学术讨论—瘢痕妊娠.ppt

瘢痕(bn hn)妊娠第一页，共六十七页。瘢痕(bn hn)（损伤的修复）瘢痕：物理(wl)、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤（粘膜）软组织，导致皮肤（粘膜）软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的局部症状。（再生、纤维性修复、创伤愈合）第二页，共六十七页。瘢痕子宫的常见临床(ln chun)类型剖宫产术后子宫下段横（纵）切口剖宫产子宫肌瘤剔除术后浅肌层 深肌层、达宫腔 粘膜下子宫畸形整形术后子宫破裂史修补术后角部妊娠破裂修补术后子宫穿孔(chunkng)史宫颈物理治疗或锥切术后第三页，共六十七页。分 类瘢痕子宫(zgng)妊娠 Scarred Uterus Pregnancy剖宫产瘢痕(bn hn)妊娠（cesarean scar pregnancy）普通瘢痕(bn hn)妊娠（uterus general scar pregnancy）正常部位妊娠子宫瘢痕妊娠第四页，共六十七页。剖宫产瘢痕(bn hn)妊娠剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病 随着剖宫产率上升(shngshng)，CSP呈增多趋势，发生率：1:18001:2216，占所有异位妊娠的 6.1%,已超过宫颈妊娠的发生率。第五页，共六十七页。瘢痕(bn hn)形成（剖宫产为例）术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后(c hu)，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。第六页，共六十七页。随着剖宫产率的急剧上升,瘢痕子宫的妇女(fn)越来越多,并由此带来一系列相关问题，产科医生不可避免要面对目前我国成为全球剖宫产率最高的国家已是不争的事实，国家生育二胎的政策开放，瘢痕妊娠成为我国产科界又一重要课题。第七页，共六十七页。第八页，共六十七页。第九页，共六十七页。第十页，共六十七页。第十一页，共六十七页。病因学 子宫下段剖宫产术后3个月经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度(hud)，发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。阴道超声的特征表现为瘢痕处血流呈三角形聚集征。研究认为，子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合缺陷成为此处孕卵种植的诱发因素。第十二页，共六十七页。病因学 研究发现，72%剖宫产子宫瘢痕妊娠发生于2次以上剖宫产史者，认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良(bling)，与该处异位妊娠的发生有关。第十三页，共六十七页。病因学 研究报道，臀先露剖宫产与子宫瘢痕妊娠明显相关，研究资料显示(xinsh)，剖宫产子宫瘢痕妊娠最常见于臀先露剖宫产，占31。4%，认为大多数臀先露剖宫产是选择性的，剖宫产时子宫下段形成不充分，容易发生瘢痕愈合缺陷，使受精卵在此处种植。第十四页，共六十七页。病因学 总之，剖宫产术后子宫瘢痕(bn hn)处内膜与肌层的破坏以及瘢痕(bn hn)愈合不良是剖宫产子宫瘢痕(bn hn)妊娠的诱发因素，剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。第十五页，共六十七页。分型与结局(jij)内生型：孕囊种植在疤痕上，向宫腔发展，可能继续妊娠为活,但也增加了植入部位大出血危险(wixin)，个别形成低置或前置胎盘。外生型：孕囊种植在瘢痕部位，向宫壁发展-胎盘植入，早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。第十六页，共六十七页。及 时 诊 断 恰 当 治 疗第十七页，共六十七页。第十八页，共六十七页。症状 剖宫产史 血-HCG水平上升(shngshng)超声诊断、MRI第十九页，共六十七页。症状(zhngzhung)和体征除早期妊娠的一般(ybn)临床表现外：孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血/反复出血发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术时大量出血第二十页，共六十七页。超声诊断CSP的标准为：宫腔、宫颈管内无妊娠组织 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织 妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄 后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别首选，简单方便，观察局部血流，具有临床(ln chun)早期诊断及随访价值。诊 断第二十一页，共六十七页。诊 断 血-HCG对诊断该病有帮助，宫内妊娠(rnshn)时正常发育的绒毛分泌HCG量很大，48小时其滴度上升超过60%，剖宫产子宫瘢痕妊娠时由于瘢痕局部血运较差，其48小时血-HCG滴度上升低于50%，所以，这一特征有助于该病的早期诊断。第二十二页，共六十七页。诊 断 MRI具有无损伤性，能多平面成像，组织分辨率高以及对血流特别敏感的特点，常能清晰显示妊娠囊着床于子宫(zgng)前壁，其外无完整子宫(zgng)肌层或子宫(zgng)内膜覆盖。但是MRI仪器复杂，费用高，费时不便，限制了其应用。可用于阴道超声检查失败者。第二十三页，共六十七页。诊 断 内窥镜检查在剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断中起重要的辅助作用。宫腔镜检查能清楚发现子宫下段的妊娠组织(zzh)，在该病的诊断与治疗中起一定作用。膀胱镜检查可用来除外有无膀胱的穿透性损伤。第二十四页，共六十七页。治疗(zhlio)目的保守治疗：杀死胚胎组织(zzh)、减少出血、保留生育能力为目的。手术治疗：清除病灶、控制出血,尽量避免直接行清宫术,尽量保留生育功能。观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况第二十五页，共六十七页。具体措施MTX治疗局部杀死胚胎法胎囊抽吸术刮宫术子宫(zgng)动脉栓塞宫腔镜腹腔镜经腹手术第二十六页，共六十七页。氨甲喋呤(MTX)的应用(yngyng)1）全身用药：方法有2种方案：方案一：单剂量MTX 50mg/m2肌肉注射方案二：多剂量需四氢叶酸解救(jiji)，MTX剂量1mg/kg*4次；2）局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注射MTX，剂量为1mg/kg；3）局部与全身联合用药第二十七页，共六十七页。MTX治疗(zhlio)单纯药物：治疗HCG下降缓慢 妊娠物包块吸收慢 局部(jb)用药：迅速阻断妊娠发展 治疗后血-hCG转阴时间较长HCG下降不满意者可重复局部注射 第二十八页，共六十七页。局部(jb)杀死胚胎法氯化钾主要作用于胎儿心脏致胎儿死亡，可用于有胎心搏动的复合妊娠（宫内妊娠合并子宫瘢痕妊娠）需持续(chx)宫内妊娠者。将20%氯化钾8mmol/L注入瘢痕妊娠胎囊，胎儿死亡吸收，而宫内胎儿继续发育，不受影响，有治疗成功报道第二十九页，共六十七页。胎囊抽吸(chu x)术 超声引导下细针抽吸胎囊法，适用于早期小胎囊（5-7周）。有报道(bodo)单纯依靠胎囊抽吸术成功治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠。第三十页，共六十七页。刮宫(gugng)术 关于刮宫在剖宫产子宫瘢痕妊娠中的应用，文献总结21例该病患者，平均血-HCG水平17044IU/L，开始先行刮宫术，其结果仅5例（23。8%）痊愈，无并发症；16例（76。2%）并发大出血，其中需切除子宫者占18.8%，其余均需采取止血措施，包括Folley导尿管气囊压迫止血、宫颈环扎术等，并需辅助甲氨蝶呤治疗或经开腹胎块楔形切除。所以，目前认为盲目刮宫常导致(dozh)难以控制的大出血，故应慎用。第三十一页，共六十七页。子宫(zgng)动脉拴塞UAE：一种新的微创诊断治疗手段紧急大出血的情况下快速(kui s)而有效的止血方法用于预防大出血发生第三十二页，共六十七页。子宫动脉(dngmi)栓塞并发症：疼痛 术后发热，经抗炎治疗恢复正常 轻度(qn d)DVT形成：抗凝治疗 UAE后行刮宫/病灶切除者,-hCG恢复快第三十三页，共六十七页。宫腔镜宫腔镜检查术作为一种微创技术，可被用于治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠。宫腔镜下能够清楚(qng chu)了辨认胎囊及其种植部位血管分布，经宫腔镜将胎囊自子宫壁分离，然后电凝止血，有治疗成功报道。第三十四页，共六十七页。腹腔镜或经腹手术(shush)经开腹或腹腔镜手术楔形切除瘢痕处妊娠胎块，并修补子宫。文献报道9例患者经开腹手术治疗，其中8例痊愈，无并发症；1例发生大出血，继发子宫内膜炎。由经验丰富的医师在腹腔镜下实施手术，报道3例患者均取得成功，因此，目前多数(dush)学者认为经腹或腹腔镜楔形切除妊娠胎块是一 种 安 全 有 效 的 治 疗 方 法，尤 其 是 血-HCG15000IU/L时。如果条件允许，腹腔镜手术更为适宜。第三十五页，共六十七页。子宫(zgng)切除术开腹妊娠物清除 疤痕修补(xib)时大出血子宫破裂栓塞未成功第三十六页，共六十七页。分级(fn j)诊断标准 根据(gnj)团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级。0级:未累及肌层,与肌层分界清楚;1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚;2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层;3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起。第三十七页，共六十七页。根据分级标准,建议(jiny)：0级可采用药物保守治疗；1级采用药物治疗加清宫术;2级需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术;3级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。需注意,清宫术前,必须复查阴道超声,探查团块周边的血流情况,若血流丰富,切不可盲目清宫，超声显示局部无血流后再行清宫。第三十八页，共六十七页。无论是药物治疗后或UAE后，是否行刮宫手术 应依-子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已达膀胱子宫之间的空间或已凸向膀胱，则为禁忌如行刮宫手术应在超声指导下或腹腔镜监视下由有经验(jngyn)的医生实施手术第三十九页，共六十七页。病灶突向宫腔者,若停经时间短着床浅,可在B超监视下人流或清宫(qn n),否则宜先行MTX、米非司酮等杀胚或子宫动脉栓塞,待病灶血供减少后,B超监视下人流、清宫或宫腔镜下病灶切除,治愈率高,出血少病灶突向膀胱及腹腔(fqing)者,则应直接开腹或腹腔镜下病灶切除或杀胚后开腹或腹腔镜下病灶切除病灶侵入深度介于二者之间者,若保守治疗后包块缩小慢或不明显,-HCG数值下降不满意,甚至上升,需尽早开腹或腹腔镜下病灶切除,反之(fnzh),则继续保守治疗、观察、清宫或宫腔镜下病灶切除第四十页，共六十七页。疗效(lioxio)评价-hCG超声评价(pngji)三维彩色多普勒图像系统第四十一页，共六十七页。血-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素保留生育功能治疗者,需密切随诊血-HCG血-hCG转为正常时间(shjin)与治疗方法有关病灶切除或刮宫术者血-hCG转为正常时间快（1555天）药物保守治疗需时间长（56188天）第四十二页，共六十七页。瘢痕子宫(zgng)妊娠的潜在风险早孕期(ynq)自发性流产、人工流产时发生致命性大出血（多见于剖宫产瘢痕处妊娠）晚孕期自发性子宫破裂前置胎盘的发生率明显升高发生胎盘粘连、植入、穿透的几率提高是产时发生子宫破裂的主要原因第四十三页，共六十七页。总之，对子宫瘢痕妊娠早期诊断、及时治疗可以减少子宫破裂的发生，有助于保留患者(hunzh)生育能力。对其全面认识，有助于提高诊断、治疗水平，减少并发症的发生，并将对最终建立统一、规范的治疗标准具有重要意义。第四十四页，共六十七页。病例(bngl)一第四十五页，共六十七页。病例(bngl)一病史：患者，黄爽爽，女，33岁，主因”停经47天，阴道出血4天，下腹痛4天”收入我院。既往：G6P1，2004年剖宫产查体：专科检查：外阴：已婚未产型，阴道畅，宫颈光，子宫后位，增大(zn d)如孕7周大小，质中，无压痛，双侧附件区：未及明显异常。第四十六页，共六十七页。病例(bngl)一辅助(fzh)检查：B超（2016-4-11，我院）：宫腔下段内可见胎囊样回声，3.2*1.3cm,其内可见胎芽，0.3*0.2cm,隐约可见原始心血管搏动，胎囊前方子宫肌层厚约0.1cm,可见血流信号，提示瘢痕妊娠可能性大。B超（2016-04-11，307医院）：子宫体壁剖宫产切缘可见孕囊回声，4.1*2.2cm，向宫腔外突出，胎芽0.6*0.4cm，原始血管搏动可见。考虑瘢痕妊娠。诊断：瘢痕妊娠第四十七页，共六十七页。第四十八页，共六十七页。病例(bngl)一处理：患者入院后行子宫动脉栓塞术，术后24小时(xiosh)内于B超引导下行清宫术，探宫腔长11cm，B超见胎囊位于子宫前壁瘢痕处。吸宫后，见宫颈口持续少量活动性出血，按摩子宫，给予催产素10u静点，仍阴道少量持续出血，给予宫腔内放置弗莱氏尿管，注入生理盐水60ml,球囊压迫止血，术后24小时(xiosh)后完整取出弗莱氏尿管，阴道出血少。第四十九页，共六十七页。病例(bngl)二患者，王小茹，年轻育龄女性，33岁，主因“停经37周，发现胎盘位置异常24周”收入我科。患者37周前末次行经，停经13+周无明显诱因出现(chxin)阴道少量流血，持续3天，无腹痛，急诊超声提示宫内中孕，后壁胎盘，胎盘下缘覆盖宫颈内口，孕期多次出现(chxin)无痛性阴道出血，休息后好转，患者现妊36周，再次出现阴道出血，持续6天，门诊收入院。第五十页，共六十七页。病例(bngl)二既往：2001年因“胚胎停育”清宫1次，2011年剖宫产1次;查体：T36，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，心肺未及(wi j)异常，腹膨隆，宫底高度32cm，腹围90cm，胎心140次/分，估计胎儿大小3200克，骨盆未查，先露部：头，宫缩未及(wi j)。第五十一页，共六十七页。病例(bngl)二辅助检查：产科超声（2015.12.18，我院）:BPD7.0cm,FL5.2cm,AFV4.6cm,S/D2.8,后壁胎盘，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，单活胎，臀位。盆腔(pnqing)MRI（2016.2.1，我院）：单胎妊娠，中央型 前置胎盘，胎盘内高信号，出血？产科超声（2016.2.1，我院）：中央型前置胎盘，瘢痕处胎盘植入不除外？请结合临床。第五十二页，共六十七页。病例(bngl)二处理：术前开放一条外周静脉及右侧颈内中心静脉，并行动脉血压监测，给予液体灌注，输注晶体及胶体液共1000ml，输注悬浮红细胞2u后行子宫下段剖宫产术，进入腹腔后，见子宫下段血管迂曲，怒张，备好药品、填纱、悬浮红细胞后，于12：30胎盘打洞后娩出一女婴，胎儿(ti r)娩出后给予缩宫素20u,子宫收缩差，给予欣母沛250ug宫体注射，胎儿(ti r)娩出后准备自体输血设备，立即止血带套扎子宫下段，并给予子宫填纱试图保留子宫，见子宫下段出血汹涌，3分钟内出血约1500ml,考虑保留子宫困难，立即行子宫切除术。第五十三页，共六十七页。病例(bngl)二处理：继续输注悬浮红细胞及新鲜冰冻血浆，行筋膜(jn m)外子宫全切术，手术顺利，创面无渗血，术中共出血400ml,输注悬浮红细胞8u+新鲜冰冻血浆800ml，晶体液2000ml,胶体液1500ml,术后自体回输血共459ml,尿量600ml,术毕给予纤维蛋白原3g+凝血酶原复合物400IU静点。第五十四页，共六十七页。第五十五页，共六十七页。第五十六页，共六十七页。病例(bngl)三患者，张文辉，女，36岁，主因“停经21周，腹胀1天，腹痛12小时”于2016-03-09 02：27收入我科。患者于我院建档，规律产检，现妊21+周，1天前晨起感上腹胀，无其他不适，1小时前感中上腹痛，呈针刺样痛，6小时前腹痛蔓延至全腹，无肩背部放射性痛，4小时前患者感腹痛局限于下腹部，呈持续性绞痛，伴恶心，无呕吐，自觉胎动减少，无阴道流血排液，无肛门(gngmn)坠胀，遂就诊于我院急诊第五十七页，共六十七页。病例(bngl)三查体：T36.2，P72次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，发育正常，营养良好，身高160cm，体重(tzhng)90公斤。腹部膨隆，软，未及明显包块，无明显压痛反跳痛。宫底位于脐上三指，高度26cm，腹围117cm,胎心150次/分，骨盆未查，宫缩未及，子宫张力不高，无压痛，宫口未开。第五十八页，共六十七页。病例(bngl)三辅助检查：血常规（2015-03-09，我院）：WBC12.73*109/L,HGB136g/L,PLT157*109/L.B型Rh阳性。B超（2016-03-09，我院）：上腹正中15.1*9.7cm囊性包块，下方与子宫似相通，连接处可见胎儿二单侧肩部(jin b)，提示双活胎，胎儿心率慢。上腹正中囊性包块，请结合临床进一步检查除外破裂。第五十九页，共六十七页。病例(bngl)三既往：2014年8月于协和医院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除(tch)术，共剔除(tch)肌瘤7枚，最大直径约3cm,术后无不适。第六十页，共六十七页。病例(bngl)三既往(j wn)：2014年8月于协和医院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，共剔除肌瘤7枚，最大直径约3cm,术后无不适。第六十一页，共六十七页。第六十二页，共六十七页。第六十三页，共六十七页。第六十四页，共六十七页。第六十五页，共六十七页。第六十六页，共六十七页。内容(nirng)总结瘢痕妊娠。术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术时大量出血。膀胱镜检查可用来除外有无膀胱的穿透性损伤。方案二：多剂量需四氢叶酸解救，MTX剂量1mg/kg*4次。1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚。无论是药物治疗后或UAE后，是否(sh fu)行刮宫手术。欢迎讨论第六十七页，共六十七页。