徐书教授运用温阳托里透邪法治疗膜性肾病经验浅析_姚雯静.pdf

百家精粹 作者简介:姚雯静,硕士研究生在读,研究方向:中医药治疗肾脏病;通讯作者:刘兰英,主任医师,硕士生导师,E-mail:。徐书教授运用温阳托里透邪法治疗膜性肾病经验浅析姚雯静1,刘兰英2,徐书1,田哲菁2,朱碧秀1,蔡瑞怡1,闫英睿1,赵盈坤1(1.北京中医药大学,北京 100029;2.北京中医药大学第三附属医院,北京 100039)摘要:徐书教授善用经方治疗各类疑难杂病,在临床上治疗膜性肾病效果显著。徐书教授认为膜性肾病的核心病机为肾阳亏虚、邪气内陷,治疗时当扶正祛邪,宜用温阳托里透邪之法透邪外出。临床上常用麻黄附子细辛汤,邪散本固,则病自解。现将其应用温阳托里透邪法治疗膜性肾病经验总结如下。关键词:膜性肾病;温阳托里透邪法;徐书;临床经验 中图分类号:R 249,R 692 文献标志码:A 文章编号:1000-3649(2023)02-0001-03 Professor XU Shus Experience of Applying Warming Yang and Expelling Pathogens Method in Treating Membra-nous Nephropathy/YAO Wenjing1,LIU Lanying1,XU Shu2,et al./1.The Third Affiliated Hospital of Beijing University ofTraditional Chinese Medicine(Beijing 100039,China);2.Beijing University of Traditional Chinese Medicine(Beijing 100029,China)Abstract:Professor XU is good at using classical prescriptions to treat various difficult and miscellaneous diseases,and hassignificant clinical effects on membranous nephropathy.Professor XU believes that the core pathogenesis of membranous nephropa-thy is deficiency of kidney Yang and depression of pathogens.During treatment,it is necessary to strengthen the body and elimi-nate the pathogen.Therefore,Mahuang Fuzi Xixin Decoction is commonly used in clinical practice.Here is a summary of his ex-perience in the treatment of membranous nephropathy with the method of warming Yang and expelling pathogens.Keywords:Membranous nephropathy;Warming Yang and expelling pathogens therapy;XU Shu;Clinical experience膜性肾病(Membranous Nephropathy,MN)是原发性肾病综合征中常见的一种病理类型,以肾小球基底膜外侧、上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征,其中 80%的患者表现为肾病综合征,临床表现可见蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症,且此病易并发血栓、栓塞。研究显示,近510 年我国的 MN 发病率呈明显上升且有年轻化的趋势1-3,其治疗研究也因此受到了高度关注。目前,除基础治疗外,病情控制不良者多使用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗,虽有一定疗效,但仍有2030%患者疗效不佳4。在诸多进入终末期肾脏病的高危因素中,大量蛋白尿及其持续时间长是最重要的因素。国内多项研究表明,中药复方在改善 MN患者临床症状、降低蛋白尿、改善肾功能等方面有显著优势5。徐书,男,主任医师,教授,北京中医药大学临床特聘专家,世界中医药联合会肿瘤外治委员会副会长,中华中医药创新肿瘤联盟理事。徐书教授从医 30 余载,勤研经典,博涉诸家,形成了“脉证病机”辨治学术体系,提出“阴阳为纲,六经为目”“以脉诊为中心,以经方为龙头、时方为龙尾,专病专方专药画龙点睛”的学术思想,尤善以经方辨治各种疑难杂症,在治疗肾脏病中积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随学习抄方,获益良多,现将徐书教授运用麻黄附子细辛汤治疗膜性肾病的经验总结如下。1膜性肾病的中医病因病机目前,膜性肾病还未有统一的中医诊断,根据其主要临床症状,一般将其归为“水肿”“尿浊”“虚劳”等范畴。现代医家多认为其主要病机为本虚标实,病位涉及肺、脾、肝、肾,其发病的基础是脾肾亏虚,不同病理阶段可出现风、湿、热、痰、瘀等病理要素,故治疗时应重视健脾补肾,同时兼顾祛风、清热、祛湿、活血通络等6。徐书教授认为本病证属本虚标实,主要累及肺、脾、肾三脏,其根本病机为肾阳亏虚、邪气内陷,主要病理因素以湿、瘀为主,可兼见寒、热。膜性肾病患者多先天禀赋不足,肾气亏虚,加之后天失养,久病劳倦、熬夜、饮食生冷等进一步损耗脾肾之阳气,二者不得互相温养,致素体阳气亏虚。此时外邪侵犯肌表,肺先受之,肺气升降失司,卫表不固无力抗邪,邪气入里内陷;或邪气直中,正气不足无力迫邪外出,邪陷难出。机体气机升降不利,脾肾运化蒸腾不足,津液输布异常,湿浊内生;气不行则血不畅,体内阳气无力化血行血,日久则瘀,湿瘀相搏,经络瘀阻,肾络不通。故临12023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine床多见脘闷纳差、大便稀溏、夜尿频多、肢冷腰酸等脾肾阳虚之见症,水液停聚可见水肿,血瘀不通可见肢节疼痛、活动不利、血栓、斑块等,脾肾失于固摄、肾络瘀阻,精微外泄可见蛋白尿等。2温肾托里透邪法徐书教授认为,膜性肾病病位根本在肾,当属少阴。病之三阴,阳气本虚,不能卫外固里。六经之中,少阳为阳枢,少阴为阴枢,自少阴可破阴回阳,司转开阖,故病在三阴应取之于少阴。阳气本虚,邪犯少阴,此时当祛邪扶正,因恐补益太过闭门留寇,当以祛邪为主,欲想散邪需给邪以出路,而少阴之出路在太阳。故本病以温阳托里透邪作为基本治疗原则,温阳以起下焦之元气,散邪以开太阳之卫气,托里以镇肾中之阳不随邪外透。临床常用麻黄附子细辛汤加减。麻黄附子细辛汤出自 伤寒论 第 301 条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”为少阴寒化之用方。方中麻黄二两,细辛二两,附子一枚炮制。用附子以温脾肾之阳,解少阴之寒;用麻黄以解表宣肺,透太阳之邪;佐以细辛辛温之性,沟通内外。伤寒寻源 中曰“借细辛为向导,引麻黄入散少阴之邪,而亟亟加附子温经助阳,托住其里,俾肾中真阳,不致随汗飞越,此少阴温经散邪之大法也。”即是此意。徐书教授在此取麻黄附子细辛汤温阳托里透邪之功,既温助脾肾之阳以鼓动邪气外出,又能托其真阳不随邪气外泄。同时麻黄附子细辛汤还可以调节肾的气化功能,以消水肿。针对不同的邪气,湿者当以祛湿,瘀者当以化瘀,热者当以清热,寒者当以散寒,风者当以疏风。邪气已去,本虚仍在,治疗后期应以扶正为主,根据患者阴阳虚损之不同,滋阴温阳之药应酌情加减。3临症加减膜性肾病患者多可见水肿,此为阳气蒸腾气化功能减弱,久病气机不畅,血行受阻,水液停聚,气血水互结,则发为水肿。徐书教授认为,水肿者当从气血而论:气足则化水充血,气虚则血瘀水停,“血不利则为水”,故消肿应注重调和气血。临床上多合用鸡鸣散、当归芍药散以通调三焦气血,气血畅则水自消。鸡鸣散出自 类编朱氏集验医方,此方注重调气,方中诸药均以气为胜,宣上、畅中、利下,三焦通畅,则水气自利,同时亦可泄肾中之寒湿。当归芍药散出自 金匮要略,主治气滞血瘀、血虚水停之证,此方血水同治,活血且不伤正。临床上,鸡鸣散和当归芍药散在治疗水肿方面均具有不错的疗效7,8。肾虚明显者,加生侧柏叶、杜仲以补益肾气,保护肾功能。久病多兼瘀,病程较长者,多有血行不畅,肾络瘀阻,加丹参、益母草等活血之品,以散肾络瘀结。气郁血停水肿者,加蝉蜕、土鳖虫以行气活血,蝉蜕轻清之品,善走气分,可助邪外出,土鳖虫走血分,二者合用以通调全身气血;若有下肢血管斑块、血栓者,可再加水蛭、全蝎等虫类药,以血肉有形之品增强活血逐瘀、通经活络之功。兼有热者,可加白茅根、土茯苓等清热利湿之品,并能有效改善蛋白尿9,10。邪实较甚者,加小剂量防风、荆芥各 36 克以鼓动体内之阳气,可助邪气外散,亦可“开鬼门”利水以消肿。4验案举隅张某,女,49 岁。2020 年 09 月 26 日以“双下肢水肿伴蛋白尿 7 年”为主诉来诊。患者曾于 2013年 5 月因“双下肢水肿 2 月”就诊于当地医院,查生化:血肌酐 45.7umol/L,总蛋白 50.7g/L,白蛋白29.2g/L;尿常规:尿蛋白(+),尿潜血(+);24 小时尿蛋白定量 1.73g。6 月于当地医院行肾活检:膜性肾病 2 期。后规律服用厄贝沙坦、百令胶囊,双下肢仍有水肿,24 小时尿蛋白波动在 1.5 2.4g。来诊时 24 小时尿蛋白定量 1.67g;生化:血尿酸 510mol/L,总胆固醇 9.96mmol/L,甘油三酯5.6mmol/L,低密度脂蛋白 6.65mmol/L。刻下症见:双下肢浮肿,腰酸痛,尿频尿急,无尿痛,反复泌尿系感染,畏寒明显,入睡困难,多梦易醒,小便量有时偏多,大便略稀,日 1 次。舌淡胖,边齿痕,苔白腻,脉沉弦。中医诊断:水肿,中医辨证:阳虚水停。治宜温阳化水、托里透邪,方以麻黄附子细辛汤合鸡鸣散加减。用药如下:麻黄 3g,制附子10g,细辛 3g,蝉蜕 10g,土鳖虫 10g,威灵仙 10g,秦艽 6g,丹参 20g,杜仲 10g,侧柏叶 10g,土茯苓60g,杏仁 10g,木瓜 15g,槟榔 10g,紫苏叶 20g,陈皮 20g,吴茱萸 5g,白茅根 60g,甘草 6g,防风3g,炒山楂 10g,元胡 10g,荆芥 3g,酸枣仁 40g。15 剂,每日 1 剂,早晚饭后温服。2020 年 10 月 24日二诊:复查 24h 尿蛋白 119mg。患者诸症状皆有好转,双下肢浮肿消退。舌淡胖,边齿痕,苔薄白腻,脉沉细。方以左归丸加减,用药如下:枸杞子 30g,山药 30g,生地黄 15g,熟地黄 15g,山萸肉 15g,金樱子肉 10g,菟丝子 30g,覆盆子 10g,川贝母 10g,荆芥 2g,防风 6g,丹参 20g,黄柏 10g,炒僵蚕 6g,海螵蛸 10g,土鳖虫 10g,侧柏叶 10g,杜仲 10g,土茯苓 60g,蝉蜕 10g,六月雪 10g。煎服法同上。后以此方随症加减,服药 2 月,无不适症状,24 小时尿蛋白定量在正常范围,2020 年 12 月 27 日复查结果为 136.5mg/24h。后患者网上复诊,时有出现劳累后下肢浮肿,无其他不适症状,舌淡胖,苔薄白。予济生肾气丸加减,随访至今,复查尿常规尿蛋白持续阴性。按:此患者膜性肾病迁延不愈,一派少阴寒化证,兼有泌尿系感染、失眠等热化之征,故当先治标后固本,防补益之品敛邪,治以温阳托里透邪,兼以清热、利水、化瘀。邪气要由里出表,寒化者当走少阴从太阳而出,故以麻黄附子细辛汤升托阳气,鼓邪从少阴而出。同时合用鸡鸣散,加杏仁、2四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine2023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023白茅根、土茯苓,宣上、畅中、利下,通调三焦气血,气血行则水自消,并加用山楂以开中焦营气,秦艽、威灵仙祛湿通络,以散经络中之湿浊。首方服后诸症好转,水肿消退,蛋白尿转阴,此为邪气将出少阴,治疗时需注重顾护正气。左归丸出自 景岳全书 卷五十一:“凡精髓内亏,津液枯涸等证,俱速宜壮水之主,以培左肾之元阴,而精血自充矣。宜此方主之。”患者久病肾精亏耗,肿消后多阴分受损,不宜过用温阳之品,故用左归丸加减以填精补肾滋阴,使肾气有所养,津液有所化,少佐补阳以阴中求阳。恐患者余邪未尽,仍予少量祛邪之品以助余邪透尽,同时加用活血化瘀之品以增强肾络散瘀之功。患者后期无特殊不适症状,腻苔消失,蛋白尿未转阳,考虑其邪气已去,阳气不足无力化水故时有劳累后水肿。严氏济生方 中指出:“水肿为病,皆由真阳怯少次温肾水,骨髓坚固,气血乃从。”故用济生肾气丸以温阳化气、利水消肿。5结语徐书教授指出,治疗膜性肾病时首先应抓住其本虚标实之基本病机,分清标本虚实缓急,对证遣方用药。此外,膜性肾病患者,湿邪是其发病的主要特点,久病多夹瘀,祛湿、活血化瘀应贯穿治疗始终。膜性肾病难治且易复发,尤其是外感之后,太阳受邪,少阴本虚,邪气易传变,故膜性肾病患者应注重日常生活调护。参考文献1 Fu-De Z,Hai-Yan S,Chen M,et al.The renal histopathologicalspectrum of patients with nephrotic syndrome:an analysis of 1523patients in a single Chinese centre J.Nephrology,dialysis,transplantation:official publication of the European Dialysis andTransplant Association-European Renal Association,2011,26(12):3993-3997.2 Xie J,Nan C.Primary Glomerulonephritis in Mainland China:AnOverview J.Contributions to nephrology,2013,181(2):1-11.3 Ping,Zhu,Fu-de,et al.Increasing frequency of idiopathic mem-branous nephropathy in primary glomerular disease:A 10-year renalbiopsy study from a single Chinese nephrology centre J.Nephrolo-gy,2015,20(8):560-566.4 赵静雅,陈钦,贾影,等.基于文献计量学的膜性肾病现状研究 J.中国中西医结合肾病杂志,2017,18(11):983-986.5 高飞,王泽泽,杨冰,等.中药复方联合激素免疫抑制剂治疗膜性肾病的系统评价和 Meta 分析 J.海南医学院学报,2020,26(22):1705-1716,1728.6李洁,杨波,杨洪涛,等.中医药治疗膜性肾病的研究综述J.内蒙古中医药,2021,40(02):165-166.7 简胜男,张怡,谢培俊.鸡鸣散在水肿病证中的应用 J.河南中医,2015,35(09):2185-2186.8 赵立昌,计忠宁,夏晶晶.当归芍药散临床应用及实验研究J.河南中医,2021,41(05):653-655.9 尹友生,欧俊,韦家智,等.白茅根及其复方汤对大鼠 IgA 肾病模型的干预作用 J.时珍国医国药,2011,22(11):2659-2662.10 范九梅,马卓.土茯苓药学研究概述 J.安徽农业科学,2018,46(08):36-37,57.(收稿日期 2021-10-14)通讯作者:马晓鹏,副主任医师,E-mail:393435057 。作者简介:舒胜男,中医内科学硕士在读,主要研究方向:中医药防治慢性肾病的研究,E-mail:18633789874 。王勇治疗类风湿关节炎的诊疗经验舒胜男1,马晓鹏2,王勇3,芦丽莎1,田丹1(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040;3.北京广慈中医药研究院广济中医医院,北京 100071)摘要:介绍王勇主任治疗类风湿关节炎的临床经验,王师认为类风湿关节炎的发生与发展和肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。治疗上应填肾阴以出阳,升肝气以利寒湿,健脾升阳以养血,活血以柔筋止痹,兴肝肾之阳,以利其节,筋骨络痹,虫类搜剔以利湿,后天养先天,宗气养大气,脾胃为枢机,肺朝百脉以转气,肝肾同调,筋节膜络为一体,自拟“消痹通络止痛汤”。在疾病的不同分期,明辨寒热虚实,取得了较好的临床疗效。关键词:类风湿;痹证;名家经验 中图分类号:R 249,R 593.22 文献标志码:A 文章编号:1000-3649(2023)02-0003-05 Diagnosis and Treatment Experience of WANG Yong Who has Treated Rheumatoid Arthritis/SHU Shengnan1,MAXiaopeng2,WANG Yong3,et al./1.Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine(Harbin Heilongjiang 150040,China);2.The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine(Harbin Heilongjiang 150040,China);3.Guangji Hospital of Beijing Guangci Institute of Traditional Chinese Medicine(Beijing 100071,China)Abstract:Introducing the clinical experience of Director WANG Yong in the treatment of rheumatoid arthritis,MasterWANG believes that the occurrence and development of rheumatoid arthritis is closely related to the dysfunction of the liver,32023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine