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安全管理用表

69

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安全制度建立台账
安表-01
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
制度名称
编制日期
编制人员
审核审批情况
备注

安全生产责任状登记台账
安表-02
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
责任状名称
签订日期
备注

安全生产会议台帐
安表-03
序号
会议时间
会议地点
会议主题
主持人

合同号: 承包人: 共 页第 页

安全生产会议纪要
安表-04-01
合同号: 承包人: 共 页第 页
会议时间

会议地点

主持人

记录人

参会人员
见后名单签到表安表-04-02
会议主题

内容纪要:

安全生产会议签到表
安表-04-02
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
日 期
姓 名
职 务
部门＼施工队
参会主题

注: 到会人员如实填写, 不得她人代签。

”三类人员”登记表
安表-05
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
姓 名
性别
岗位( 工种)
持证情况
证件编号
发证机关及
发证时间
备注

特种作业人员登记表
安表-06
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
姓 名
性别
岗位( 工种)
持证情况
证件编号
发证机关及
发证时间
备注

注: 1、 要求特种工人员证件的复印件附表后归档
2、 如有新进场的特种工必须及时登记并归档
劳动用工登记台账
安表-07
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
姓 名
性别
身份证
身份证编号
联系电话
进场时间
离场时间

安全教育、 培训台帐
安表-08-01
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
培训日期
培训地点
培训内容
培训人签字

三级教育登记表
安表-08-02
项目名称: 教育编号:

姓名

性别

身份证号

贴相片
家庭住址

来工地时间

工作部门及班组

教育内容
公司安全教育( 安全生产法、 政策、 标准及安全生产基本知识、 单位规章制度)
项目部安全教育、 安全技术知识及规章制度)
班组安全教育( 安全技术操作规程及班组劳动纪律)
教育
实况
规定教育学时

15

15
20
实际教育学时

考试成绩

教育者签字
姓名

日期

受教育者( 签字)
年 月 日
务工者签字

1、 保护爱护安全设施, 做到不伤害自己、 不伤害她人、 不被她人伤害。
2、 遵守上级和本单位的各项规章制度, 保证不违章, 不违反劳动纪律。
保证人签字

1、 本登记表为职工三级安全教育的可靠凭证, 各栏都应该认真填写, 并贴好受教育者后加盖公章后存档。
2、 教育内容未完成, 受教育者应拒绝签字, 各签字人要对其签字负责。
3、 务工者保证人要对被保证人的保证条件进行监督, 并对其违章行为负有责任。

一线工人业余学校教育表
安表-08-03
合同号: 承包人: 共 页第 页
培训日期

培训时间

培训地点

培训对象

授课老师

授课方式

培训内容:
参加人员签字:

班 前 会 教 育
安表-08-04
合同号: 承包人: 共 页/第 页
工程名称

日 期

天气情况

记录人

事

项

施 工 内 容
注 意 事 项

授课人

接
受
班
前
会
议
人
员
签
到
表

注: 接受班前会议人员的签字必须为本人签字, 若不会写字者可有别人代签, 但必须有本人摁下的手印。

安全专项方案登记表
安表-09
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
方案名称
编制日期
编制人员
审核审批情况
执行情况
备注

安全技术交底台账
安表-10-01
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
交底内容
日期
交底对象
所属班组
备注

安全技术交底记录表
安表-10-02
工程名称

工种

交底人

交底地点

被交底人

交底内容:

合同号: 承包人: 共 页第 页

施工单元划分表
安表-11
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
项目工程
具体施工段落
预警单元
备注

危险源辨识与风险评价表
合同号: 承包人: 共 页第 页 安表-12
序号
活动部位
危险源
可能导致的事故
LEC打分法
风险等级
是否重大
控制措施

L
E
C
D

1

2

3

4

5

6

7

8

9

注:
1、 风险评价可采用的方法: 是非判断法; 经验法; 作业条件危险性评价法, 即LEC法( D=LEC) 。

2、 L=发生事故的可能性大小; E=暴露于危险环境的频繁程度; C=发生事故可能出现的结果; D=风险值。

3、 活动部位指: 施工现场、 拌和站、 预制场、 生活场所、 办公场所等。

危险源防控表
安表-13
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
危险源项目
桩号及位置
存在问题或隐患
监控方法和
防治措施
现场
负责人
监控检查
记录
检查人
签名

登记: 复核: 日期:

单元预警牌设置登记表
安表-14
合同号: 承包人: 共 页第 页
工程名称
路基改造工程
填表日期

名 称
数量( 块)
悬挂桩号或位置
备 注

应急救援预案登记台账
安表-15-01
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
预案名称
编制日期
编制人员
审核审批情况
执行情况
备注
1
爆炸事故应急预案
8月16日
许义标, 张强
已审核审批
未演练

2
土方坍塌
8月16日
许义标, 张强
已审核审批
未演练

3
触电
8月16日
许义标, 张强
已审核审批
书面演练

4
高处坠落
8月16日
许义标, 张强
已审核审批
未演练

5
交通事故
8月16日
许义标, 张强
已审核审批
未演练

6
火灾事故
8月16日
许义标, 张强
已审核审批
未演练

7
物体打击
8月16日
许义标, 张强
已审核审批
未演练

8
机械伤害
8月16日
许义标, 张强
已审核审批
未演练

应急救援预案演练台账
安表-15-02
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
演练内容
演练日期
演练对象
备注
1
触电应急预案
12月12日
作业人员

应急救援预案演练记录表
安表-15-03
合同号: LG-01 承包人: 安徽水利 编号:
组织单位
项目部
演练时间
12月12日
演练地点
项目部会议室
演练对象
拌和站作业人员
指导老师
许义标
演练方式
书面演练
班组负责人
黄友根
班组名称及成员
桩基施工班组及作业人员
组织演练
人员数量

10人
演练要求及
完成情况

已达到书面演练方案要求, 成功完成
存在问题及
改正情况
人员未能组织及时到位, 前后场联系缓慢, 脱节
演练效果
良好
填报人
张强
日 期
12月12日

安全生产费用清单

第一章 安全培训教育
合同号; 承包人: 安表16-1-1
序号
项目名称
子目号
子目名称
单位
数量
单价
合价
备注
1
三类人员培训

1-a-1
项目负责人培训
人*次

1-a-2
项目专职安全员培训
人*次

2
特种作业人员培训

1-b-1
电工
人*次

1-b-2
金属焊接切割
人*次

1-b-3
起重机械作业
人*次

1-b-4
登高架设作业
人*次

1-b-5
压力容器操作
人*次

1-b-6
爆破作业
人*次

3
三级教育

1-c-1
新进人员项目部教育
次

一人一档检查

1-c-2
新进人员班组教育
次

一人一档检查
安全生产费用清单

第一章 安全培训教育
合同号; 承包人: 安表16-1-2
序号
项目名称
子目号
子目名称
单位
数量
单价
合价
备注
4
一校一会一志教育

1-d-1
岗位转换学校教育
次

1-d-2
工地转换学校教育
次

1-d-3
新材料学校教育
次

1-d-4
新工艺学校教育
次

5
其它教育

1-e-1
节假日施工安全教育
次

1-e-2
季节性施工安全教育
次

6
安全宣传

1-f-1
安全宣传书、 报
本

1-f-2
安全宣传光盘、 宣传画
个

1-f-3
安全宣传标语
个

1-f-4
安全宣传橱窗
个

1-f-5
单元预警牌
个

安全生产费用清单

第二章 劳动防护用品
合同号; 承包人: 安表16-2
序号
项目名称
子目号
子目名称
单位
数量
单价
合价
备注
1
个人防护用品

2-a-1
安全带
副

工作服

2-a-2
安全帽
顶

2-a-3
防护罩
个

2-a-4
防护鞋
双

2-a-5
防护手套
副

2
夜间作业防护用品

2-b-1
反光背心
件

3
水上施工防护用品

2-c-1
救生衣
件

2-c-2
救生圈
个

4
冬夏季节施工防护用品

2-d-1
防暑降温用品
总额

附清单

2-d-2
防寒保暖用品
总额

附清单

安全生产费用清单
第三章 安全设备、 设施及防护
合同号; 承包人: 安表16-3
序号
项目名称
子目号
子目名称
单位
数量
单价
合价
备注
1
标牌

3-a-1
安全警示牌
m2/个

3-a-2
安全标志牌
m2/个

钢板

3-a-3
安全标志牌
m2/个

混凝土

3-a-4
安全技术操作规程牌
m2/个

3-a-5
导向标志牌
m2/个

2
消防、 防盗、 防雷电

3-b-1
灭火器
个

3-b-2
消防水栓
套

3-b-3
灭火砂
m3

3-b-4
避雷针
个

3-b-5

套

3
各类防护

3-c-1
基坑防护
每延米

3-c-2
取土坑防护
每延米

3-c-3
临边防护
每延米

3-c-4
泥浆池
每延米

3-c-5
限高防护
每处

安全生产费用清单

第四章 特种设备检测及办公用品、 专职安全员工资
合同号; 承包人: 安表16-4
序号
项目名称
子目号
子目名称
单位
数量
单价
合价
备注
1
特种设备验收

4-a-1
塔吊
台

4-a-2
龙门吊
台

4-a-3
架桥机
台

4-a-4
施工用电梯
台

4-a-5
锅炉
台

2
办公用品

4-b-1

台
1

4-b-2

个
2

4-b-3
安全巡视车辆
元/月
1　
6000

4-b-4

台
1

安全员工资

4-c-1

元/月*人

安全生产费用清单

第五章 其它保障安全生产的事项

合同号; 承包人: 安表16-5
序号
项目名称
子目号
子目名称
单位
数量
单价
合价
备注
1
方案评审

5-a-1
专项安全技术方案评审费用
次

附详细单价分析　

5-a-2

总额

2
安全技术措施

5-b-1
跨路施工交通管制
处

交通管制
3
食堂安全防护

5-c-1

总额

附详细单价分析
5
救援器材及药品

5-d-1
应急救援器材、 药箱、 药品
总额

附详细单价分析
6
应急预案演练

5-e-1
应急预案演练费用
次

7
安全检查、 奖励

5-f-1

次

附详细清单
8
安全会议

5-g-1

次

5-g-2

次

附详细清单

5-g-3
安全知识竞赛、 技能比赛
次

附详细清单

安全生产费用清单

第六章 文明施工

合同号; 承包人: 安表16-6
序号
项目名称
子目号
子目名称
单位
数量
单价
合价
备注
1
里程碑

6-a-1
公里碑
个

6-a-2
500米碑
个

2
门楼

6-b-1

个

5*6m( 净高*净宽)

6-b-2

个

3
标识牌

6-c-1
合同段分界牌
个

2*1.5m

6-c-2

个

40*60cm

6-c-3

个

40*60cm

6-c-4

个

40*60cm

6-c-5

个

60*90cm

6-c-6

个

40*60cm

6-c-7

个

40*60cm

6-c-8

个

40*60cm

6-c-9

个

40*60cm

6-c-10

个

60*80cm

安全专项资金使用台账
安表-17
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
安全专项资金计量
申报时间
本期计量数额
总计量数额
备注

安全生产购置物资登记台帐
安表-18-01
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
物品名称
规格型号
购置数量
单价
金额
凭证号
领用部门
购置日期

登记: 复核: 监督: 日期:
注: 需经监理安全工程师监督签字后, 方可有效

安全生产物资领用登记台帐
安表-18-02
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
物品名称
领用数量
使用位置
领用部门或班组
领用人签名
领用日期
领用情况

登记: 核查: 监督: 日期:

特种设备登记台账
安表-19
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
设备名称
进场日期
检查时间
备注

特种施工机械设备登记表
安表-20
合同号: 承包人: 共 页第 页
设备名称

设备型号

施工单位

负责人

电话

安装单位

负责人

电话

生产厂家

负责人

电话

设备出租单位

负责人

电话

安装单位资质
证书及编号

设备出厂日期

出厂合格证

设备安装日期

检验检测报告

安装内容

施工单位
自检意见

监理单位
检验意见

注: 如需报安监部门检测的大型设备( 龙门吊、 架桥机等) , 需附相关部门颁发的检测合格证。

危险品进场及领用台帐
安表-21
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
物品名称
使用部位
入库时间
使用数量
领用部门或班组
领用人签名
领用日期

登记: 核查: 日期:

三查报备表
安标-22
标 段:
检查日期: 年 月 日
施工单位

监理单位

检查内容

存在问题

整改措施

处理结果

结论
良好□, 合格□, 不合格□, ( 在选中处打√)

项目经理: 高级驻地:

安全检查台帐
安表-23
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
检查日期
检查地点及项目
存在问题和隐患
整改方法和措施
隐患排除情况
检查人签名

( 安表-24)

施 工 安 全 日 志

( 年 月 日 至 年 月 日)

工程名称: