健康状况登记表.doc

健康状况登记表
填表日期字:年月日本人签字：记录人签字:
个 人 资 料
姓 名

性 别

出生日期
年 月 日
民 族

婚 否

文化程度

电 话

住 址

过敏史
□药物□食物□其他
遗传病史
□高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他
护理查体
心理状态
□开朗 □焦虑　□忧愁恐惧　□猜疑　□压抑 □思念
疾病态度
□明朗 □不了解 □正确□不正确
全身状况
□良好　□中等　 □欠佳　 □肥胖　□消瘦　 □恶液质
生活习惯
饮 食
喜： 忌：
睡 眠
□良好 □一般 □易醒 □多梦　□失眠 □打鼾□睡不熟
嗜 好
爱好： 嗜好：
饮食习惯
□荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它
现存健康问题
脑血管疾病
□缺血性卒中 □脑出血□蛛网膜下腔出血 　
□短暂性脑缺血发作 □其它
心脏疾病
□心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建 　
□充血性心力衰竭 □心前区疼痛 □其它
血管疾病
□夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其它
消化系统疾病
□胃十二指肠溃疡 □返流性食管炎 □慢性胃炎
□溃疡性结肠炎□胆囊炎□胆石症
□脂肪肝□高脂血症 □痔疮 □其他
呼吸系统疾病
□COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘
□肺结核□其他
肾脏疾病
□糖尿病肾病 □肾功能衰竭 □急性肾炎 □慢性肾炎
□泌尿系统结石 □ 泌尿系统感染 □其它
其它疾病

用药
情况
用药1
用药2
用药3
其他
备注：
表格说明：
填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担,公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。
第 1 页 / 共 1 页