玉屏风加味汤联合雾化吸入布...小儿咳嗽变异性哮喘临床观察_陈小兰.pdf

20 麦荣国,郭晓銮,招丽娟,等.麻黄汤不同配伍对苦杏仁和甘草有效成分的影响 J.世界中医药,2018,13(3):735-738.21 伍磊.紫苏子汤对哮喘小鼠 TNF-、白细胞介素-8、白介素-1 表达的影响 J.陕西中医,2019,40(2):152-155.22 张茜,周洪雷,朱立俏,等.莱菔子化学成分研究进展 J.辽宁中医药大学学报,2018,20(4):137-140.23 荆文光,杜杰,王继永,等.厚朴化学成分研究进展 J.中国现代中药,2018,20(6):764-774.24 李楚洁,黄海阳,李晓君,等.干姜、白术、茯苓、薏苡仁和黄连不同药性中药对小鼠菌群多样性的影响 J.辽宁中医杂志,2018,45(7):1526-1529.(收稿日期 2021-01-11)基金项目:广西壮族自治区中药管理局自筹经费项目(项目编号:20200213085952)。作者简介:陈小兰,本科,副主任医师,主要从事儿科疾病研究,E-mail:kitten4411 。玉屏风加味汤联合雾化吸入布地奈德治疗小儿咳嗽变异性哮喘临床观察陈小兰,李秀声(柳州市中医医院儿科,广西 柳州 545000)摘要:目的:探讨玉屏风加味汤联合雾化吸入布地奈德治疗小儿咳嗽变异性哮喘(CVA)的临床疗效。方法:选取 2017 年 1 月2020 年 12 月柳州市中医医院收治的 CVA 患儿 100 例,随机数字表法分为两组,对照组(n=50)接受雾化吸入布地奈德治疗,观察组(n=50)接受玉屏风加味汤联合雾化吸入布地奈德治疗治疗。对比两组患儿临床疗效和治疗前后中医症状积分、肺功能指标、气道重塑指标、外周血 T 淋巴细胞及不良反应发生情况。结果:观察组临床治疗总有效率明显高于对照组(P0.05);治疗后观察组中医症状积分和气道壁厚度(T)、气道壁面积(WA)、气道总横截面积(AO)、气道腔面积(AI)及外周血 CD8+百分比明显低于对照组,儿童呼吸和哮喘控制测试(TRACK)和第1 秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC、呼气流量峰值(PEF)及外周血 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显高于对照组(P0.05)。结论:玉屏风加味汤联合雾化吸入布地奈德治疗小儿 CVA 疗效确切,可有效延缓或逆转气道重塑,改善免疫功能和肺功能,且安全性高,值得临床推广。关键词:小儿;咳嗽变异性哮喘;玉屏风加味汤;布地奈德;免疫功能 中图分类号:R 562.2+5 文献标志码:A 文章编号:1000-3649(2023)02-0130-04 Clinical Effect of Using Huoxiang Chaihu Decoction Combined with Nebulized Budesonide in the Treatment ofCough Variant Asthma in Children/CHEN Xiaolan,LI Xiusheng/Department of Pediatrics,Liuzhou Hospital of TraditionalChinese Medicine(Liuzhou Guangxi 545000,China)Abstract:Objective:To explore the clinical efficacy of using Huoxiang Chaihu Decoction combined with Nebulized Budes-onide in the treatment of cough variant asthma(CVA)in children.Methods:100 CVA children from January 2017 to December2020 in Liuzhou Hospital of traditional Chinese Medicine were selected.The controlled group(n=50)received Nebulized Budes-onide.The observation group(n=50)received Huoxiang Chaihu Decoction combined with Nebulized Budesonide.The clinical ef-ficacy and TCM symptom scores,lung function indicators,airway remodeling indicators,peripheral blood T lymphocytes and ad-verse reactions before and after treatment were compared between the two groups.Results:The total effective rate of clinical treat-ment in the observation group was significantly higher than that in the controlled group(P0.05).After treatment,the TCMsymptom score,airway wall thickness(T),airway wall area(WA),total airway cross-sectional area(AO),airway cavity area(AI),and the percentage of CD8+in peripheral blood in the observation group were significantly lower than those in the controlledgroup,Test for Respiratory and Asthma Control in Kids(TRACK)and the first second forced expiratory volume(FEV1),forcedvital capacity(FVC),FEV1/FVC,peak expiratory flow(PEF)and peripheral blood CD3+,CD4+,CD4+/CD8+were obvioushigher than the controlled group(P0.05).Conclusion:Huoxiang Chaihu Decoction combined with nebulized inhalation of Budesonide has a definite effect in thetreatment of pediatric CVA.It can effectively delay or reverse airway remodeling,improve immune function and lung function,andhas high safety.It is worthy of clinical promotion.031四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine2023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023 Keywords:Children;Cough variant asthma;Huoxiang Chaihu Decoction;Budesonide;Immune function哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性为特征的异质性疾病1,咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)是指以咳嗽为主要或唯一症状,无气促、喘息等典型哮喘症状和体征,具备气道高反应性,除其他疾病所引起的一种不典型哮喘2。儿童为 CVA 高发人群,我国儿童 CVA 发病率为 0.50.8%,若不及时给予有效干预,最终可发展为典型哮喘,影响患儿生长发育和学习3。目前尚不完全明确 CVA 发病机制,临床治疗多以解痉和抗炎治疗为主,糖皮质激素虽然具有一定疗效,但长期应用激素类药物不利于患儿生长发育,且不良反应较多。近年来随着中医药的迅速发展,中医治疗小儿 CVA 得以深入研究,大量研究证实4-5,西医治疗基础上给予中医药治疗可取得更好疗效。本研究就探讨玉屏风加味汤联合雾化吸入布地奈德治疗小儿 CVA 的临床疗效,现将结果报告如下。1资料与方法1.1一般资料选取 2017 年 1 月2020 年 12 月柳州市中医医院收治的 CVA 患儿 100 例,随机数字表法分为两组,对照组(n=50)接受雾化吸入布地奈德治疗,其中男性 34 例,女性 16 例;年龄 3 12岁,平均年龄(8.841.52)岁;病程 513 周,平均病程(9.051.17)周;观察组(n=50)接受玉屏风加味汤联合雾化吸入布地奈德治疗治疗,其中男性 31 例,女性 19 例;年龄 3 12 岁,平均年龄(8.721.40)岁;病程 614 周,平均病程(9.121.28)周;两组一般资料对比无差异(P 0.05)。纳入标准:(1)符合 儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016 年版)6CVA 诊断标准;(2)符合中医儿科临床诊疗指南小儿咳嗽变异性哮喘(制订)7肺脾肾虚证诊断标准:主症:咳嗽无力、倦怠乏力、汗出易感、纳呆;次症:夜间多尿或尿频、四肢不温、大便稀溏;舌脉:舌质淡、苔薄白、脉沉弱、指纹淡;(3)患儿家属或监护人知情研究;(4)年龄 112 岁;(5)经过敏原特异性免疫球蛋白 E 抗体确定有明显过敏原;(6)病历资料完整者。排除标准:(1)对本研究药物过敏者;(2)心、肝、肾等重要脏器器官损害者;(3)入组前介绍支气管扩张剂、糖皮质激素等治疗者;(4)血液系统疾病者;(5)慢性鼻窦炎、衣原体感染、肺炎支原体感染等因素导致的慢性咳嗽;剔除和脱落标准:(1)患儿依从性差或家属、监护室监督力度不够没有按试验用药者;(2)治疗过程中出现严重不良事件退出试验者;(3)无故中断疗程者。本研究经柳州市中医医院医学伦理委员会批准。1.2方法两组患儿入院后均接受常规止咳、平喘、化痰、解痉、抗感染、纠正水电解质紊乱等常规治疗,再雾化吸入布地奈德(澳大利亚阿斯利康;生产批号:20150903;规格:2ml:1mg/支),空气压缩泵雾化吸入,6 岁者 0.5mg/次,2 次/d;6岁者 1.0mg/次,2 次/d。观察组在对照组基础上再接受玉屏风加味汤治疗,处方:生黄芪 15g,白术10g,防风 5g,法半夏 10g,白果 10g,淫羊藿 10g,补骨脂 15g,茯苓 20g,紫苏叶 10g,陈皮 15g,苏子10g,五味子 5g。水煎 2 次,6 岁者,2 天 1 剂,每次 100ml,每日 3 次;6 岁者 3 天 2 剂,每日150ml,每日 3 次。两组均以 14 d 为 1 个疗程,停药两周,停药期间每周随诊,观察治疗效果。1.3观察指标(1)临床疗效:参考 支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗疗效判断标准及教育和管理方案)8评价,临床控制:咳嗽基本缓解,呼气流量峰值(PEF)或第 1 秒用力呼气容积(FEV1)增加量35%,昼夜 PEF 波动率20%;好转:咳嗽有所减轻,PEF 或 FEV1增加量 1524%;无效:咳嗽、PEF、FEV1无改善或加重。(2)中医症状积分:参照 中药新药临床研究指导原则(试行)9将中医症状根据严重程度分为无、轻度、中度、重度,赋值 0、2、4、6 分,见表 1。(3)哮喘症状控制情况:治 疗 前 后 采 用 儿 童 呼 吸 和 哮 喘 控 制 测 试(TRACK)10评价,包括 5 个项目,各项目 5 个等级,各等级 0 20 分,总分 0 100 分,得分越高越好。(4)肺功能指标:治疗前后采用芬兰呼吸之星生产的 Spirometer 肺功能测定仪测定 FEV1、用力肺活量(FVC)、PEF,计算 FEV1/FVC。(5)气道重塑指标:治疗前后使用飞利浦 Brilliance CT 行胸部高频CT 检 查,测 量 气 道 壁 厚 度(T)、气 道 壁 面 积(WA)、气道总横截面积(AO)、气道腔面积(AI)。(6)外周血 T 淋巴细胞:治疗前后采集患儿 5mL 静脉血,3000r/min 离心 10min,半径 8cm,BD 流式细胞仪测定 T 淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)百分比,计算 CD4+/CD8+。(7)不良反应:记录患儿治疗过程中出现的不良反应。表 1 中医症状积分量化表症状无(0 分)轻度(2 分)中度(4 分)重度(6 分)咳嗽无偶咳频咳,不影响睡眠剧咳,影响睡眠倦怠乏力无不耐活动可坚持轻体力活动勉强支持日常活动自汗无皮肤微潮皮肤潮湿汗出纳呆无食欲减退不欲食,食量稍减无食欲,食量减少1/3大便稀溏无便不成形大便稀溏便如水样四肢不温无手足发冷四肢发冷全身发冷尿频无夜尿 2 次夜尿 34 次夜尿 5 次以上1.4统计学处理应用 SPSS26.0 统计学软件进行数据分析,计数资料以 n(%)表示,2检验;计量1312023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine资料均服从正态分布且方差齐,以(x-s)表示,独立或配对 t 检验;P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组临床疗效比较观察组患儿临床治疗总有效率 为 92.00%(46/50),明 显 高 于 对 照 组 的76.00%(38/50),差异有统计学意义(P0.05)。详见表 2。表 2 两组临床疗效对比 n(%)组别n临床控制显效好转无效总有效率观察组5022(44.00)16(32.00)8(16.00)4(8.00)46(92.00)对照组508(16.00)17(34.00)13(26.00)12(24.00)38(76.00)注:与对照组对比,P0.05),治疗后两组患儿中医症状积分明显降低,TRACK 评分明显提升,观察组改善更明显(P 0.05)。详见表 3。表 3 两组治疗前后中医症状积分和 TRACK评分比较(分,x-s)组别n中医症状积分治疗前治疗后TRACK 评分治疗前治疗后观察组5025.933.3811.072.51#62.548.7282.066.19#对照组5026.073.4216.533.3263.479.3774.187.22 注:与治疗前对比,P0.05;与对照组对比,#P0.05),治疗后两组患儿 FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF 明显提升,观察组提升更明显(P0.05)。详见表 4。表 4 两组治疗前后肺功能指标比较(x-s)组别时间FEV1(L)FVC(L)FEV1/FVC(%)PEF(L/s)观察组治疗前1.170.251.220.3856.802.292.120.65n=50治疗后1.790.47#1.630.47#59.712.18#3.740.90#对照组治疗前1.190.281.240.4055.652.202.240.59n=50治疗后1.500.351.460.4257.262.313.020.75 注:与治疗前对比,P0.05;与对照组对比,#P0.05),治疗后两组患儿 T、WA、AO、AI 明显降低,观察组降低更明显(P0.05)。详见表 5。表 5 两组治疗前后气道重塑指标比较(x-s)组别时间T(mm)WA(mm2)AO(mm2)AI(mm2)观察组 治疗前1.950.4168.145.6955.944.1235.023.14n=50治疗后1.050.23#54.133.32#38.822.43#22.132.06#对照组 治疗前1.920.3866.975.4155.164.0334.693.05n=50治疗后1.420.3160.014.1244.123.7926.982.46 注:与治疗前对比,P0.05;与对照组对比,#P0.05),治疗后两组患儿外周血 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显提升,CD8+百分比明显降低,观察组改善更明显(P0.05)。详见表6。表 6 两组治疗前后外周血 T 淋巴细胞亚群对比(x-s)组别时间CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+观察组治疗前42.984.4329.342.5233.182.150.890.14n=50治疗后 52.3255.24#33.263.48#27.851.11#1.080.20#对照组治疗前41.074.4029.382.5833.222.190.880.13n=50治疗后45.124.5931.142.6431.202.170.980.17 注:与治疗前对比,P0.05;与对照组对比,#P0.052.6不良反应对照组出现 2 例咽部疼痛,2 例口干,1 例声嘶,1 例恶心,不良反应发生率 12.00%(6/50),观察组出现 1 例皮疹,1 例咽部疼痛,2 例头晕,不良反应发生率 8.00%(4/50),两组患儿不良反应发生率对比无差异(2=0.444,P=0.505)。3讨论CVA 是我国学龄期和学龄前期儿童慢性咳嗽主要原因,25%CVA 患儿可发展为典型哮喘12,提示CVA 可能是哮喘特殊形式,随着病情进展可加剧气道损伤,引发不可逆性阻塞,最终发展为哮喘,因此积极治疗 CVA 对预防病情进展为哮喘至关重要。布地奈德是一种吸入型糖皮质激素,生物利用度和肺部吸收率高,可直接抑制炎性介质释放和炎性细胞活化,减轻气道高反应性,同时还能抑制支气管收缩物质的释放和合成,控制支气管痉挛,改善呼吸功能13。但单纯的西医方案治疗在停药后再次发作频率和程度明显上升,且长期使用布地奈德也存在较多不良反应,因此亟需寻找新的治疗途径。祖学并没有“CVA”这一病名,根据其临床表现和特点可纳为“咳嗽”“风嗽”“久咳”“呛咳”“干咳”等范畴。鉴于 CVA 病名繁杂,国医大师王烈通过“以方测证”之法,首次提出“哮咳”病名14。中医理论认为,“哮咳”虽然病位在肺,但与脾、肾关系密切,病因多为风邪侵袭,肺脾肾三脏均与人体水液调节疏布有关,肺主通调水道,脾主运化水湿,肾主水液代谢,肺虚津液疏布失司,脾虚津液运化失司,肾虚水液代谢不利,三脏亏虚,化生痰湿,病久化伏痰。外感风邪,引动伏痰,风痰搏结,阻塞气道,肺失宣肃,气道挛急,发为哮咳,故病性本虚标实,以肺脾肾三脏腑虚衰为本,风邪引动伏痰为标。笔者认为小儿 CVA 的发病与哮喘相似,小儿脏腑娇嫩,形气未充,且肺为清虚之脏,开窍于鼻,相通天气,易受外邪入侵,肺失宣降,水道通调失常,金气失宣伐脾土,脾阳不足,水液不化,化生伏痰,痰饮伏肺,感受外邪引动伏痰,气道痰气搏结,宣降失调,发为咳嗽。久咳伤231四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine2023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023肺,病久入肾,小儿素有“肺脾常不足”“肾常虚”的生理特点,脾肾阳气不足,肺卫不固,肾阳虚衰,温煦失职,天凉时咳嗽加剧,最终累及肺脾肾三脏,加重气血津液郁滞,使得疾病缠绵难愈,因此治疗应以益气固表,温补脾肾为主。玉屏风加味汤中,黄芪、白术、防风益气固表;半夏、茯苓、陈皮、苏子、苏叶宣肃肺气,化痰止咳,利于肺脏功能的恢复;淫羊藿、补骨脂补肾温阳,而且可以纳气归肾,有利于缓解气喘的症状;白果、五味子,收敛肺气,达到止咳平喘的目的;诸药合用,达到温补脾肾,化痰止咳平喘的功效。本研究结果显示,观察组临床治疗总有效率、中医症状积分、TRACK 评分均优于对照组,说明玉屏风加味汤联合雾化吸入布地奈德治疗小儿 CVA 疗效确切,可有效改善咳嗽症状。气道重塑为 CVA 主要病理改变,表现为气道扩张、气道壁增厚、血管增生、气道黏膜基底下层增厚等,延缓及逆转气道重塑为其治疗核心。高分辨率 CT 能客观量化评价气道解剖形态,研究表明15,随着气道重塑病情加重,T、WA、AO、AI 逐渐增加。哮喘患儿随着病情反复发展,可诱导肺过度充气,降低肺功能,主要表现为小气道功能损伤和基础肺功能降低,是气道重塑重要原因之一16。本研究结果显示,观察组 FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF 明显高于对照组,T、WA、AO、AI 明显低于对照组,说明玉屏风加味汤联合雾化吸入布地奈德可有效提升肺功能,延缓或逆转气道重塑。CVA 是由多种细胞因子参与的慢性非特异性炎性疾病,机体免疫失衡在其中扮演重要角色17。CD3+为成熟 T 淋巴细胞,可反映机体细胞免疫功能状态,CD4+为调控免疫反应最重要枢纽细胞,可辅助效应 T 细胞活化,CD8+为效应细胞,可分泌因子和抗体促进靶细胞死亡,CD4+/CD8+可反映机体免疫抑制状态,正常值为 1.4 2.5,其值降低则表现存在免疫抑制,易发生细菌感染和炎症反应18。本研究结果显示,观察组外周血 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显高于对照组,CD8+百分比明显低于对照组(P0.05),说明玉屏风加味汤联合雾化吸入布地奈德治疗可有效改善机体免疫功能。其机制可能与玉屏风加味汤可通过多种信号通路和途径作用于多种靶点发挥其药物功效有关,白术多糖可增强外周血和器官 T 淋巴细胞增殖转化能力,刺激白细胞和单核巨噬细胞功能,提升免疫功能19。防风多糖可通过促进巨噬细胞释放白介素-1 和白介素-8 调节机体免疫功能20。综上所述,玉屏风加味汤联合雾化吸入布地奈德治疗小儿 CVA 疗效确切,可有效延缓或逆转气道重塑,提升肺功能,其机制可能与改善免疫功能有关。参考文献1 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.支气管哮喘基层诊疗指南(2018 年)J.中华全科医师杂志,2018,17(10):751-762.2 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(2020 年版)J.中华结核和呼吸杂志,2020,43(12):1023-1048.3Huang K,Yang T,Xu J,et al.Prevalence,risk factors,andmanagement of asthma in China:a national cross-sectional studyJ.Lancet,2019,394(10196):407-418.4 刘改花.治未病思想在小儿咳嗽变异性哮喘中的临床运用体会J.四川中医,2018,36(3):149-152.5 李亮,韩斐.中医药治疗小儿咳嗽变异性哮喘研究进展 J.辽宁中医药大学学报,2021,23(1):119-122.6 中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志 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