健康状况登记表.doc

健康状况登记表填表日期字:年月日本人签字：记录人签字:个 人 资 料姓 名性 别出生日期年 月 日民 族婚 否文化程度电 话住 址过敏史药物食物其他遗传病史高血压 糖尿病 肿瘤 其他护理查体心理状态开朗 焦虑忧愁恐惧猜疑压抑 思念疾病态度明朗 不了解正确不正确 全身状况良好中等 欠佳 肥胖消瘦 恶液质生活习惯饮 食喜： 忌： 睡 眠良好 一般 易醒 多梦失眠 打鼾睡不熟嗜 好爱好： 嗜好： 饮食习惯荤素均衡 荤食为主 素食为主 嗜盐 嗜油 嗜糖 其它现存健康问题脑血管疾病缺血性卒中 脑出血蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作 其它 心脏疾病心肌梗塞 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 心前区疼痛 其它 血管疾病夹层动脉瘤 动脉闭塞性疾病 其它 消化系统疾病胃十二指肠溃疡 返流性食管炎 慢性胃炎 溃疡性结肠炎胆囊炎胆石症脂肪肝高脂血症 痔疮 其他呼吸系统疾病COPD 肺炎支气管炎支气管哮喘肺结核其他 肾脏疾病糖尿病肾病 肾功能衰竭 急性肾炎 慢性肾炎泌尿系统结石 泌尿系统感染 其它其它疾病用药情况用药1用药2用药3其他 备注：表格说明：填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担,公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。第 1 页 / 共 1 页