早期肠内营养支持对有创机械...OPD患者肺康复的疗效评价_孙晖.pdf

1037Nursing Practice and Research,Apr.2023,Vol.20,No.7护理实践与研究 2023年4月第20卷第7期 内科护理【摘要】目的探讨早期肠内营养支持（EEN）对 ICU 有创机械通气 COPD 患者肺康复的疗效评价。方法选取 2017 年 7 月2019 年 7 月医院 ICU 收治的实施肺康复的有创机械通气 COPD 患者 70 例作为研究对象，按照组间基本特征具有可比性的原则分成观察组与对照组，各 35 例。对照组实施有创机械通气、肺康复、抗感染、肠外营养等常规对症治疗。观察组在对照组基础上，予以 24 h 内开启肠内营养支持疗法。比较两组血清白蛋白、血红蛋白、APACHE 评分、NRS 评分、英国医学研究委员会（MRC）肌力、机械通气时间、ICU 治疗时间、胃肠道并发症情况。结果肠内营养干预前，两组患者血清白蛋白与血红蛋白水平、APACHE 和 NRS2002 评分、MRC 肌力评分的比较，差异无统计学意义（P0.05）；肠内营养干预 7 d 后，两组血清白蛋白与血红蛋白水平、MRC 肌力评分均较护理干预前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。两组 APACHE 评分、NRS2002 评分均降低，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。观察组机械通气时间、ICU 治疗时间均短于对照组（P0.05）。结论早期肠内营养支持可有效提高有创机械通气 COPD 患者的肌力，改善营养不足，缩短机械通气时间、ICU 治疗时间，使患者尽早撤机，提高了康复效果。【关键词】早期肠内营养支持；肺康复；有创机械通气；COPD；疗效中图分类号R473.55 文献标识码ADOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2023.07.016早期肠内营养支持对有创机械通气 COPD 患者肺康复的疗效评价基金项目：山东省医药卫生科技发展计划（编号：2017WS676）作者单位：253000山东省德州市人民医院重症医学科第一作者：孙晖，女，本科，副主任护师，护士长孙晖孙明璇乔风华王超刘金炜陈晓琳Evaluation of the effi cacy of early enteral nutrition support on pulmonary rehabilitation in COPD patients with invasive mechanical ventilation SUN Hui,SUN Mingxuan,QIAO Fenghua,WANG Chao,LIU Jinwei,CHEN Xiaolin(Dezhou Peoples Hospital,Dezhou,253000,China)【Abstract】Objective To investigate the effi cacy evaluation of Early Enteral Nutrition support(EEN)on the pulmonary rehabilitation of patients with invasive mechanically ventilated COPD in ICU.Methods 70 patients with invasive mechanically ventilated COPD admitted to the ICU of the hospital from July 2017 to July 2019 who underwent pulmonary rehabilitation were selected as the study subjects,they were divided into 35 cases each in the observation group and the control group according to the principle of comparability of basic characteristics between groups.In the control group,invasive mechanical ventilation,pulmonary rehabilitation,anti-infection,parenteral nutrition and other conventional symptomatic treatments were administered.In the observation group,on the basis of control group,enteral nutrition support therapy was started within 24 h.Serum albumin,haemoglobin,APACHE II score,NRS score,the UK Medical Research Council(MRC)muscle strength,duration of mechanical ventilation,ICU treatment time and gastrointestinal complications were compared between the two groups.Results Before the enteral nutrition intervention,the diff erences in serum albumin and haemoglobin levels,APACHE II and NRS2002 scores,and MRC muscle strength scores between the two groups were not statistically signifi cant(P0.05);After 7 d of enteral nutrition intervention,the serum albumin and haemoglobin levels and MRC muscle strength scores in both groups increased,and compared with those before the nursing intervention,and the diff erence was higher in the observation group than in the control group,the diff erence was statistically signifi cant(P0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审查通过。1.2干预方法（1）营养评估：两组患者均在入院 2 h 内，护士采用中华医学会（肠内肠外营养学分会）推荐的营养风险筛查评价工具（NRS-2002）6完成营养风险的筛查。（2）肠内营养支持：在实施有创机械通气、肺康复、抗感染、肠外营养等常规对症治疗的基础上，对照组 4872 h 后启动肠内营养支持；观察组 24 h内予以实施肠内营养支持，急性期2040 kcal/（kg d），稳定期 3035 kcal/（kgd）。采用置入鼻胃/鼻肠管，营养泵持续输注肠内营养混悬液。开始泵入量每小时 3050 ml，每天 500 ml，病情逐渐进入稳定期后，视情况调整输注的速度及量，最大泵速量为每小时100 ml，每天 1000 ml。1.3观察指标（1）营养指标：包括干预前后血清白蛋白、血红蛋白水平。（2）急性生理学与慢性健康状况评价系统（APACHE）评 分7：对 两 组 患 者 进 行APACHE 评分，内容包括急性生理学评分、慢性健康评分与年龄，3 项评分之和为 APACHE 评分，得分越高提示病情越严重。（3）NRS2002 评分：NRS2002 评分8主要根据患者疾病状态、营养状态和年龄进行评分。疾病状态：骨盆骨折或合并慢性病患者为 1 分；腹部重大手术、中风、重症肺炎和血液系统肿瘤为 2 分；颅脑损伤、骨髓抑制或加护患者为 3 分。营养状态：正常营养状态为 0 分；3 个月内体质量减轻 5%，或近 1 周进食量减少 20%50%为 1 分；2 个月内体质量减轻 5%，或近 1 周进食量减少 50%70%为2 分；1 个月内体质量减轻 5%，或近 1 周进食量减少 75%100%为 3 分；年龄 70 岁为 1 分，年龄 70 岁为 0 分。营养风险与 NRS2002 评分分值呈正相关。diff erence was statistically signifi cant(P0.05),with the observation group had a lower score than the control group.The duration of mechanical ventilation and ICU treatment time were shorter in the observation group than in the control group(P0.05).Conclusion Early enteral nutrition support could effectively improve the muscle strength of patients with invasive mechanical ventilation COPD,improve the nutritional defi ciency,shorten the time of mechanical ventilation and ICU treatment,enable patients to be withdrawn from the machine as early as possible,and improve the rehabilitation eff ect.【Key words】Early enteral nutrition support;Pulmonary rehabilitation;Invasive mechanical ventilation;COPD;Effi cacy1039Nursing Practice and Research,Apr.2023,Vol.20,No.7护理实践与研究 2023年4月第20卷第7期（4）患者肌力评估：采用英国医学研究委员会（MRC）分级法，在患者入组前及转出 ICU 时实施肌力测评，比较两组干预前后肌力的变化。肌力分级标准：无肌肉收缩为 0 分；触诊到肌肉收缩，无关节运动为 1 分；不能抗重力，消除重力后可做全范围运动为 2 分；不能抵抗阻力，可抗重力运动为 3 分；中等阻力运动为 4 分；肌肉可收缩、抗阻力和重力为 5 分，每个肌群评分 05 分，共 12 个肌群，总分为 60 分，得分与肌力呈正相关性9。（5）机械通气时间、ICU 治疗时间。（6）胃肠道并发症发生率：胃肠道并发症包括腹胀、腹泻。1.4数据分析方法应用 SPSS 17.0 统计学软件分析处理数据，计数资料计算百分率，组间率的比较应用2检验；计量资料用“均数 标准差”描述,组间均数比较采用 t 检验。P0.05）；肠内营养支持 7 d 后，两组血清白蛋白与血红蛋白均较治疗前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；肠内营养支持 7 d 后，两组 APACHE、NRS2002评分均低于护理干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；肠内营养支持后，两组 MRC 肌力评分均较治疗前升高，且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表 3。1040Nursing Practice and Research,Apr.2023,Vol.20,No.7护理实践与研究 2023年4月第20卷第7期2.4两组患者机械通气时间、ICU 治疗时间及胃肠道并发症发生率的比较肠内营养支持后，观察组机械通气时间、ICU治疗时间短于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表 4。表 4两组患者机械通气时间、ICU 治疗时间、胃肠道并发症发生率的比较组别例数机械通气时间（d）ICU 治疗时间（d）胃肠道并发症发生例数发生率（%）对照组359.404.1011.744.02720.00观察组357.432.879.464.56411.43t 值2.3292.2190.971*P 值0.0230.0300.325*为2值。3讨论经气管插管连接呼吸机辅助通气，是 ICU 救治 COPD 急性加重期患者常见的重要措施之一。然而，该类患者在接受机械通气时，营养不良风险较其他患者增加，主要原因如下：首先，由于患者经口气管插管，不能正常进食，造成营养缺乏；其次，COPD 急性加重期患者胃肠道处于缺氧状态，消化功能减弱，营养摄入率受到影响9；最后，患者病情危重，自身能量损耗增高，机体蛋白质处于高分解状态，体内蛋白质的下降影响细胞组织的自我修复功能，特别是免疫功能和抗感染能力10，严重影响肺康复的疗效，甚至增加死亡的风险。因此，对于进行机械通气的 COPD 患者，更应关注其营养支持方案的制订，使其肺康复达到更好的疗效。营养支持不仅能改善患者能量摄入不足的状况，更能改善胃肠道功能，减轻炎性反应，改善COPD患者生存质量11。目前临床有肠内营养（EN）和肠外营养（PN）两种营养支持方式，有学者提出机械通气患者的高代谢造成了机体能量的高消耗，营养支持在临床上起到极其重要的作用，但营养支持的途径仍存在争议12。姚培宇等12研究结果显示，PN 联合 EN 应用优于单纯的 PN 治疗，可有效缩短机械通气时间，同时促进肌力的恢复，节省治疗费用。研究表明，肠内营养可刺激胃肠激素的分泌，是维持益生菌与肠道免疫细胞相互作用的重要因素，对维持胃肠屏障功能、再吸收功能、免疫功能等至关重要13，欧洲肠外肠内营养学会在 2018年重症患者营养指南中强烈推荐对于不能自主进食的危重患者应实施早期肠内营养。根据重症营养指南推荐,对入住 ICU 超过 48 h 无法经口喂养的患者应实施肠内营养治疗，早期 EN（48 h 内）优于早期 PN14；有学者针对进行机械通气的脓毒症患者进行了研究，考虑早期肠内营养可以抑制机体的过度免疫反应，缩短机械通气时间、ICU 住院时间，降低 ICU 获得性肌无力发生率15。虽然国内外对于早期肠内营养支持策略已有相关报道，但因危重症患者的特殊性，导致不同营养支持方式及时机仍有一定争议。本研究对实施机械通气 COPD 患者采取了早期肠内营养干预，结果显示，早期肠内营养干预的患者血清白蛋白、血红蛋白水平均高于对照组，说明尽早开启肠内营养可有效地促进患者胃肠蠕动，保护胃肠道功能屏障，促进消化吸收功能恢复，增强机体对血清白蛋白、血红蛋白的合成能力，提高有创机械通气 COPD 患者的血清白蛋白、血红蛋白水平，在一定程度上纠正患者低蛋白血症，及时补充患者能量，维持正常的细胞代谢，保护重要器官功能，纠正内环境及代谢紊乱。早期实施肠内营养支持后，观察组患者的 APACHE 评分、NRS2002 评分均低于对照组，有研究表明，早期肠内营养支持可进一步调控体内细胞因子的合成及释放，改善患者免疫功能16，说明有创机械通气的 COPD 危重患者尽早开启肠内营养支持，可更快、更有效地提高机体免疫力，改善患者由感染导致的 COPD 的急性加重，促进心肺功能恢复，降低患者病死率；同时患者 NRS2002 评分的下降，提示患者营养风险下降，从另一个方面证实了早期肠内营养支持可降低患者营养风险，改善危重患者营养缺乏状况。实施常规对症支持治疗后，观察组患者的 MRC 肌力恢复较对照组明显提高，说明尽早实施肠内营养有助于肌力恢复，减轻呼吸肌功能性障碍，促进患者自主呼吸的恢复，改善患者呼吸衰竭状态，避免 ICU获得性肌无力，促进肺康复锻炼的实施。由于早期1041Nursing Practice and Research,Apr.2023,Vol.20,No.7护理实践与研究 2023年4月第20卷第7期肠内营养的开展，观察组患者的肺康复治疗达到了较好的效果，提高了患者的肌力水平，减轻了患者呼吸肌萎缩，提高了患者咳嗽、咳痰能力，促进患者呼吸道通畅，减少了呼吸机依赖、脱机困难等问题的发生，故观察组患者机械通气时间、ICU 治疗时间短于对照组。在两组患者治疗过程中，未发现严重的胃肠道不良反应。因此，尽早的肠内营养支持对于无禁忌证的机械通气 COPD 患者较为安全。虽然国内外已对危重症患者的早期营养支持有过不少报道，但由于危重症患者覆盖病种较广泛，病情复杂，耐受性差，故针对不同病种患者早期肠内营养开展的时机仍存在争议，同时，针对营养评估指标较局限，对于评估早期营养支持对患者营养状况改善的全面性、准确性造成了影响。本文选取需机械通气的 COPD 患者作为评估人群，除血清白蛋白、血红蛋白等常规营养评估指标外，将肌力评估纳入患者肠内营养支持疗效指标，与患者机械通气时间、ICU 治疗时间结合，从而可以更全面、准确地评价患者肺康复的治疗效果。4小结对实施机械通气的 COPD 患者，早期营养支持可有效改善患者营养状况，提高患者肌力水平，缩短患者机械通气时间及 ICU 治疗时间，提高患者肺康复疗效。由于 ICU 住院患者特点，本研究存在样本量不足够大、患者于本科室住院时间短，无法关注后续监测指标等不足，具有一定的局限性，后续的研究可持续关注肺康复治疗在脱机后的 COPD 患者的序贯治疗，评估患者的总住院时间、总病死率以及对其出院后的生存质量加以随访，进一步验证研究成果。5参考文献1 张淑红,李涛,任英杰,等.肺康复对中重度稳定期 COPD 患者营养状况及急性加重次数的影响 J.宁夏医科大学学报,2020,42(9):930-933.2 王怡倩,王紫虹.对接受机械通气治疗的急危重症患者进行早期肠内营养支持的效果研究 J.当代医药论丛,2019,17(14):216-217.3 ELKE G,HARTL W H,KREYMANN K G,et al.Clinical nutrition in critical care medicine-guideline of the German Society for Nutritional Medicine(DGEM)J.Clin Nutr ESPEN,2019,33:220-275.4 SINGER P,BLASER A R,BERGER M M,et al.ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unitJ.Clin Nutr,2019,38(1):48-79.5 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021 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