分备注01 A 事物的质地1、进食稀烂 / 混合食物 / 挤压过的食物2、进食碾磨过 / 半流质的食物3、进食切碎的食物 / 块状 / 条状的食物食物不会漏出4、进食各种质地的食物一般成人食物，不会漏 B 使用餐具5、用手指进食例如拿饼干吃6、用汤匙取食物并拿至口7、灵活使用汤匙8、使用筷子9、熟练地使用筷子 C 使用炊具10、抓住奶瓶或喷口瓶（盖杯）11、抓住杯子饮水，但杯子可能倾斜12、用双手安全地拿起杯子13、用一只手安全地拿起杯子14、从水壶或饮料纸盒向外倒水或饮料 D 刷牙15、张开嘴配合刷牙16、抓住牙刷，准备刷牙17、刷牙，但刷得不彻底18、刷得干净，彻底帮助者准备好牙膏19、向牙刷挤牙膏，准备刷牙 E 梳头20、固定头部，让别人替他梳头21、把梳子拿至头发22、梳头23、梳理缠结的头发 F 擦鼻子24、允许他人给擦鼻子25、向拿好的纸巾内擤出鼻涕26、被提醒时能用纸巾擦鼻子27、自己要求擦鼻子28、可以自己擤鼻涕和擦鼻子 G 洗手29、伸出手允许他人帮助洗手30、双手互搓洗手31、打开、观赏水喉、用肥皂32、洗净双手33、擦干双手 H 洗脸 / 洗澡34、试图清洗身体35、洗身体，但不包括洗脸36、用肥皂（和洗澡巾，如果用的话）37、将身体擦干38、洗脸并将脸擦干 I 穿套头衫或前开衫39、帮助，例如将手伸进袖管40、脱T恤，上衣或毛衣，不包括系扣子41、穿T恤，上衣或毛衣，不包括解扣子42、穿 / 脱前开衫，不包括系扣子43、穿 / 脱前开衫，包括系扣子 J 系扣子44、试图协助系扣子45、拉开、合上拉链，不包括插上或取下拉链扣46、搭上搭扣，解开搭扣47、系纽扣，解开纽扣48、开、合拉链，插上和取下拉链扣 K 裤子49、协助穿裤子，如将腿伸进裤管50、脱弹力裤腰的裤子51、穿弹力裤腰的裤子52、脱裤子，包括解裤子扣不包括皮带、吊带等的扣53、穿裤子，包括系裤子扣不包括皮带、吊带等的扣 L 鞋 / 袜54、脱袜子，松开鞋口55、穿上松开鞋口的鞋56、穿上袜子57、穿上鞋，鞋与脚匹配正确，使用搭扣鞋带58、系鞋带 M 如厕活动（衣服、大小便管理、擦屁股）59、协助推拉裤腰60、便后试图自己揩抹61、使用坐便器、取手纸及冲洗厕所62、便前便后整理衣服63、大便后自己擦净 N 小便64、尿湿后懂得表示65、需小便时有时会表示（白天）66、需小便时总能表示去厕所67、需小便时自己去厕所（白天）68、日夜均能保持干爽 O 大便69、需要更换时有所表示70、需大便时有时会表示（白天）71、需大便时总能表示去厕所（白天）72、能区别是大便还是小便73、没有大便意外 日常活动 分数总计请确保回答了所有问题评语：移动能力 请逐项检查并在适当处划上 0=不能 1=能项目评分备注01A 如厕位置转移1、在器具或照顾者的帮助下能坐2、独立坐在厕所或便椅上3、起、坐较低位置的坐便器或便盆4、起、坐成人用坐便器可用手支撑5、不用上肢支撑，起坐坐便器B 椅子 / 轮椅位置转移6、在器具或照顾者的帮助下坐7、独立坐椅子或凳子8、从较矮的椅子或家具上起、坐9、在成人用的椅子或轮椅上爬上、坐下可用手支撑10、从椅子上起、坐，不用上肢支撑C 上下车11、车内活动，在车座上移动，从车座下来再坐上去12、在叫嚣的帮助下或指令下上下车13、不需要帮助或指令上下车14、使用安全带或座椅固定位置15、上下车、开关车门D 床上活动 / 位置转移16、在床上坐起来17、坐到床边，再从坐位在床边躺下18、自己上下床19、自己上下床，不需上肢故意支撑E 浴盆位置转移20、在照顾者或器具的协助下坐在浴盆内21、独立坐在浴盆内22、在浴盆内移动23、在浴盆内站起来，坐下24、进 / 出成人用浴盆F 室内活动方法25、地板上翻滚、爬行、蠕动26、扶着他人、墙壁、家具、助具行走27、独立行走G 室内活动：距离 / 速度28、室内活动，但有困难（跌倒或缓慢）速度与同龄小孩比较29、室内活动无困难30、在几个房间之间活动，但有困难（跌倒或缓慢）速度与同龄小孩比较31、在几个放假之间活动，无困难32、室内活动100米，开关室内、室外的门H 室内活动：拖拉 / 携带物品33、有目的的变换位置34、在地板上移动物品也可以坐在轮椅上拉玩具35、一只手携带小件物品36、两只手携带较大物品37、携带易碎或易洒掉的物品I 户外活动：方法38、扶着他人、物品或器具行走39、独立行走J 户外活动：距离 / 速度40、移动10-15英尺（1-5个轿车的长度）41、移动50-100英尺（5-10个轿车的长度）42、移动100-150英尺（250-350米）43、移动350米或以上，但有困难速度与同龄小孩比较44、移动350米或以上，没有困难K 户外活动：平面45、平坦的地面（平坦的人行道，汽车道）最少移动25米46、不十分平坦的地面（凹凸不平的便道）47、粗糙不平坦的地面（草地，石子路）48、上下起伏的路面或斜坡微斜（每英尺升高1-2英寸）49、上下路沿L 上楼梯50、爬上部分楼梯（1-11个台阶）51、爬上整层楼梯（12-15个台阶）52、走上部分楼梯可用扶手或有成人在旁53、走上整层楼梯，但比较困难（相对年龄而言较慢）可用副手或有成人在旁，速度与同龄小孩比较54、走上整层楼梯无困难M 下楼梯55、爬下部分楼梯（1-11个台阶）56、爬下整层楼梯（12-15个台阶）57、走下部分楼梯可用扶手或有成人在旁58、走下整层楼梯，但比较困难（相对年龄而言较慢）可用副手或有成人在旁，速度与同龄小孩比较59、走下整层楼梯无困难可用扶手或有成人在旁 移动能力 分数总计请确保回答了所有问题评语：交流能力 请逐项检查并在适当处划上 0=不能 1=能项目评分备注01A 理解词意1、对声音定向（转头或注目）2、对“不”有反应，能辨认自己名字或熟悉的名字3、理解10个词意4、理解你谈论的人和 / 或能见到的物体之间的关系如这是明明的玩具5、理解你谈论的时间和事件的顺序如我们明天去公园B 理解复杂句子6、理解关于熟悉的人或事的短句子7、理解描述人或事的一步指令8、理解描述物体位置的方向词9、理解两步指令，使用如果 / 然后，之前 / 之后，第一 / 第二，等把蜡笔给明明，然后请丽丽给你倒果汁10、理解两个关于同一件事的句子，但句型不同（如陈述句、问句）如我们明天去公园，你喜欢在那里玩什么？C 交流能力11、叫出物体的名称12、用专用词汇或手势指示或要求他人的行为13、通过提问，搜寻信息14、描述一件物体或行为这个杯子大；小熊的毛是软的15、讲出自己的感觉或想法我饿了；我不喜欢你那样做D 表达性交流的复杂程度16、使用手势表达明确的意思17、用单字表达意思18、用两个字表达意思19、用4-5个词组成句子爸爸开车去上班20、连接两个或更多的想法讲出一个简单的故事狗看见狐狸，狗被吓跑了；昨天老师生气了，大家都害怕了E 解答问题21、试图向人表达他的问题或交流他所需的帮助先引起注意，然后会看着地板暗示你玩具掉了22、当遇到困难而感到不快时，需要立即得到帮助得到帮助后会立即安静下来23、当遇到困难而感到不快时，会寻求帮助并愿意等待一段时间24、一般情况下能比较详细地描述他的问题或自己的感觉（一般不会采取异常行动）25、面对一般问题，能和成人一起想出解决方法F 与成人的社交游戏26、表现出对他人的兴趣和意识27、自觉遵守较熟悉的游戏规则28、简单游戏，得到提示时能依次进行29、游戏中试图模仿成人的行为30、游戏中尝试不同的步骤，对成人的建议有反应G 与同伴交往（相近的年龄）31、注意到同伴的存在，可能发出声音或有动作表示32、以简短的对话形式与同伴交往33、与另一同伴计划出简单的游戏34、与较多的同伴计划并进行合作性游戏，游戏的时间和复杂性增加35、进行有规则的游戏或活动H 实物游戏36、专心的摆弄玩具、实物或身体37、利用真实的物体或玩具物体进行简单仿真游戏38、几件物体放在一起建造其他事物39、游戏中模仿自己了解的事物（去商店购物，去看朋友等）40、根据想象，做较复杂的仿真游戏小熊在森林里迷路了，突然猴子带着小兔，小猫出现了I 自体信息41、说出自己的名字42、说出自己的姓和名43、说出家庭成员的名字和描述性信息爸爸个子高；弟弟戴帽子44、完整地说出家庭住址，若住院说出医院的名称和病房号码45、能引导成人帮助自己回到家或回到病房J 时间概念46、对每天的吃饭时间和常规活动具备一般概念47、对一周内熟悉的时间有一般概念48、有极简单的时间概念49、把特定的时间与行动和事件联系起来如，吃完饭后洗手等50、懂得看钟表，有时间意识以保持事件的时间进程如：吃饭时间，该下课了等K 家务51、在不断引导和指令下，开始关心管理自己的事情52、在不断引导和指令下，帮助做简单的家务53、偶尔主动完成自己的简单的常规事情，可能需要一些帮助或提醒时才做得彻底54、偶尔主动做简单的家务，可能需要体能上的帮助或提醒时才做得彻底55、经常主动做包括几个步骤或需做决定的家务活动，可能需要体能上的帮助L 自我保护56、上下楼梯时表现出有适当的注意力57、对烫和尖锐的物体有适当的注意力58、和成人一起过马路时，不用提示交通规则59、懂得不接受陌生人的钱、物及带领60、不用成人带领，安全地横过马路M 社区内活动61、在家里安全地玩耍，不必由成人不断监管62、在熟悉的户外环境玩耍，为了安全只需间断监管63、遵循学校及社区规范64、在熟悉的社区环境内不用监管进行活动及探索65、不需成人帮助在社区内购物 交往能力 分数总计请确保回答了所有问题评语：第二、三部分：照顾者的协助程度及改动方式日常活动 请逐项检查，在照顾者的协助和所需改动的相应项上划圈询问进行如下活动时，需要多少帮助协助改动独立完成需要指导少量协助中度协助大量协助完全协助无需改动一般儿童用具康复用具大量改动543210NCREA、进食：进食常规食物，不包括切困难的食物如牛排、打开食品盒、从公用盘里取食物543210NCREB、梳理：刷牙、梳头、清理鼻子543210NCREC、洗浴：洗脸、擦脸、洗手、擦手、盆浴或淋浴，不包括进出浴盆、准备水、洗背部洗头发543210NCRED、穿 / 脱上衣：所有便装，不包括背部的扣子和拉链，不包括从衣柜内取衣物，但包括穿脱夹板及假肢543210NCREE、穿 / 脱下衣：所有下衣，穿脱支具及假肢，不包括从衣柜内取衣物543210NCREF、如厕事宜：包括衣服处理、厕所设施使用和卫生，不包括厕所内转移、步骤或意外后的清理543210NCREG、大便：白天夜晚均能控制大便，意外后能清理干净543210NCREH、小便：白天夜晚均能控制小便，意外后能清理干净543210NCRE 日常活动总分移动能力A座椅/厕所转移：儿童转椅，成人用座椅，成人用厕所543210NCREB交通工具：车内移动、安全带的适用、位置转移、开关车门543210NCREC床上移动及转移：上下床、在床上变换体位543210NCRED浴盆内移动：进出成人用浴盆543210NCREE室内活动：100-200米（3-4个房间内）不包括开门和携带物品543210NCREF户外活动：平地250-300米（15个轿车的长度）注意体能（为安全，不考虑过马路）543210NCREG台阶：上下整层楼梯（12-15台阶）543210NCRE 移动能力总分交流能力A理解能力：明白他人的要求及指令543210NCREB表达能力：表达自体信息，让他人了解自己的需要，包括发音清晰度543210NCREC参与解决问题：当一般问题发生后，能向他人清楚叙述问题、提出合理的解决方法、与成人协商解决方法，（一般问题如玩具不见了、选择穿什么衣服等）543210NCRED与同伴游戏：与熟悉的同伴计划并进行合作性游戏543210NCREE安全：日常安全事项，包括楼梯、尖锐、热烫物体、交通543210NCRE 交流能力总分儿童能力评估测量表姓名： 检查日期： 年龄： 接受访谈者： 身份证号： 记分小结记分构成原始分标准分标准误比例分标准误FIT分*功能性活动日常活动移动能力交流能力照顾着的协调日常活动移动能力交流能力 *只有使用软件程序才能获得记录数据表标准分 比例分功能性活动 日常活动10 30 50 70 900 50 100移动能力10 30 50 70 900 50 100交流能力10 30 50 70 900 50 100照顾着的协助日常活动10 30 50 70 900 50 100移动能力10 30 50 70 900 50 100交流能力10 30 50 70 900 50 100