血液灌流联合血液滤过对脓毒...性肾损伤疗效的Meta分析_郭仁楠.pdf

第4 期兵团医学第20 卷3讨论纳米炭混悬注射液具有高度的淋巴系统趋向性，其团粒直径平均为150nm。经肿瘤局部注射可被巨噬细胞吞噬；同时由于毛细血管内皮细胞间隙为 2050nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙达到120150nm，且其基膜发育并不完全故纳米炭粒不进入血管而迅速进入淋巴管并滞留集聚于相应淋巴结使淋巴结着色实现了肿瘤区域引流淋巴结的活体染色效果达到了示踪作用。本研究中我们发现纳米炭组检获淋巴结数目明显高于对照组，其中以小于2mm直径的微小淋巴结为主；同时纳米炭着色的淋巴结检出癌转移的比率显著高于未着色淋巴结。这类微小癌灶术前不易为检查发现术中亦不易扪及术后残留却成为复发的隐患。其存在无疑显示出详尽病理学检查的价值也为术前诊断、术中探查的准确性提出了更高的要求。综上所述，使用纳米碳淋巴示踪剂标记进行腹腔镜结直肠癌根治术安全、有效，淋巴结的检获数量多，且不增加手术并发症，值得在临床上进一步推广应用和研究。参考文献1郑民华.腹腔镜结直肠癌手术的现状与展望 J.中国实用外科杂志，2011，31（）：841843.2卫生部医政司.结直肠癌诊疗规范（2010年版）J.中华胃肠外科杂志，2010，13（11）：865875.3杜晓辉，宁宁，赵允杉，等.直肠癌淋巴结跳跃转移临床病理分析 J.中华外科杂志，2012，50（）：219221.4傅骏，郁宝铭，卞国伟，等.纳米碳标记在结直肠癌根治术中的应用 J.结直肠肛门外科，2009，15（）：160162.5张相春，王延磊，晏伟，等.纳米碳淋巴示踪剂在腹腔镜结直肠癌手术中的应用探讨 J.中华医学杂志，2015，95（32）：26122615.6陈翀，李权，张筱骅，等.纳米碳颗粒定位法在腹腔镜结肠癌手术中的应用 J.医学研究杂志，2012，41（10）：113115.7史衍辉，夏璐，南林，等.纳米碳引导下腹腔镜中低位直肠癌根治术的近期疗效分析 J.中华临床医师杂志（电子版），2012，6（21）：66826684.血液灌流联合血液滤过对脓毒症急性肾损伤疗效的Meta分析郭仁楠王志高郭峻氚肖东新疆维吾尔自治区人民医院乌鲁木齐市830000摘要目的 系统评价血液灌流（HP）联合血液滤过（CVVH）治疗脓毒症急性肾损伤的临床疗效。方法计算机检索英文数据库PubMed以及中文数据库万方、维普、中国知网，检索文献时间限制1998年至2021年12月，无语言限制。由2名研究员独立筛选纳入文献，提取数据资料并进行质量评价.用Review Manage5.4软件进行Meta分析。结果 共纳入研究的文献8篇，患者数量551名，其中HPCVVH组271人，CVVH组280人，Meta分析结果提示应用CVVHHP较单独使用CVVH，对IL-6清除效果更好，OR-54.7，95CI 为-83.54，-25.91，P=0.0002。对TNF-清除效果更好，OR-36.42，95CI 为-53.09，-19.74，P0.0001。对Scr清除效果更好，OR-24.53，95CI 为-37.53，-11.5，P=0.0002。有效降低APACHE水平，对临床症状改善明显，OR-2.32.，95CI 为-3.44，-1.19，P0.0001。结论 血液灌流（HP）联合血液滤过（CVVH）治疗脓毒症急性肾损伤疗效优于单独使用血液滤过（CVVH）。关键词血液灌流；血液滤过；脓毒症急性肾损伤；Meta分析脓毒症相关急性肾损伤（sepsis associatedacutekidney injury，SA-AKI）是指原无肾损伤的患者，在发生脓毒症后出现包括血、尿组织学及影像学可见的肾脏结构或功能异常。研究证实，脓毒症患者AKI发病率为5166.9，与脓毒症患者不良预后相关1。既往观点认为SA-AKI是由于脓毒症导致全身血流动力学改变，肾脏血流量减少而导致肾组织低灌注所致。然而，越来越多的实验和临床证据表明，至少在SA-AKI的早期，肾血流正常甚至增加2。近年来，关于血液灌流（HP）联合连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）可降低脓毒症相关急性肾损伤（SA-AKI）d患者的炎症指标并改善预后的临床试验已有报道，其中，大量研究证明，HP联合连续性静脉-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）模式可有效降低IL-6、TNF-a等炎症指标，并改善患者病死率6-8。然而，HP作为一种新治疗措施，在脓毒症和脓毒症脏器功能保护中的确切作用仍有争议。因此，本研究通过Meta分析来评估HP对SA-AKI患者炎症指标、肾功能恢复及临床症状的影响，从而为在SA-AKI中CVVH联合应用HP提供有力的循证医学证据。1材料与方法1.1文献检索策略计算机检索英文数据库PubMed以及中文数据库万方、维普、中国知网，检索文献均为自1998年至2021年12月，无语言限制。英文检索词包 hemoperfusion、Sepsis、CRRT、AKI、SA-AKI。中文检索词包括血液灌流、脓毒症、连续肾脏替代疗法、急性肾损伤、脓毒症相关急性肾损伤。检索时间从1998年至2021年12月。1.2纳入与排除标准1.2.1纳入标准：研究类型：公开发表的HP联合CVVH治疗SA-AKI的RCT或者队列研究，无论是否采用盲法。研究对象：患者诊断符合脓毒症定义及诊断标准（包括脓毒症1.09、脓毒症2.010、脓毒症3.0定义11）。AKI符合2012年KIDGO AKI诊断标准12，同时行CRRT患者。干预措施：常规治疗组患者行CRRT治疗，血液灌流组患者在常规治疗基础上联合血液灌流治疗。研究设计合理，统计学方法正确。结局指标：包括白介素-6（IL-42022 年 12 月第 20 卷第 4 期Dec.2022Vol.20No.4兵团医学JournalofBingtuanMedicine6）、肿 瘤 坏 死 因 子-a（TNF-a）、肌 酐 值（Scr）、APACHE水平。1.2.2排除标准：尽管是RCT，但研究的主要目的不是研究HP联合CRRT治疗SA-AKI，而是对该项研究进行了二次分析的研究；RCT，但研究的样本不是人群；重复发表的文献；小儿研究，个案报告，仅有摘要的会议汇编；研究设计方法不严谨的文献；数据不完整。1.3文献提取由2位研究者依据纳入标准及排除标准独立进行文献筛选和资料提取，并相互核对，如意见不一致，则由第三位研究者再次筛选。资料提取信息包括：纳入研究的文献信息：文章题目、第一作者、发表时间、文献来源等。研究对象信息：实验组与对照组的研究人数、具体干预方法。结局指标和相关结果数据：白介素-6（IL-6）、肿 瘤 坏 死 因 子-a（TNF-a）、肌 酐 值（Scr）、APACHE水平。对于数据不完整或者存在疑问者，联系第一作者或通讯作者，获取相关数据。1.4文献质量评价运用Cochrane 文献质量评价方法评价纳入研究质量，评估各项研究在随机序列产生、分配隐藏、实施盲法与结局盲法、数据完整性、选择性报告和其他偏倚等方面的偏倚风险。1.5统计学方法本研究运用RevMan 5.4软件进行统计学分析及发表偏倚评价，计数资料用相对危险度（relativerisk，RR）及 95%置信区间（95 confidence interval，95%CI）为效应指标，计量资料用加权均数差（weighted mean difference，WMD）及 95%CI 表示。异质性检验采用I2检验，检验水准为：当纳入研究P 0.1，I2 50%，可认为各研究间的异质性小，采用固定效应模型分析数据；当P 0.1，I250%，则表示各研究间的异质性大，应分析异质性产生的原因，采用随机效应模型进行数据分析。用漏斗图对发表偏倚进行评估。2结果2.1文献检索结果首次检索文献共文献检索获得64篇相关文献，剔除重复发表文献32篇，剔除回顾性研究7篇，剔除小儿研究1篇，剔除不符合纳入标准的文献16篇，最终纳入研究的文献8篇，患者数量551名，文献筛选流程及结果见图1，纳入研究的文献特征见附表。图1文献的检索与筛选流程图附表纳入研究的基本特征纳入研究罗凯13罗建宇14张怡15彭川8苏伟16肖淑华17徐艳梅18周海琪19干预措施试验组CVVH+HPCVVH+HPCVVH+HPCVVH+HPCVVH+HPCVVH+HPCVVH+HPCVVH+HP对照组CVVHCVVHCVVHCVVHCVVHCVVHCVVHCVVH例数试验组3135602922462523对照组2635602936462523年龄（岁，s）试验组45.810.557.19.246.47.860.113.572.57.948.36.170.28.071.39.8对照组46.710.356.29.144.96.360.315.768.310.147.16.369.59.070.210.1结局指标CVVH持续静脉-静脉血液滤过；HP血液灌流；治疗后IL-6（ng/L）水平；治疗后TNF-（ng/L）水 平；治 疗 后 Scr（umol/L）水 平；治 疗 后APACHE水平。2.2纳入文献质量评价、风险分析及偏倚评估8篇文献比较了治疗后IL-6水平，8篇文献比较了治疗后TNF-水平，6篇文献比较了治疗后Scr水平，7篇文献比较了治疗后APACHE水平。纳入的8篇文献中，5篇说明了随机方法，其它研究均未对随机方法作出描述；8篇研究均未采用盲法；8篇文献在数据完整性、选择性报道上处于低风险。纳入研究质量评价详见图2。图2纳入研究的偏倚结果2.3Meta分析结果2.3.1治疗后IL-6水平所有8篇文献8、13-19比较了治疗后IL-6水平，其中CVVHHP组271例，单独 CVVH 组 280 例。异 质 性 分 析 结 果 为:P0.00001，I296，表明异质性大，采用随机效应模型分析数据，Meta分析结果显示，OR-54.7，95CI 为-83.54，-25.91，P=0.0002，差异有统计学意义，提示应用CVVHHP较单独使用CVVH，对IL-6清除效果更好。见图3。图3CVVH+HP组与CVVH组患者治疗后IL-6水平比较的森林图2.3.2治疗后TNF-水平所有8篇文献8，13-19比较了治疗后 TNF-水平，其中 CVVHHP 组 271例，单独CVVH组280例。异质性分析结果为:P0.00001，I295，表明异质性大，采用随机效应模 5第4 期兵团医学第20 卷型分析数据，Meta 分析结果显示，OR-36.42，95CI 为-53.09，-19.74，P0.0001，差异有统计学意义，提示应用CVVHHP较单独使用CVVH，对TNF-清除效果更好。见图4。图4CVVH+HP组与CVVH组患者治疗后TNF-水平比较的森林图2.3.3治疗后Scr水平6篇文献8，13-14，16，18-19比较了治疗后 Scr 水平，其中 CVVHHP 组 165 例，单独CVVH组164例。异质性分析结果为:P0.00001，I287，表明异质性大，采用随机效应模型分析数据，Meta分析结果显示，OR-24.53，95CI 为-37.53，-11.5，P=0.0002，差异有统计学意义，提示应用CVVHHP较单独使用CVVH，对Scr清除效果更好。见图5。图5CVVH+HP组与CVVH组患者治疗后Scr水平比较的森林图2.3.4治疗后APACHE水平7篇文献8，13-18比较了治疗后APACHE水平，其中CVVHHP组248例，单独CVVH组257例。异质性分析结果为:P0.00001，I286，表明异质性大，采用随机效应模型分析数据，Meta分析结果显示，OR-2.32.，95CI 为-3.44，-1.19，P0.0001，差异有统计学意义，提示应用CVVHHP较单独使用CVVH，APACHE水平降低，对临床症状改善明显。见图6。图6CVVH+HP组与CVVH组患者治疗后APACHE水平比较的森林图2.3.5发表偏倚分析对治疗后IL-6水平、TNF-水平、Scr水平、APACHE评分、绘制漏斗图，显示各项研究分布尚对称，提示纳入的研究文献偏倚较小。见图7。图7注 CVVH+HP组与CVVH组患者治疗后IL-6水平、TNF-a水平、Scr水平、APACHE评分比较的Meta 分析文献发表偏倚漏斗图。3讨论脓毒症发病机制的中心环节是免疫功能紊乱。脓毒症早期表现为大量炎症细胞激活和促炎介质释放20。早期促炎细胞因子主要包括肿瘤坏死因子（TNF-a）、干扰素（IFN-g）、IL-l、IL-6 等。TNF-a是直接启动众多细胞因子的关键因子，可进一步扩大炎症信号，导致炎症快速蔓延，最终造成肾细胞生理功能紊乱，引发SA-AKI21。促炎细胞因子如IL-6和TNF-a与SA-AKI患者死亡风险增加有关22。理论上使用连续性血液滤过（CVVH）能够有效清除小分子物质以及部分中分子物质，同时可以为患者液体治疗和维持酸碱平衡、电解质稳定提供保证。但单纯CVVH对大分子的各类炎性介质（IL-l、IL-6、内毒素等）清除效果有限，而血液灌流（HP）则能够较好清除大分子炎性介质。故在CVVH基础上，联合进行HP，通过加强吸附可清除大量大分子的炎症介质，与单纯CVVH相比，HP联合CVVH有可能更好控制 全身严重反应进展以及进一步改善脓毒症患者预后23。本次Mate分析结果显示，在CVVH基础上联合HP 治疗较单纯 CVVH 组可有效降低患者 IL-6、TNF-水平，可有效降低 Scr 水平，有效改善APACHE水平。考虑的可能的机制与HP有效吸附患者炎性因子从而降低炎症反应，从未达到在脓毒症中脏器功能保护的目的。但上述指标皆存较大的异质性，考虑与脓毒症的原发疾病不同相关，不同的原发疾病的感染部位，感染程度不同明显影响脓毒症预后。本研究选取各项研究启动后第3日复查相关指标进行统计分析，但少数研究未明确化验时间。尚需要更多的研究来证明其效果。本研究尚存在以下不足：（1）部分研究未明确其随机方法，纳入研究未描述随机分配方案的隐藏，可能存在选择偏倚，所有研究未提及盲法，可能导致测量偏倚。（2）纳入的文献数量和患者数量相对较少，尚需大样本的RCT研究支持。（3）血液灌流及血液滤过都可影响患者凝血功能，相关安全性数据文献提供不足。（4）研究文献中脓毒症肾损伤患者ICU住院时间及病死率交代不全，无法对其预后有效评估。（5）未检索到此方面的英文文献，削弱减弱本Meta分析结果的证据强度。综上所述血液灌流（HP）联合血液滤过（CVVH）较单纯血液滤过（CVVH）治疗脓毒症急性肾损伤患者，可有效降低患者IL-6、TNF-炎症因子水平，改善肾功能，改善患者临床症状。能否改善患者ICU住院时间及病死率还需更大的设计严谨、样本量大的随机对照试验来证实。参考文献1AHMED W，MEMON A I，REHMANI R，et a1.0utcome ofpa-tients with acute kidney injury in severe sepsis and septic shocktreated with early goal-directed therapy in an intensive care unitJ.Saudi J Kidney Dis Transpl，2014，25（3）：544-551.2Umbro I，Gentile G，Tinti F，et al.Recent advances in pathophysiology and biomarkers of sepsis-induced acute kidney injuryJ.J Infect，2016，72（2）:131-142.62022 年 12 月第 20 卷第 4 期Dec.2022Vol.20No.4兵团医学JournalofBingtuanMedicine3Fani F，Regolisti G，Delsante M，et al.Recent advances in thepathogenetic mechanisms of sepsis-associated acute kidney injuryJ.J Nephrol，2018，31（3）:351-359.DOI：10.1007/s40620-017-0452-44范红平，毕凤清，和迎春.血清IL-17、IL-22、IL-26 与脓毒症相关肾病损伤的相关性分析 J.国际检验医学杂志，2019，40（18）:2209-2211.5赵菊馨，吴金海，秦历杰.血液灌流在脓毒症患者中的应用现状 J.实用休克杂志（中英文），2020，4（6）:324-326.6冯芳，陈宇，陈伟，杨虎勇，杨伟伟，杜娟，李敏.基于危险因素分层的急性肾损伤早期预警模型联合血液灌流在脓毒症患者中的应用：一项前瞻性观察性先导性研究 J.中华危重病急救医学，2020，32（7）:814818.7马黎丽，富琳岩，沈英.持续低效血液透析联合血液灌流治疗脓毒症的疗效及对肾脏的保护作用 J.医学研究杂志，2017，46（10）:171-173，120.8彭川，韩文龙.连续低效每日血液透析滤过联合血液灌流在脓毒症急性肾损伤患者中的应用效果分析 J.现代中西医结合杂志，2017，26（32）:3626-3628.9American College of Chest PhvsiciansSoc iety of Critical CareMedicine Consensus Conference，Delinition for sepsis and organ failure and guidelines for the Use of innovative therapies insepsis.Crit Care Med，1992，20:864-874.10LEVY MM，Fink MP，Marshall JC，et aL 2001 SCCMESICMACCPATSSIS international sepsis definitions conference.Intensive Care Med，2003，29：530-538.11Singer M，Deutschman CS，Seymour CW，et al.The third international consensus definitions for sepsis and septic shock（sepsis-3）J.JAMA，2016，315（8）:801-810.12KDIGO.Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury J.Kidney International Supplements，2012，2:8-1213罗凯，汪贤聪，彭梅.持续血液滤过联合血液灌流治疗脓毒血症合并急性肾功能衰竭的疗效观察 J.中日友好医院学报，2014，28（4）:219-221.14罗建宇，王晓源，吕光宇，蔡天斌.血液灌流联合连续性血液滤过在脓毒症患者中的临床应用观察 J.临床肾脏病杂志，2019，19（3）:157-161.15张怡，宗媛，牛丹，王艳，尹贻明.NMRC-DHP联合CVVH治疗脓毒症并发急性肾功能损伤的疗效观察 J.现代生物医学进展，2016，16（23）:4462-4464，4483.16苏伟，黄昭，杨智，程园园，刘继云.NMRC-DHP联合CVVH对脓毒血症合并急性肾损伤患者的炎症介质清除和器官功能保护作用 J.广东医学，2011，32（18）:2419-2422.17肖淑华，李赛玉，林萍，游慧玲.连续性血液透析滤过联合血液灌流在脓毒症合并急性肾损伤患者中的应用 J.医疗装备，2020，33（19）:98-100.18徐艳梅，许传文.血液灌流联合连续性血液滤过治疗脓毒血症并急性肾损伤的疗效观察 J.广东医学，2012，33（23）:3615-3618.19周海琪，陈明祺，裴颖皓，张海东，吕海，王醒.NMRC-DHP联合 CVVH 对脓毒血症合并急性肾损伤患者 IL-6 和TNF-水平及器官功能的影响 J.临床和实验医学杂志，2015，（7）:580-582.20康凌垲，李小悦，张倩.脓毒症相关急性肾损伤发病机制和新型生物标志物研究进展 J.实用医学杂志，2021，37（6）:705-708.21YU Y，Li M，Su N，et a1Honokiol protects against renal ischemia/reperfusion injury via the suppression of oxidative stress，iNOS，inflammation and STAT3 in rats J.Mol Meal Rep，2016，13（2）：1353-136022SASUDEE P，CARLOS L M，HERNAND0 G，et a1Acute kid-ney injury from sepsis：cuHent concepts，epidemiology，patho-physiology，prevention and treatmentJ.Kidney Int，2019，96（5）：1083-109923罗建宇，王晓源，吕光宇，蔡天斌.血液灌流联合连续性血液滤过在脓毒症患者中的临床应用观察 J.临床肾脏病杂志，2019，19（3）:157-161.320排CT灌注成像在小肝癌与肝血管瘤中的诊断价值郭瑞左朋朋马静（通讯作者）新疆生产建设兵团医院乌鲁木齐市830000摘要目的：探究320排CT灌注成像在小肝癌与肝血管瘤中的诊断价值。方法：收集经手术或者病理确诊的直径3cm的小肝癌（small Hepatocellular Carcinoma，sHCC）及肝血管瘤（Hepatic Hemangioma，HH）的患者各23例作为本次的研究对象，术前采用东芝320排动态容积CT（Aquilion ONE）扫描机对小肝癌、肝血管瘤进行全肝灌注扫描成像，Body Registration软件对容积数据进行呼吸运动位置的校正，再将图像导入Body Perfusion灌注程序进行图像后处理，获得相关灌注参数（Perfusion parameter）：动脉血流（Arterial Flow，AF），门静脉血流（Portal Flow，PF），肝脏灌注指数（Hepatic perfusion Index，PI）值，统计学方法行多参数分析预测其诊断价值。结果：小肝癌与肝血管瘤的CT灌注成像多参数对比AF值，PF值及PI值。其中tAF/zAF=-6.064，P0.001；tPF/zPF=-6.064，P0.001；tPI/zPI=-6.065，P0.001，各参数值具有统计学意义（P0.001），即在小肝癌与肝血管瘤之间CT灌注成像多参数对比具有显著性差异；其中AF值在小肝癌组中明显高于肝血管瘤组，PF值在小肝癌组明显低于肝血管瘤组，而PI值在小肝癌组明显高于肝血管瘤组，三组数据均有明显差异。结论：320排CT灌注成像可以从微循环角度体现小肝癌及肝血管瘤的影像学特征，是临床诊断与鉴别肝脏内小病变的重要检查手段之一。关键词小肝癌；肝血管瘤；CT全肝灌注成像；动脉血流；门静脉血流；肝脏灌注指数肝细胞肝癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）是我国最常见的恶性实体肿瘤之一。WHO国际癌症中心统计，肝细胞肝癌在世界范围内估计有782，500个新发病例，死亡人数达745，500例，中国人占发病和死亡总数的50%1。肝血管瘤（hepatic hemangioma，HH）是最常见的肝脏良性肿瘤，发病率约为0.4%20%2。肝细胞肝癌及肝血管瘤占肝脏结节病变的绝大多数，而早期鉴别诊断肝脏小结节病变的性质，尤其是早期小肝癌的诊断，使患者得到最佳的治疗和预后尤为重要。常规CT扫描典型的肝细胞肝癌与肝血管瘤不难诊断与鉴别，但是对肝内直径约3cm的结节，传统三期增强CT扫描往往错过肝内常见小结节（尤其是小体积肿瘤）特征性表现的最佳时相，容易造成包括小肝癌、小血管瘤等肝内小结节的鉴别诊断困难3。因此本文通过回顾性研究对肝内小病变患者进行肝脏CT灌注成像，7