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一文搞定-13-种糖皮质激素不良反应

一文搞定 13 种糖皮质激素不良反应
2016-08-09 14:26 来源：丁香园 作者：陈文明
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糖皮质激素是一把双刃剑，对于利的一面固然是好，不利的一面也不能束手无策，下面对一些常见的糖皮质激素不良反应处理对策进行整理。
1. 骨质疏松
发生原因：
（1）糖皮质激素通过抑制小肠对钙、磷的吸收及增加肾脏尿钙排泄，引起继发性甲状旁腺功能亢进，进而促使破骨细胞的活化、导致骨丢失；
（2）抑制骨形成：长期使用 糖皮质激素可刺激破骨细胞活化、抑制成骨细胞增殖、 I 型胶原和非胶原蛋白质合成，促进成骨细胞和骨细胞凋亡；
（3）对性激素的影响：糖皮质激素通过减少雌激素及睾酮的合成引起骨质疏松；
（4）糖皮质激素引起的肌萎缩及肌力下降是导致患者骨折的危险因素。
防治措施：
（1）钙剂 + 维生素 D/ 骨化三醇 / 阿法骨化醇 + 阿仑膦酸、唑来膦酸；
（2）阿仑膦酸、唑来膦酸；
（3）甲状旁腺素；
（4）降钙素；
（5）性激素；
（6）噻嗪类利尿剂和限盐（伴高钙血症者），防钾丢失；
（7）避免吸烟、酗酒、饮咖啡、负重，适当运动。
防治时机：预计激素使用＞3 个月或高风险患者。
2. 肌病
发生原因：激素对骨骼肌的直接分解代谢作用。
防治措施：
（1）不用氟化激素；
（2）减少激素用量；
（3）适当运动和高蛋白饮食。
3. 股骨头坏死
发生原因：激素可引起血管内皮细胞损伤，血流瘀滞、骨内压力增加、动脉灌注不足而引起梗塞，或激素对骨细胞的毒性作用，增加骨细胞的凋亡。
防治措施：
（1）早期诊断和干预；
（2）危险因素评估；
（3）预防外伤，NSAIDs 止痛；
（4）关节置换或切骨术。
4. 血脂升高
发生原因：部分原因是激素导致 ACTH 减少所致。
防治措施：
（1）使用他汀类药物；
（2）补充叶酸和 B 族维生素；
（3）合理膳食。
5. 血糖升高
发生原因：激素可减少机体对葡萄糖的利用，促进肝糖原异生。
防治措施：
（1）减少激素剂量；
（2）饮食控制；
（3）优先选择二甲双胍， 噻唑烷二酮类药物， 严重高血糖者可注射胰岛素。
6. 心血管疾病
发生原因：动脉硬化，心肌损害，血液粘度增加，血小板生成等。
防治措施：
（1）服用 ARB、ACEI、CCB、β受体阻滞剂、利尿剂；
（2）延长输注时间（冲击疗法时）；
（3）冠心病、心衰患者应专科治疗。
7. 中枢神经系统反应
发生原因：激素治疗可出现情绪改变，记忆力减退，假性脑瘤，神经质，失眠及精神病。
防治措施：
（1）精神病史避免使用；
（2）早上服用激素，晚用催眠药（如：艾司唑仑、地西泮）；
（3）硫酸锂（躁狂者）；
（4）换用其它激素（如地塞米松易引起精神症状，可换其它）。
8. 消化系统反应
发生原因：激素可增加胃蛋白酶分泌，抑制成纤维细胞活动和粘液分泌。
防治措施：
（1）预防性治疗（有消化道溃疡或总量大于 1000 mg 者），可用铝碳酸镁、H2 受体拮抗剂、PPI；
（2）勿与 NSAIDs 合用。
9. 白内障 / 青光眼
发生原因：激素影响后囊膜下白内障形成，通过增加小梁网房水流出阻力导致眼压升高。
防治措施：
（1）长期使用应每 6～12 月行眼科检查，视力下降至 0.3，可至眼科行超声雾化治疗；
（2）降眼压药物治疗。
10. 生长发育迟缓
发生原因：激素干扰了机体对氮和矿物质的保存，抑制了胶原和蛋白质的合成并减弱了生长激素的效能。
防治措施：
（1）改用激素替代疗法；
（2）隔晨疗法；
（3）应用生长激素。
11. 肾上腺皮质功能受抑
发生原因：HPA 轴受抑制。
防治措施：
（1）逐渐减量；
（2）时辰给药；
（3）补充激素防止危象；
（4）泼尼松量减为隔日用 5 mg 时，应检测晨 8 时血浆皮质醇水平，当达到＞10 μg/dL 时，中止激素治疗。
12. 并发感染
发生原因：免疫抑制
防治措施：
（1）吸入制剂，使用后应漱口；
（2）有高危因素者应预防使用抗菌药；
（3）提高免疫中药治疗。
13. 其它
色素沉着：待皮肤屏障功能恢复后，加用 3% 氢醌、熊果苷、壬二酸等脱色剂。
血栓形成：与硼替佐米合用时血栓风险增高，可使用阿司匹林、低分子肝素、华法林预防。                     
参考资料
[1] 中华医学会风湿病学分会. 糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治的专家共识。
[2] 顾有守. 全身应用糖皮质激素的不良反应及防治对策 [J]. 皮肤病与性病，2016,38（1）:16-18.
糖皮质激素：最熟悉的陌生人
2012-03-21 16:06 来源：八 爪
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清晨，一缕阳光射进屋内，身体从睡梦中醒来。肾脏上方月牙形的叫肾上腺的地方，在蛰伏了一夜之后，接收到脑垂体的指令后开始工作。其中一些名叫束状带的细胞，开始分泌一种学名叫皮质醇的物质。这些皮质醇，又称为可的松和氢化可的松。它们就是本文的主人公――糖皮质激素中的一种。

糖皮质激素，顾名思义，具有调节人体三大物质（糖、蛋白质、脂肪）代谢的生理作用。1950 年，英国药学家亨奇和肯德尔因为发现糖皮质激素，并且确证了它在风湿性疾病治疗上的效果而获得了诺贝尔医学奖。 事实上，糖皮质激素可以被划分为内源性和外源性两大类。可的松和氢化可的松属于前者。外源性糖皮质激素是人工合成的，如泼尼松、泼尼松龙、倍它米松和地塞米松等等。有些人一听到激素，就会很反感，就会想到副作用；但是“可的松”们竟然是身体分泌的，原来它们竟是我们最熟悉的陌生人。

几十年来，糖皮质激素在医学上扮演过夺宝奇兵，也承担过指责诘难，可以说是毁誉参半。但对大多数人来说，它仍然像是雾中花和水中月一般难以被看得真切。我们的身体究竟是应该爱它，还是应该恨它呢？给身体这个“松”或那条“龙”，需要理由吗？随我来，我们今天的“激”动之旅，由此正式开始了。

“美国仙丹”？

身体的一切活动都需要消耗热量，准确地说是需要保持一定的血糖浓度。身体对于葡萄糖的依赖恐怕不亚于美国政府对石油的需要。当身体这部机器开始运转，大脑这个中央司令部立即签发了一道道指令。在人体内，氢化可的松是一个勤劳的快递员。它带着这些指令来到肌细胞，来到肝细胞和免疫细胞，随着血液来到身体的每个角落。中央的指令很明确，就是要调动一切可以利用的物质，像糖原、蛋白质、脂肪什么的，千方百计转化成葡萄糖。在肝脏，肝细胞们马上忙开了。有的忙着将蛋白质啊、脂肪啊什么的转化为葡萄糖，这个过程叫糖原异生。有的忙着促进肝糖原合成。除了开源，还要节流。减慢葡萄糖的氧化分解也是行之有效的办法。肌肉细胞们是最具奉献精神的年度感动人物。它们不惜牺牲自己，停止蛋白质的合成。肌细胞停止转运一切有关蛋白质的东西，肽类、氨基酸等物质被排除在细胞外面。总之，要优先保证糖原异生原材料的供应。当免疫细胞们接到命令后，马上开展了轰轰烈烈地裁军。T 淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞，海陆空三军中一切臃肿的细胞部门立即裁撤。这样它们不但不需要中央提供军费，还能集中精力为合成葡萄糖这个中心任务提供服务。

生理剂量的糖皮质激素是维持生命所必须的。当给予身体更多的激素，即药理剂量时，糖皮质激素将承担更重要的使命。在免疫部门，更多的免疫细胞接到命令而被裁撤。这样做的结果是：缓解了过敏反应和自身免疫性疾病的症状，可对抗异体器官移植的排斥反应。免疫细胞阵亡的越多，它们和外界抗原的战斗自然也减少了。反应的副产物――炎症随之减轻。毛细血管收缩，停止分泌炎性物质，肿胀消退，疼痛减轻。药理剂量的糖皮质激素在做完本职工作后，并没有停下自己奔忙的脚步。它们还可以扩张痉挛收缩的血管，增强心肌收缩力，改善休克状态；提高肌体对细菌内毒素的耐受力。看到这儿，读者们不由地会由衷地赞叹：“糖皮质激素，你简直就是漂落在人间的天使。”更有甚者，几十年前，糖皮质激素一度被誉为“美国仙丹”。

天使与魔鬼，只差一线

身体说：“如果你爱我，就给我糖皮质激素吧，因为它是天使。如果你恨我，就给我糖皮质激素吧，因为它是魔鬼。”我们的身体是一个精密的天平。大脑中存在糖皮质激素受体，这是一个反馈信号通道。接到信号后，会减少促肾上腺皮质激素的分泌，甚至停止分泌。这样一来，肾上腺没了信号源，就会减少、停止分泌糖皮质激素。肾上腺素分泌的那些激素们在恰到好处时，身体会非常受用。但是如果长期应用糖皮质激素，或者滥用它，糖皮质激素就会变成魔鬼。在免疫系统，由于大量的免疫细胞阵亡，细菌、病毒和真菌就得以在体内肆虐猖狂，侵蚀我们的肌体。骨骼和肌肉在过多的牺牲后，肌肉萎缩、伤口愈合迟缓，乃至骨质疏松、骨坏死将接踵而来。脂肪、蛋白质在被过度消耗后，向心性肥胖、满月脸和和类固醇性糖尿病也不可避免。消化道、心血管、眼睛和中枢神经系统都可能对你说“不！”特别提醒的是：儿童长期应用会影响生长发育，导致生长停滞。

使用糖皮质激素，给个理由先

临床上，医生和药师应根据不同疾病，慎重权衡利弊，正确选择激素类药物。一起来看看临床上常用的几种情况吧：吸入型糖皮质激素是哮喘长期治疗的首选药物。绝大多数慢性持续哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素（相当于每天使用 400 微克的布地奈德）即可较好地控制。皮肤局部外用糖皮质激素可能是很多人都经历过的。在剂型选择上，乳膏适用于湿润或有少量渗出的皮肤，软膏适于皮肤干燥或有苔藓样变的皮损，洗剂适于头皮。硬膏适于革化肥厚的皮损。婴儿尿布皮炎要慎重使用。眼部局部使用糖皮质激素是控制眼部炎症（包括手术引起的炎症）的重要措施。附上一份常用糖皮质激素类药物的抗炎药效比较。以氢化可的松抗炎作用为 1.0 计，可的松 0.8，泼尼松 3.5，泼尼松龙 4.0，甲泼尼龙 5.0，曲安西龙 5.0，地塞米松 3.0，倍它米松 25.0～30.0。

遥想亨奇当年，因为使用可的松治疗关节炎而获得诺贝尔奖，是何等荣耀。可是快乐的时间总是短暂的。很快它发现可的松只是缓解了症状，并不能彻底治好它。病人一旦停药症状就又回来了。说到底，糖皮质激素更多地扮演的是一个消防队员救火的角色。在保证疗效的前提下，应尽量减少糖皮质激素的用量与使用时间。身体在享受激素带来的舒适时，副作用和不良反应往往也在角落里伺机而出。如果在旅程的结束之际，给予糖皮质激素一句临别赠言的话。我想莎翁的这句“利剑双刃，既能杀敌，亦可伤己”恐怕是最合适的。