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个人健康管理档案

健康管理咨询档案
个人健康管理档案

姓名：
性别：
年龄：
电话：

健康管理从我做起，从现在做起！

个人健康信息调查表
基本信息
指数

姓名：
性别：〇男 〇女 年龄： 岁
身高： cm 体重： kg
移动电话：
微信号：
E-mail:
居住区域： 省 市
□同意接受健康回访服务
血型：〇A型 〇B型 〇O型〇AB型 〇不明
婚姻：〇未婚 〇已婚 〇丧偶 〇离婚
职业类型：〇行政管理 〇专业技术 〇商业服务 〇工人 〇农民 〇退休 〇其他（ ）

BMI值
脂肪
肌肉
推定骨量
基础代谢
体内年龄
内脂
水分

病史
□高血压 □高血糖 □高血脂 □肥胖症 □风湿 □低血糖 □低血压 □甲状腺失调 □焦虑 □其他（ ）
饮食习惯
1 您平均每周吃早餐的天数：〇没有 〇1～2天 〇3～4天 〇5～6天 〇7天 其他（ ）
2 您平均每周吃夜宵的天数：〇没有 〇1～2天 〇3～4天 〇5～6天 〇7天 其他（ ）
3 您目前饮食方面的喜好：□咸 □甜 □生 □冷 □硬 □烫 □炸 □油腻 其他（ ）
4 您目前饮食的不良习惯：□吃饭时喝水 □吃饭过快 □吃得过饱 □晚餐过晚 其他（ ）
运动锻炼
1 您平均每周的工作时间：〇<10小时 〇10～25小时 〇25～40小时 〇40～55小时 〇≥55小时
2 您平均每周运动锻炼的次数：〇不锻炼 〇偶尔锻炼 〇1～2次 〇3～5次 〇≥5次
3 您平均每次的运动锻炼时间：〇不锻炼 〇10～20分钟 〇20～30分钟 〇30分钟～1小时 〇≥1小时
4 您一般锻炼的强度是什么：〇不锻炼 〇轻度运动 〇中度运动 〇剧烈运动 〇超负荷运动
吸烟情况
1 您当前吸烟情况的描述：〇从不 〇偶尔 〇戒烟 〇吸烟 若“从不”则不需填下2题
2 平均每天吸香烟的支数是：〇<5支 〇5～15支 〇15～25支 〇25～40支 〇≥40支

3 您总共吸烟的年数是：〇<5年 〇5～15年 〇15～25年 〇25～40年 〇≥40年
4 平均每周被动吸烟情况：〇没有 〇1～2天 〇3～4天 〇5～6天 〇7天
饮酒情况
1 您当前饮酒情况的描述是：〇从不 〇偶尔 〇戒酒 〇饮酒 若“从不”则不需填下3题
3 平均每天饮酒的两数是：〇<2两 〇2～4两 〇4～6两 〇6～8两 〇≥8两 折算成白酒
女性
1 有没有月经不调：〇没有 〇有 〇痛经 〇颜色不正常 〇痒 〇异味 〇量少 〇量多 其他（ ）
心理情况
1 您受到一些重大意外困扰：〇否 〇是 如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等
2 您对自己健康状况满意度：〇很满意 〇满意 〇一般 〇不满意 〇很不满意
3 您感觉到自己的精神压力：〇几乎没有 〇有一点 〇较明显 〇很大
4 您精神压力最主要来源于：〇健康 〇经济 〇情感 〇工作 〇社交 〇其他
5 您感觉自己的睡眠充足吗：〇充足 〇一般 〇不足 〇严重不足
注：健康管理服务配套健康信息调查表，请根据近两月真实感受选择答案，〇单选，□多选。填表日期： 年 月 日

个体调理方案记录
姓名：
性别：
年龄:
身高：
腰围：
调理前体重：
调理后体重：
身体指数
BMI
脂肪
肌肉
推定骨量
基础代谢
体内年龄
内脂
水分
调理前值

调理后值

根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案
每天摄入总量： 糖类量： 脂肪： 蛋白质： 水：

日期

签名

根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案
日期

签名

联系电话：[phone] 微信：15280286040