贵州省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表.doc

贵州省涉及饮用水卫生安全产品
卫生行政许可申请表

产品名称
申请单位

贵州省卫生厅制

填 表 说 明
一、本表用于申请贵州省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件；
二、填写此表前，请认真阅读有关法规、规章及申报受理的规定；
三、省卫生厅审批的涉及饮用水卫生安全产品包括：
（一）用卫生部涉水产品分类目录中列明的材质制造的国产输配水设备（陶瓷、水泥输配水设备和水泵、阀门、水表、水处理剂加入器等机械部件除外）；
（二）用卫生部涉水产品分类目录中列明的材质制造的国产水处理材料（石英砂除外）；
（三）用卫生部涉水产品分类目录中列明的材质制造的国产水化学处理剂（氯、液氯、氯气除外）。
四、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；
五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；
六、申请材料一式两份,申请单位填写完毕，送交贵州省卫生厅卫生监督局办证大厅。

产品名称
及型号

产品类别

生产企业

企业注册地址

产品生产地址

电 话

邮 编

传 真

经办人

申请需附资料: （已提供资料请在□内打“√”）
□1、许可申请表；
□2、省级卫生监督部门出具的生产能力现场审核意见；
□3、产品检验报告（附检验申请表、检验受理通知书、产品说明书、产品样品采样记录）；
□4、产品材料及配方；
□5、饮水机及供水设备类的产品应提供与饮用水接触的主要材料的卫生许可批件复印件或由省级以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告原件；
□6、生产工艺流程及简述；
□7、生产设备清单；
□8、产品标签（铭牌）、说明书（样稿）；
□9、产品样品和彩色照片；
□10、企业标准（标准中应有符合要求的卫生指标）；
□11、工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）；
□12、委托生产的，应提供委托合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可；
□13、省级卫生行政部门规定的其他资料。

其它需要说明的问题：

保 证 书
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法、有效。符合国家有关规定、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法人代表（负责人）签名： 申请单位 （公 章）

年 月 日 年 月 日