早期被动活动结合加压冷疗对...者肩关节功能影响的疗效观察_王亦萌.pdf

按摩与康复医学 2023年第14卷第4期 Chinese Manipulation and Rehabilitation Medicine,2023,Vol.14No.4早期被动活动结合加压冷疗对肩袖修补术患者肩关节早期被动活动结合加压冷疗对肩袖修补术患者肩关节功能影响的疗效观察功能影响的疗效观察王亦萌，阚世峰（上海市嘉定区江桥医院，上海 嘉定 201812）摘摘要要 目的目的：观察早期被动活动结合加压冷疗对肩袖修补术患者肩关节功能的影响。方法方法：选取2021年3月12月在上海市嘉定区江桥医院骨科住院接受肩关节镜下肩袖修复术患者30例，其中男性12例、女性18例。随机分为观察组、对照组，每组各15例。观察组患者术后即开始进行加压冷疗结合安全范围内的肩关节被动活动。对照组患者术后第1天也即开始进行安全范围内的肩关节被动活动。比较两组患者术后干预前、术后4周、6周、12周的肩关节活动度、视觉模拟评分（VAS）、患肢周径、肩关节功能评价量表。结果结果：与对照组相比，观察组术后4周、6周、12周VAS评分、患肢周径、肩关节功能评价量表有明显改善（P0.05）。与对照组比较，观察组术后4周、6周肩关节前屈、外展、外旋有明显改善（P0.05）。对照组与观察组术后4周、6周、12周的所有康复评定指标与术后干预前相比均有统计学意义（P0.05）。两组患者均未出现不良反应与并发症。结论结论：肩袖修复术后早期被动活动结合加压冷疗可以有效帮助患者缩短肩关节功能恢复的时间，并在减轻术后疼痛肿胀方面有一定疗效，提高了康复训练的效果。关键词关键词 肩袖修补术后；加压冷疗；被动活动；关节活动度 中图分类号中图分类号 R R473473.6 6 文献标识码文献标识码 A A 文章编号文章编号 10081008-18791879(20232023)0404-00070007-0505DOIDOI：1010.1978719787/j/j.issnissn.10081008-18791879.20232023.0404.003003Effect of Early Passive Activity Combined with Pressure Cold Therapy on Shoulder Function of Rotator Cuff Repair PatientsEffect of Early Passive Activity Combined with Pressure Cold Therapy on Shoulder Function of Rotator Cuff Repair PatientsWANG Yi-meng,KAN Shi-feng(Jiangqiao Hospital Jiading District Shanghai,J iading,Shanghai 201812)AbstractObjectiveAbstractObjective:To observe the effect of early passive activity combined with pressure cold therapy on shoulder function of rotator cuff repairpatients.MethodsMethods:A total of 30 patients,including 12 males and 18 females,who received rotator cuff arthroscopy in the Department of Orthopedics,Jiangqiao Hospital,Jiading District,Shanghai,from March to December 2021 were selected.They were randomly divided into observation group andcontrol group with 15 cases in each group.Observation group began to receive pressure cold therapy combined with passive shoulder movementwithin the safe range immediately after surgery.The control group began passive shoulder activities within a safe range on the first day after surgery.The range of motion of the shoulder,visual analog scale(VAS),circumference of the affected limb and shoulder function evaluation scale were compared between the two groups at 4,6 and 12 weeks after surgery.ResultsResults:Compared with the control group,VAS score,affected limb circumferenceand shoulder function evaluation scale were significantly improved in the observation group at 4,6 and 12 weeks after operation(P0.05).Comparedwith the control group,shoulder flexion,abduction and external rotation were significantly improved in the observation group at 4 and 6 weeks aftersurgery(P0.05).All the rehabilitation evaluation indexes of the control group and the observation group at 4,6 and 12weeks after surgery were statistically significant compared with those before postoperative intervention(P0.05），具有可比性，见表1。表1 两组患者一般资料比较组别对照组观察组t/2P例数1515-性别男670.1360.713女98年龄（岁）4077（59.2011.50）4671（59.207.95）0.0001.000损伤位置左侧890.1360.713右侧76病程（月）3个月-12个月（7.672.58）2个月-12个月（7.132.88）0.5350.597肩袖损伤Zlatkin 分类级11120.1860.666级431.2 术前肩袖损伤分级5依据 Zlatkin 分类，根据MRI 检查结果，将肩袖损伤分为 4 级：正常，为 0级。肩袖挫伤和肌腱充血，水肿甚至纤维化的病理表现，可复性损伤，为级。不完全撕裂损伤且肩袖损伤导致肩袖肌腱纤维的部分撕裂，可发生冈上肌腱的关节表面上或囊的侧面和肌腱内部，若未能修复时常发展为完全性撕裂，为级。肌腱全层断裂，其导致肩峰下滑囊和盂肱关节的贯通损伤，完全撕裂，为级。1.3 试验干预方法1.3.1 观察组 患者术后第一天康复治疗师全程干预，康复前告知患者康复过程中可能会有疼痛，对他们进行心理疏导，让他们不必过度紧张。患者肩关节活动之后，使用加压冷疗机，连接好设备电源线，打开设备电源开关，打开设备顶部注水口，放入漏斗，注入纯净水。注水同时观察设备水位线，达到高水位线停止注水，拿掉漏斗，拧紧注水口。取出相应部位的冷敷水囊，水囊橡胶圈两端与主机对其连接，水囊包裹住患者肩关节，冷敷温度设定范围512，压力设置在2035kPa之间，打开开关键。加压冷疗机的原理就是利用半导体材料构成的P-N结，产生帕尔帖效应，通过直流电制冷的一种新型制冷方法；脉动加压采用专用泵机，通过系统准确控制使得水囊内压力做脉动变化，产生按摩效果。上午9点至11点，下午1点至3点，间隔3小时分两次为患者进行康复训练，冷敷20min，康复15min：（1）被动活动患者的肩关节，前屈、外展与外旋，在患者可以忍受的范围内进行活动，可以有效预防术后关节粘连及僵硬，一共3组，每组10次；（2）在治疗师的帮助下做摆钟练习，身体前屈，上肢自然下垂，顺时针或者逆时针进行划圈，动作轻柔，在无痛范围内进行，为术后加速康复奠定基础，一共3组，每组5次；（3）手指主动抓握，使用肌肉泵的原理，促进上肢血液循环，减少水肿风险，一共3组，每组10次；（4）腕关节与肘关节屈伸主动活动，预防肌肉萎缩，一共 3 组，每组 10 次。视患者恢复情况，患者4周之后可以减少支具的佩戴时间，治疗师帮助患者进行肩关节的助力练习，6周之后在治疗师的指导下可以慢慢进行主动练习。每周2次康复训练，干预时间12周。1.3.2 对照组 与观察组相同，但关节活动后不需要冷敷。上午9点至11点，下午1点至3点，间隔3小时分两次为患者进行康复训练，康复15min：（1）被动活动患者的肩关节，前屈、外展与外旋，在患者可以忍受的范围内进行活动，一共3组，每组10次；（2）在治疗师的帮助下做摆钟练习，一共3组，每组5次；（3）手指主动抓握，一共3组，每组10次；（4）腕关节与肘关节屈伸主动活动，一共3组，每组10次。视患者恢复情况，患者4周之后可以减少支具的佩戴时间，治疗师帮助患者进行肩关节的助力练习，6周之后在治疗师的指导下可以慢慢进行主动练习。每周2次康复训练，干预时间12周。1.4 观察指标1.4.1 肩关节活动度6采用上肢关节活动度量表，分别测出干预后的4周、6周、12周肩关节前屈、外展、外旋活动度。使用量角器，在解剖位上，关节从“0”作为其起始位，使患者处于舒适、无痛体位测量，注意：（1）应与健侧相应关节的测量结果进行比较；（2）量角器固定于肢体部位，轴心对准需要测量的骨性标志上，防止其固定臂在关节活动时产生移动影响测量效果，固定相应肢体部位避免患者关节运动时出现代偿活动；（3）先测量关节的主动活动范围，后测量被动活动范围；（4）避免在按摩、运动后立即进行检查；（5）被动关节活动时手法要柔和，如患者存在关节脱位、骨折未愈合的情况禁做关节活动度检查。肩关节前屈测量，受检者处于坐位或者立位，前臂置于体侧，肘伸直，量角器轴心固定于肱骨侧面的 8第4期王亦萌 等早期被动活动结合加压冷疗对肩袖修补术患者肩关节功能影响的疗效观察肩峰、固定臂与腋中线平行、移动臂与肱骨纵轴平行，前屈活动度正常值为 0180。肩关节外展测量，受检者处于坐位或者立位，前臂置于体侧，肘伸直，量角器轴心固定于肩峰后部、固定臂与身体正中线平行、移动臂与肱骨纵轴平行，外展活动度正常值为0180。肩关节外旋测量，受检者处于侧卧位或者俯卧位，肩外展90，肘屈90，量角器轴心固定于鹰嘴，固定臂与身体中线平行、移动臂与前臂纵轴平行，外旋活动度正常值为090。1.4.2 VAS评分7使用VAS对患者干预后的4周、6周、12周的疼痛程度进行评分。一条直线依次标注010分，首端0分表示无痛；1-3分表示轻度疼痛，可以忍受的疼痛，可以正常入睡，不影响工作与生活；46分表示中度疼痛，尚且能够忍受的疼痛，睡眠适当的被影响，可以要求止痛药进行缓解并帮助入睡，影响工作但不影响生活；79分表示重度疼痛，较重的影响睡眠，无法忍受，需要麻醉止痛药缓解，影响工作及生活；末端10分表示剧烈疼痛，难以忍受的疼痛，严重影响睡眠，无法工作及生活，并且伴有其他症状。患者在这条直线上画出一条最能代表自己主观疼痛程度的交叉线。1.4.3 患肢周径 用卷尺测量受检者患侧上臂围度，受检者处于坐位或者立位，测量时注意健患侧对比，双下肢自然下垂于体侧，用卷尺围绕肱二头肌肌腹或者上臂最隆起处所测得其周径为上臂周径。1.4.4 肩关节功能评价量表 根据疼痛（P）、ROM（R）、ADL（A）、肌力（M）和关节局部形体（F）等5方面进行综合评估，总分为100分，P：根据患者自觉疼痛和影响活动评分，总分30分；R：根据患侧肩关节ROM评分，总分25分；A：根据7项ADL评分，总分35分；M：根据Lovette分类法，徒手肌力检查肩关节5大肌群（前屈、后伸、内旋、外旋和外展）的肌力进行综合评分，总分5分；F：根据肩关节有无脱位、畸形、假关节形成及其程度进行评分，总分5分。在治疗前后进行测评，分值越高，肩关节功能越好。1.5 统计分析 计量资料以均数加减标准差（x s）表示。计量资料比较选用组间独立样本T检验，组内选用重复测量方差分析，P0.05），但经过干预后，比起术后干预前的患肢活动度明显改善（P0.05）；术后4周、6周，患肢肩关节活动度对照组明显没有观察组功能恢复的快，有统计学意义（P0.05）。见表24。表2 两组患者不同时期肩关节活动度比较：前屈（，x s）组别对照组观察组tP例数1515-术后干预前11.934.1313.134.67-0.7450.462术后4周51.205.8666.537.85-6.0610.001术后6周64.077.2683.536.62-7.6760.001术后12周143.8715.34154.0016.28-1.7540.090F434.069420.639-P0.0010.001-表3 两组患者不同时期肩关节活动度比较：外展（，x s）组别对照组观察组tP例数1515-外展术后干预前13.273.7512.074.320.8130.423术后4周49.4011.2461.4014.98-2.4820.020术后6周69.005.8885.8710.43-5.4550.001术后12周143.0718.19152.337.68-1.8180.080F484.0017349.30-P0.0010.001-表4 两组患者不同时期肩关节活动度比较：外旋（，x s）组别对照组观察组tP例数1515-术后干预前7.402.357.201.970.2520.803术后4周34.476.5349.9311.77-4.4480.001术后6周47.737.2766.139.59-5.9200.001术后12周69.9310.5078.937.90-2.6530.013F165.533441.472-P0.0010.001-注：组间，术后4周、6周，观察组与对照组同一时间比较，P0.05；组内，干预后4周、6周、12周同一方向的关节活动度与术后干预前比较，P0.05），但经过干预后，患肢疼痛程度与术后干预前相比，有统计学意义（P0.05）；术后4周、6周、12周，观察组的自我疼痛感觉方面明显比对照组有所改善，有统计学意义（P0.05）。见表5。9按摩与康复医学2023年第14卷表5 两组患者不同时期VAS评分比较(分,x s）组别对照组观察组tP例数1515-术后干预前6.930.966.401.061.4470.159术后4周5.071.622.401.245.0510.001术后6周3.401.641.530.744.0180.001术后12周1.200.860.330.493.4890.003F114.696107.219-P0.0010.001-注：组间，术后，观察组与对照组同一时间比较，P0.05；组内，干预后4周、6周、12周与术后干预前比较，P0.05），但经过干预后，患肢肿胀程度与术后干预前相比，有统计学意义（P0.05）；术后4周、6周、12周，观察组的患肢肿胀程度明显比对照组有所改善，有统计学意义（P0.05）。见表6。表6 两组患者不同时期患肢周径健患侧差值比较（mm，x s）组别对照组观察组tP例数1515-术后干预前12.401.8811.531.601.3600.185术后4周11.872.459.672.062.6650.013术后6周10.402.507.001.604.4320.001术后12周8.402.563.801.326.1890.001F67.20181.041-P0.0010.001-注：组间，观察组与对照组同一时间比较，P0.05；组内，干预后4周、6周、12周与术后干预前比较，P0.05），但经过干预后，患肢评定总分与术后干预前相比，有统计学意义（P0.05）；术后4周、6周、12周，观察组的评定总分明显高于对照组，有统计学意义（P0.05）。见表7。表7 两组患者不同时期肩关节功能评价量表(分，x s）组别对照组观察组tP例数1515-术后干预前19.932.2518.332.381.8910.069术后4周23.273.6735.802.76-10.5690.001术后6周53.672.5366.072.58-13.3100.001术后12周67.672.1684.205.32-11.1500.001F6357.8811840.500-P0.0010.001-注：组间，与对照组同一时间比较，P0.05；组内，干预后4周、6周、12周与术后干预前比较，P0.05。3 3结论结论在过去的10年里，人们对肩袖手术后康复的效果进行了讨论，并且已经发表了许多系统综述，但这些都集中在早期的ROM练习和固定期，并且，关于肩袖修复患者术后治疗的临床研究不是很多。然而，总的来说，有相关文献证据已表明早期干预有利于康复，因为早期ROM运动可以加速愈合，减少因关节粘连造成的关节僵硬，不用担心会出现再撕裂的风险，有助于加速患肢的功能恢复，而且长期固定不会对肌腱快速愈合有实质性的好处8。加压冷疗也已被证实，低温下可以加速组织的修复，缓解疼痛，局部血管收缩减轻肿胀9。术后关节疼痛肿胀，可由这三个方面引起：（1）关节活动过度导致的炎症反应；（2）手术创伤而造成的组织水肿；（3）与术中灌注液持续冲洗，液体渗透到组织间隙有关。由于组织内压增高导致如前列腺素、组胺等局部致痛物质释放增多，从而，疼痛感受器的刺激也相应增加10。因此，使用加压冷疗，有利于减轻局部充血或出血，收缩毛细血管，降低神经末梢的敏感性，从而达到控制炎症的扩散，减轻疼痛的效果11。本研究中，进行术后早期运动的对照组患者在治疗后4周、6周、12周虽然患肢在自我疼痛感觉方面、肿胀程度比治疗前也稍有改善，但与观察组早期运动结合加压冷疗的患者比较，观察组恢复的更好，存在着更加明显的差异。证明配合使用了加压冷疗可改善术后患肢的疼痛与肿胀。这与既往有的研究相符，Morad Chughtai等人，对10例患者进行术后的各种冷疗试验，采用非冷冻疗法、冷冻疗法、循环加压冷疗法，最后证实加压冷疗法在减轻疼痛和水肿方面似乎更有效，比起阿片类止痛药物，似乎没有什么副作用12。观察组的术后4周、6周、12周的肩关节功能评分表也比对照组的分值略高，虽然对照组在康复干预后的分值比起干预前也同样逐渐好转。事实证明，早期被动活动可以改善肩关节的功能，不过结合加压冷疗，对术后肩关节的功能恢复会更有明显疗效，并有效加强了肩关节功能的恢复。在肩关节活动度前屈、外展、外旋方面，康复4周与6周后的对照组与观察组，有明显差异，观察组在使用加压冷疗后，疼痛与肿胀方面都有所改善，肩关节的不适反应减小后，活动度也比对照组提高的快，但随着康复干预的时间延长，12周后的对照组与观察组的肩关节活动度前屈、外展、外旋无明显差异，10按摩与康复医学 2023年第14卷第4期 Chinese Manipulation and Rehabilitation Medicine,2023,Vol.14No.4但在疼痛肿胀方面，对照组没有观察组恢复的好。因此，研究证实，肩关节镜下肩袖修复术后早期康复训练配合加压冷疗设备的使用，能够有效减轻患肢疼痛及肿胀，有利于早期康复训练，并有效提高患肢康复的效果，可以进一步缩短肩关节功能恢复的时间，促进患肢的有效恢复。此次试验研究证明了，在肩袖撕裂手术治疗后患者中，使用渐进式早期被动和主动运动治疗配合加压冷疗与传统的早期运动治疗相比更具有显著优势。参考文献参考文献1岳永峰,孟羿,赵万里.术后早期被动康复运动对肩袖撕裂患者肩关节镜下手术效果的影响J.右江医学,2021,49(9):658-662.2Birgitte Hougs Kjr,Peter Magnusson,Marius Henriksen,et al.Effects of 12 Weeks of Progressive Early Active Exercise TherapyAfter Surgical Rotator Cuff RepairJ.The American Journal ofSports Medicine,2021,49(2):321-331.3 陶伟,郭程,刘力,等.快速康复外科模式下关节镜治疗肩袖损伤术后早期康复效果分析J.中国运动医学杂志,2020,40(8):607-613.4 赵妍,孙毅,孙志先,等.不同 MRI 组合序列及扫描方位对肩袖损伤诊断分级及脂肪浸润评分的影响J.中华介入放射学电子杂志,2019,7(3):239-242.5程丽霞,陈雄,梅彩容.肩关节镜术中循环加压冷疗的疗效探讨J.当代护士,2020,27(27):90-92.6张玉梅,宋鲁平.康复评定常用量表M.北京:科学技术文献出版社,2018:11-12.7张玉梅,宋鲁平.康复评定常用量表M.北京:科学技术文献出版社,2018:465.8Birgitte Hougs Kjr,Peter Magnusson,Susan Warming,et al.Progressive early passive and active exercise therapy after surgical rotator cuff repairstudy protocol for a randomized controlled trial(the 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