处方权申请授予表模板.doc

柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓 名

性别

民族

医师资格证书编码

医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围

专业技术任职资格

证书编号

申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任: 2017年 月 日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
负责人签字:
2017年 月 日
1。普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□4.1非限制使用级抗菌药物
□4.2限制使用级抗菌药物
□4。3特殊使用级抗菌药物
主管院长意见
主管院长签字： 2017年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填.
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3。所填信息及处方权限发生变化,需重新填写审批。